小肠疾病及检查手段

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1、小肠疾病及其检查手段小肠疾病及其检查手段上海第二医科大学附属上海第二医科大学附属瑞金医院瑞金医院 消化科消化科 钟钟 捷捷 吴云林吴云林1小肠疾病诊治现状小肠疾病诊治现状小肠疾病的整体诊治水平正在提高小肠疾病的整体诊治水平正在提高 临床医师的认知水平的提高临床医师的认知水平的提高 小肠疾病的发生率在上升小肠疾病的发生率在上升 小肠疾病的检查手段在发展小肠疾病的检查手段在发展 各科间的协作在加强各科间的协作在加强2小肠疾病诊治现状（续）小肠疾病诊治现状（续）小肠疾病的整体诊治水平尚待进一步小肠疾病的整体诊治水平尚待进一步提高提高 检查时机的掌握检查时机的掌握 检查手段的完整性检查手段的完整性 各

2、种检查手段结果的比较与选择各种检查手段结果的比较与选择 新技术的引入、应用与普及新技术的引入、应用与普及3小肠疾病的整体发病率小肠疾病的整体发病率 占占整个消化疾病疾病的小部分整个消化疾病疾病的小部分1/100-300 小肠出血占总小肠出血占总GI出血的出血的35% 小肠肿瘤占整个小肠肿瘤占整个 GI肿瘤的肿瘤的12%4小肠疾病的症状学分析小肠疾病的症状学分析224例小肠疾病症状分析例小肠疾病症状分析（19711996，广州），广州）- 腹痛腹痛58%- 腹部肿块腹部肿块18%- 发热发热17%- 出血出血12%（？）（？）- 其他：其他： 腹泻、贫血、消瘦、梗阻、穿孔等腹泻、贫血、消瘦、梗阻

3、、穿孔等- 詹俊等中华内科杂志詹俊等中华内科杂志2000，39（9）：）：2435小肠疾病的病因学小肠疾病的病因学 血管性病变血管性病变小肠肿瘤小肠肿瘤 憩室病变憩室病变 炎症炎症/免疫性疾病免疫性疾病- Crohns病病- 血管炎（血管炎（Behcet病）病） 其他其他-NSAIDs肠病肠病- 肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞6小肠疾病的病因学（续）小肠疾病的病因学（续）血管性病变血管性病变- 血管发育不良血管发育不良- Dieulafoy病病- 多发性多发性A-V扩张扩张- 门脉高压性肠病门脉高压性肠病- 血管瘤血管瘤- 主动脉小肠瘘主动脉小肠瘘小肠肿瘤小肠肿瘤- 十二指肠乳头周围十二指肠乳头

4、周围- 平滑肌（肉）瘤平滑肌（肉）瘤- 腺瘤（腺癌）腺瘤（腺癌）- 淋巴瘤、类癌、神经纤维瘤、脂肪瘤等淋巴瘤、类癌、神经纤维瘤、脂肪瘤等7小肠出血的病因学小肠出血的病因学病名病名国内国内国外国外血管病变血管病变8-14%50-70%小肠肿瘤小肠肿瘤11-60%15-20%良恶性良恶性良良恶恶恶恶良良部位部位空空回回回回空空炎症病变炎症病变5-7%10-15%憩室病憩室病2-3%5-11%其他其他10-20%10-18% -张德中胃肠病学张德中胃肠病学2002，7（2）：）：968小肠疾病的检查手段小肠疾病的检查手段 一般检查手段一般检查手段生化、肿瘤、免疫，生化、肿瘤、免疫，CT, MR, G

5、I等等 特殊检查手段特殊检查手段-小肠钡灌小肠钡灌- 99mTc扫描扫描- 电子小肠镜电子小肠镜- DSA血管造影血管造影- 胶囊内镜胶囊内镜- 双气囊小肠镜双气囊小肠镜-Fleischer DE, Gastrointest Endo, 2003,56:4529小肠钡灌小肠钡灌(Enteroclysis)C 适应疾病（定位，定性？）适应疾病（定位，定性？）- 小肠炎症性疾病：小肠炎症性疾病：Crohns病病- 小肠肿瘤：平滑肌、腺上皮小肠肿瘤：平滑肌、腺上皮- 憩室性疾病憩室性疾病C 非适应症：非适应症：血管性病变、小占位性血管性病变、小占位性C 整体阳性率：整体阳性率：1035%- 沈谋绩沈

6、谋绩2002，7（2）：）：9810回肠肿瘤小肠钡灌检查：回肠肿瘤小肠钡灌检查：（-）1199mTc（胶硫（胶硫/RBC)同位素扫描同位素扫描对消化道出血性疾病仅有定位价值对消化道出血性疾病仅有定位价值y 出血速率出血速率0.10.4ml/miny 整体阳性率整体阳性率45%（2678%）y 定位正确率定位正确率78%（4191%）y 延迟扫描使（延迟扫描使（+）定位正确率定位正确率不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗仅提供仅提供出血大致部位出血大致部位的线索的线索-朱端森朱端森2002,7(2):9912DSA动脉造影动脉造影(Angiography)特点特点

7、f 不受肠道不受肠道内容物核积血影响内容物核积血影响f 可较精确定位可较精确定位f 对血管性病变和肿瘤有定位、定性对血管性病变和肿瘤有定位、定性 价值价值 炎症、憩室病变炎症、憩室病变f 有治疗价值有治疗价值-Zuckerman et al.Gastroenterology, 2000,118:20113DSA动脉造影动脉造影(Angiography) 出血诊断整体阳性率出血诊断整体阳性率56%（4387%） 造影剂外溢率造影剂外溢率47%(2573%)， 0.5ml/min 药物动脉造影，药物动脉造影，(+) , 并发症并发症 术术前前忌用忌用全身性止血药物和缩血管药物全身性止血药物和缩血管

8、药物- Lewis BS Gastroenterol Clin Nor Am,2000,29:6714Small Intestine Imaging in3 Easy Steps1. Ingesting the M2A Capsule2. Undergoing the procedure3. Viewing the resultsClick on images to view movie15The Given Diagnostic SystemAmbulatory DataRecorder on a beltRAPID application for image processing and

9、viewingM2A CapsuleClick on image to view movie16M2A Capsule Components1.Optical dome2.Lens holder3.Lens4.Illuminating LEDs 5.CMOS image6.Battery7.ASIC (Application Specific Integrated Circuit) transmitterAntennaDimensions: Height: 11mm Width: 27mmWeight: 3.7gr17胶囊内镜胶囊内镜(VCE)研发简史研发简史-1-1f1981年，以色列机械工

10、程师年，以色列机械工程师Gavriel Iddan萌发了设想萌发了设想f1985年，年，Iddan发明了用于血管内摄影的微型照相机发明了用于血管内摄影的微型照相机f1993年，年，Iddan将整个将整个VCE系统确定为三个组成部分：系统确定为三个组成部分：胶囊胶囊/信号传输器、信号接受器信号传输器、信号接受器/记录器和图像处理站，记录器和图像处理站，并进行实物开发并进行实物开发 f 同期，同期，Paul Swain（英国）率先开发成功，并制造出英国）率先开发成功，并制造出了体积接近二个火柴合大小的了体积接近二个火柴合大小的“无绳无绳”内镜内镜 18胶囊内镜胶囊内镜(VCE)研发简史研发简史-2

11、-2a1996年初，年初，Swain首次成功地接受到了首次成功地接受到了“无绳无绳”内镜从猪内镜从猪胃内发送出的同步图像信号胃内发送出的同步图像信号 a 1997年，微芯片研制成功、能量问题解决年，微芯片研制成功、能量问题解决(1mA)a 1998年成立的以色列年成立的以色列GIVEN(GastroIntestinal Video ENdoscopy)影像公司影像公司 a 1999年年1月成功推出了符合设计者最初构想、并满足临月成功推出了符合设计者最初构想、并满足临床应用要求的床应用要求的CE（M2A） 19胶囊内镜胶囊内镜(VCE)研发简史研发简史-3-3y 2000年，美国亚特兰大年，美国

12、亚特兰大DDW，Swain向向与会者展示了应用与会者展示了应用CE检查动物和人体胃检查动物和人体胃肠道的录像肠道的录像 y 2001年，年，CE的初步临床试验完成，的初步临床试验完成，8月月获得美国获得美国FDA批准用于小肠疾病的诊断批准用于小肠疾病的诊断 20 VCEVCE检查的适应症检查的适应症J不明原因小肠病变（出血、疼痛、不全梗阻、不明原因小肠病变（出血、疼痛、不全梗阻、消化吸收不良等）患者消化吸收不良等）患者J某些疑患消化道疾病，但因其他原因无法完成、某些疑患消化道疾病，但因其他原因无法完成、 耐受、配合常规内镜和其他检查患者耐受、配合常规内镜和其他检查患者 J 体检、常规检查体检、

13、常规检查？21VCEVCE检查的禁忌症检查的禁忌症L有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）无蠕动者）L不全梗阻及完全梗阻者不全梗阻及完全梗阻者L起搏器或除颤器安装者、检查不合作者起搏器或除颤器安装者、检查不合作者 22VCEVCE检查原理和特点检查原理和特点-1-1$ 动态摄影、连续传输动态摄影、连续传输$单个单个CE重量为重量为3.7g左右左右 $依靠消化道蠕动波向前移行依靠消化道蠕动波向前移行 $每秒钟拍摄和传输每秒钟拍摄和传输2幅图像幅图像 23VCEVCE检查原理和特点检查原理和特点-2-2$前视角与普通电子内镜相近，达前视角与普通电

14、子内镜相近，达120140 $ CE在近在近8小时中可传输图像约小时中可传输图像约5万幅万幅 $下载平均时间为下载平均时间为2h以上以上, 平均解读时间为平均解读时间为60-90min $ CE通常在吞服后通常在吞服后24-48小时之间被排出体外小时之间被排出体外24Normal Small Bowel Anatomy小肠绒毛小肠绒毛Click on image to view movieClick on image to view movie25Inflammatory Bowel DiseaseJejunal Crohns Disease26Small Bowel TumorSmall b

15、owel carcinoid tumor Click on image to view movieClick on image to view movie27Angiodysplasia 28VCEVCE的临床应用的临床应用-1-1CE VS. 推进式小肠镜推进式小肠镜手术置入于狗小肠内小型标记物的检出率手术置入于狗小肠内小型标记物的检出率? CE对标记物的整体检出率对标记物的整体检出率推进式小肠镜推进式小肠镜 (64% vs 37%)?小肠镜的特异性优于小肠镜的特异性优于CE (97% vs 92%)?小肠镜所到达的检查范围，小肠镜对病灶检出率的敏感小肠镜所到达的检查范围，小肠镜对病灶检出率

16、的敏感性高于性高于CE (94% vs 53%)-Appleyard M et al. Gastroenterology 2000;119:1431 29VCEVCE的临床应用的临床应用-2-2CE VS. 推进式小肠镜推进式小肠镜意大利多中心的临床研究意大利多中心的临床研究 （65例）例）z常规检查手段，常规检查手段，32例病人中例病人中5例（例（+），），15%z小肠镜确诊的为小肠镜确诊的为9/32例例(28%) ：AVM 7例例,腺癌腺癌1例例,淋巴淋巴瘤瘤1例例z CE检出病灶检出病灶21/33例例(66%) ：AVM17例，恶性狭窄和例，恶性狭窄和炎症性病变各炎症性病变各2例例 作者

17、结论作者结论：小肠镜和小肠镜和CE均是非常安全的检查手段，但均是非常安全的检查手段，但CE在疾病的诊断率上优于小肠镜在疾病的诊断率上优于小肠镜 -Ell C et al. Endoscopy 2002;34:685 30VCEVCE的临床应用的临床应用-3-3CE VS. 推进式小肠镜推进式小肠镜Pennazio研究：研究：25例明确反复不明原因消化道出血例明确反复不明原因消化道出血史患者先后接受小肠镜和史患者先后接受小肠镜和CE检查检查 CE在在25例中的诊断正确率为例中的诊断正确率为48%（12例）例）在小肠镜检查阴性的在小肠镜检查阴性的12例患者中，经例患者中，经CE检检 查发现病灶的有

18、查发现病灶的有7例例(58%) CE漏诊而小肠镜发现的空肠上段肿瘤漏诊而小肠镜发现的空肠上段肿瘤1例例 -Pennazio M et al. Digest Liver Dis 2001;33:2 31VCEVCE的临床应用的临床应用-4-4CE VS. 小肠钡剂造影小肠钡剂造影Costamagna等研究：等研究：20例怀疑小肠出血的患者例怀疑小肠出血的患者小肠钡剂造影的阳性诊断率为小肠钡剂造影的阳性诊断率为20%（4例）例）而而CE的阳性诊断率为的阳性诊断率为45%，可疑阳性率和阴性率分别为，可疑阳性率和阴性率分别为49%和和15%作者认为：作者认为：CE的病灶检出率的病灶检出率小肠钡剂造影，

19、新的小肠钡剂造影，新的技术、存有不少缺陷，非特性性检出病灶的解释技术、存有不少缺陷，非特性性检出病灶的解释上，还需要更深入的研究上，还需要更深入的研究 -Costamagna G et al. Gastroenterology 2002;123:999 32关于关于VCEVCE的评价的评价-1-1 CE自问世以来，世界上以其检查病人数已达自问世以来，世界上以其检查病人数已达4000 人次以上（人次以上（2003年年3月）月） 以原著形式发表的论文达以原著形式发表的论文达30多篇多篇 但真正设计合理、并有与小肠镜、血管造影、小肠钡但真正设计合理、并有与小肠镜、血管造影、小肠钡剂等经典检查手段有完

20、整对比资料的研究却不足剂等经典检查手段有完整对比资料的研究却不足1/333关于关于VCEVCE的评价的评价-2-2& CE对小肠病变的整体检出率在对小肠病变的整体检出率在4582%& 经病理和手术确诊的正确率为经病理和手术确诊的正确率为35%55%& 发现病灶、无法明确的可疑诊断率为发现病灶、无法明确的可疑诊断率为20%40%& 未发现任何病灶的阴性率为未发现任何病灶的阴性率为28%45%34关于关于VCEVCE的评价的评价-3-3Fleischer 的观点的观点 小肠镜与小肠镜与CE作比较在逻辑上有不合理之处作比较在逻辑上有不合理之处 研究者忽略了不同检查手段对不同性质病变的检出阳研究者忽略

21、了不同检查手段对不同性质病变的检出阳性率问题性率问题 CE检查结果与检查结果与Sonde小肠镜和术中小肠镜对整个小肠小肠镜和术中小肠镜对整个小肠检查的结果之间相比较，才能从内镜层面上确立检查的结果之间相比较，才能从内镜层面上确立CE对对小肠黏膜病变的真正检出能力小肠黏膜病变的真正检出能力 -Fleischer D, et al. Gastroentest Endosc 2002;56:452-457 35关于关于VCEVCE的评价的评价-4-4美国美国FDA在批准在批准CE临床应用同意书中表明临床应用同意书中表明的一个基本态度的一个基本态度：“CE应作为通过观察小肠黏膜改变而诊断小肠疾病的辅助

22、性检查工具” 36关于关于VCEVCE的评价的评价-4-4CE有不足、但有不足、但CE在发展在发展 (Norika?)F 清晰度、分辨率清晰度、分辨率F 能量持久性能量持久性F 移动可控性移动可控性F 活检可行性活检可行性F 图像采集多点性、密集性；发送连贯性图像采集多点性、密集性；发送连贯性F 大小多样性大小多样性37双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜(Double-balloon Enteroscopy) 20世纪世纪90年代末，由日本富士写真光机株式会年代末，由日本富士写真光机株式会社研发成功，社研发成功，2001开始临床试用开始临床试用 日本自治医大医院消化部日本自治医大医院消化部Yam

23、amoto医师最早医师最早使用，目前检查病例数近百人次使用，目前检查病例数近百人次 国内瑞金最先使用国内瑞金最先使用383940414243444546474849双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜v 工作原理：套拉式推进工作原理：套拉式推进v 内镜长度：内镜长度：2mv 外径：外径：9mmv 检查范围：口腔检查范围：口腔-末端回肠末端回肠v 优点：直视、清晰、可控、活检优点：直视、清晰、可控、活检v 检查时间：检查时间：30-60分钟分钟v 病人耐受性：尚好病人耐受性：尚好50双气囊电子小肠镜双气囊电子小肠镜v 耐受性、时间性、消毒耐受性、时间性、消毒 2条内镜条内镜v 上镜：口腔上镜：口腔

24、回肠中段（回肠中段（1-4组小肠）组小肠） v 下镜：肛门下镜：肛门 回肠上段（回肠上段（6-4组小肠）组小肠） 小肠：内镜检查无盲区小肠：内镜检查无盲区51瑞金的初步结果瑞金的初步结果q 2003，4 7月，月， 30例，怀疑小肠疾病的例，怀疑小肠疾病的患者接受检查；患者接受检查；5岁岁-73岁岁q 检查对象：检查对象：- 不明原因消化道出血不明原因消化道出血20例例- 腹痛待查腹痛待查5例例- 腹泻原因待查腹泻原因待查3例例- 不完全小肠梗阻不完全小肠梗阻2例例52瑞金的初步结果（续）瑞金的初步结果（续）q 上述对象曾接受多项检查史上述对象曾接受多项检查史胃肠镜胃肠镜多次多次小肠钡灌小肠钡

25、灌21人次人次99mTc核素扫描核素扫描17人次人次普通推进式小肠镜普通推进式小肠镜3人次人次胶囊内镜胶囊内镜6人次人次53瑞金的初步结果（续）瑞金的初步结果（续） 检查范围与时间检查范围与时间部位人数时间(min)空回肠交界空回肠交界940.5 12.3回肠中下段回肠中下段1764.3 18.6末端回肠末端回肠4 78.8 11.5 病人耐受性分析（病人耐受性分析（1-5级）级） 3.8 0.5 属于耐受性尚好属于耐受性尚好54检查结果分析检查结果分析 25(/30)例病人检出病变，阳性率为例病人检出病变，阳性率为83.3% 不同症状的病变确诊率不同症状的病变确诊率消化道出血消化道出血16/

26、2080%腹痛原因待查腹痛原因待查 3/560%腹泻原因待查腹泻原因待查 1/333%不全小肠梗阻不全小肠梗阻 2/2100%55消化道出血病因诊断（消化道出血病因诊断（20例）例）! 血管病变血管病变4例例! 小肠肿瘤小肠肿瘤4例例! 克罗恩病克罗恩病2例例! 其他：其他：多发性溃疡多发性溃疡 1例例过敏性紫癜过敏性紫癜 1例例肠白塞氏病肠白塞氏病1例例肠结核肠结核 1例例空肠吻合口糜烂空肠吻合口糜烂1例例 多发性腺瘤多发性腺瘤1例例空肠息肉空肠息肉1例例未发现病变未发现病变3例例56腹痛待查病因诊断（腹痛待查病因诊断（5例）例）F 肠道寄生虫病肠道寄生虫病1例例F 屈氏韧带处肠段扭曲伴肠腔

27、狭窄屈氏韧带处肠段扭曲伴肠腔狭窄 1例例F 十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症1例例F 空肠黏膜息肉样隆起空肠黏膜息肉样隆起1例例空肠淋巴管扩张症（手术后病理）空肠淋巴管扩张症（手术后病理）F 未检出病变未检出病变1例例57腹泻待查病因诊断（腹泻待查病因诊断（3例）例） 小肠黏膜非特异性炎症小肠黏膜非特异性炎症1例例原发性低丙种球蛋白血症原发性低丙种球蛋白血症 空肠腺瘤空肠腺瘤1例例 未检出病变未检出病变1例例58不全小肠梗阻病因诊断不全小肠梗阻病因诊断（2例）例） 结核性腹膜炎结核性腹膜炎1例例（小肠多节段腔外压迫，腹腔镜检查（小肠多节段腔外压迫，腹腔镜检查确诊）确诊）出血坏死性小肠炎出血坏死性小

28、肠炎1例例血管造影发现肠系膜血管栓塞血管造影发现肠系膜血管栓塞59初步应用体会初步应用体会 与其他检查手段相比，双气囊小肠镜的优越性：与其他检查手段相比，双气囊小肠镜的优越性：深度、直视、活检深度、直视、活检 对黏膜病变最有价值，黏膜下、腔外仍有意义对黏膜病变最有价值，黏膜下、腔外仍有意义 小肠疾病性质、检查指征、时机对结果有影响小肠疾病性质、检查指征、时机对结果有影响 未见操作相关的严重并发症未见操作相关的严重并发症改进之处改进之处60术中肠镜术中肠镜(Intra-Operative Endoscopy)q 手术定位手术定位q 协助初步定性协助初步定性q 确定手术范围确定手术范围q 多因性病

29、变的确诊多因性病变的确诊61小肠疾病检查手段的选择小肠疾病检查手段的选择 在考虑小肠疾病以前，应排除食管、在考虑小肠疾病以前，应排除食管、 胃、十胃、十二指肠和大肠疾病二指肠和大肠疾病 不要不要“相信相信”外院的外院的“某些某些”检查结果检查结果 在病变的活动期内，把胃镜、大肠镜完成，排在病变的活动期内，把胃镜、大肠镜完成，排除胃、大肠等疾病除胃、大肠等疾病62小肠疾病检查手段的选择小肠疾病检查手段的选择疾病疾病99Tc钡灌钡灌血管造影血管造影胶囊内镜胶囊内镜小肠镜小肠镜血管病变血管病变炎症病变炎症病变肿瘤性病变肿瘤性病变黏膜病变黏膜病变狭窄性病变狭窄性病变 63小肠疾病检查手段的总体评价小肠

30、疾病检查手段的总体评价 没有一种没有一种检查手段可完全替代其他手段检查手段可完全替代其他手段 综合应用综合应用会使小肠疾病的检出率会更高会使小肠疾病的检出率会更高 小肠疾病的诊断小肠疾病的诊断手段和模式手段和模式将发生巨大变化将发生巨大变化 互相取长补短、诊断结论互相取长补短、诊断结论彼此印证彼此印证64正常空肠正常空肠- -回肠黏膜回肠黏膜65空回肠交界处息肉空回肠交界处息肉66回肠蛔虫症回肠蛔虫症67回肠管状腺瘤（病理证实）回肠管状腺瘤（病理证实）68空空- -回肠多发性血管回肠多发性血管扩张症伴出血扩张症伴出血69回肠黏膜多发性出血点回肠黏膜多发性出血点（过敏性紫癜，（过敏性紫癜，7 7

31、岁）岁）70回肠肿瘤回肠肿瘤（距回盲瓣（距回盲瓣70cm70cm）7172737475回肠平滑肌瘤（手术证实）回肠平滑肌瘤（手术证实）76原发性低丙球血症原发性低丙球血症- -合并小肠合并小肠吸收不良综合征吸收不良综合征77空肠嗜铬细胞瘤空肠嗜铬细胞瘤（病理证实）（病理证实）78空空- -回肠交界血管畸形伴出血回肠交界血管畸形伴出血（手术证实）（手术证实）79回肠脂肪瘤回肠脂肪瘤80出血坏死性小肠炎出血坏死性小肠炎81出血坏死性小肠炎出血坏死性小肠炎82小肠克罗恩病小肠克罗恩病83兰色紫大泡综合征兰色紫大泡综合征（6y,回肠脚趾）回肠脚趾）84空肠肿瘤伴出血（胃空肠肿瘤伴出血（胃Ca术后术后10年，年，GI出血出血8年）年）85外伤后胰腺部分切除后出血外伤后胰腺部分切除后出血空肠端-侧吻合口 输出襻远端86外伤后胰腺部分切除后出血（续）外伤后胰腺部分切除后出血（续） 输入襻暗红色血 胰肠吻合口87外伤后胰腺部分切除后出血（续）外伤后胰腺部分切除后出血（续） 胰肠吻合口溃疡糜烂 持续性渗血 88谢谢 谢谢89