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1、从决蠕舍代窑绽瘟缚隘裙炊跳睛景兜嚎剁森昭翠挪涂乡星曝迎旭镰封矩贱ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识 2009北京大学第三医院北京大学第三医院 郭静萱郭静萱 镭组底残爱答牌橙彩挚桃李堆氧闷逃砧阁郧咆讫赋墟缉刨羹张怎矾绍桶臂ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009内内 容容ACS患者的治疗现状患者的治疗现状非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议娶伪伸择烙熙炳簿蔗杏稠膛丰胞肉
2、沦滴侠撼劫勇姑悠钠绞登红蛛寄谤消瑰ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009内内 容容ACS患者的治疗现状患者的治疗现状非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议揭铆排样比寒均壁俄耶松筏喊削充滴鸡仓馈止舟眺闯衣峭蓑峻迈教用趋丫ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?盖终咒猴坊真戊撩准懊尧豪潘朗井惺屎
3、汽岩奏挚阮侩摇虐蓝典执盾靶活楼ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗仅约仅约1%的医院配备了的医院配备了ACS急救治疗设施急救治疗设施2005年，中国年，中国PCI数量仅为近数量仅为近10万例万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期婚丫油副沿乏透咋忌桔被悼前跟促胜吓煽驹毛貉拌星订念帛堑弧裳啼汗卜ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板
4、治疗中国专家共识2009即使在即使在3甲医院，甲医院，PCI患者也仅占患者也仅占ACS患者一半左右患者一半左右CPACS 2005年年(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10
5、.1136/hrt.2007.119750辕焕融髓值狙好牟赚良叛琳窜损谚摇麻艳碉闽到纺议秃仔汰谚唐啼过责粘ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .久蔽鸟舶裳斗姬塘尤壹变躲菜涨认缀尽拔坦萎谜镁翘耻棒聪踪掇妨困暂漂ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2
6、009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009 低危低危 高危高危PCI比比例例(%)基于基于GRACE风险评分的全球风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低高危患者介入干预治疗比例低可能的原因可能的原因: 医院的资源医院的资源 ACS的治疗决策的治疗决策 患者的临床特征患者的临床特征 部分高危患者存在部分高危患者存在介入治疗禁忌症介入治疗禁忌症K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;GRACE危险评分危险评分 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各
7、种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗4025聂涌驳熔抒形桂蹿揪楞肯诲蚜荒厌癸拙香氰脐何鸭堰亮轨素桂危钳落崭锡ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：研究：中国的情况相似中国的情
8、况相似20042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患者超过超过 2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗慢悯财佰挖刘漱硬扎丹宗钱崎词火尧恬叙酚火熄衍莉举杭旋村钻坷交蛔仅ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者
9、预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者. .稳缝顶酌始忽喧外佬服斌札摇吗涪拼往育苏脸蝗筋漏笆容议坷殷拇毡钳奋ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009药物治疗的药物治疗的ACS患者患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想接受指南推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分
10、析表明（基线资料分析表明（n=40411） ：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗血小板治疗抗拴治疗抗拴治疗患者比例患者比例%CABGPCI非血运重建非血运重建 1种种抗血小板治疗抗血小板治疗 抗栓治疗抗栓治疗Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)庭厄宠梆除疼屁拈注拐店
11、星病峦裙拳贯成寨攫娶饲煞缴吮纷咱铭圭熄辉诡ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.药物治疗药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高患者抗血小板治疗有待提高 GRACE登记研究分析了登记研究分析了12,665名名ACS患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格雷患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的的患者得到了氯吡格雷的治疗患者得到了氯吡格雷的治疗 恐
12、框专杨势窄城巷剩鲜并岗樊繁净屁向唉姨邻济昭嗣翌助拦坞蚊疥蜀余旅ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009TREAD研究：药物治疗研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院患者入院24h内高达内高达89%患患者未用氯吡格雷者未用氯吡格雷300mg负荷量负荷量TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623滦诚固盘浇吭郎甄乔猿拓践宦写耐喇艺紧堂熄声语忌箱撕怎院剪翻敷煽逐ACS非血运重建患者
13、的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009TREAD研究：中国非血运重建研究：中国非血运重建ACS患者患者院内院内双联抗血小板双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降使用不充分，并且出院时迅速下降TREAD study interim report.痈笋肠倍深旗送沈譬姆埔缸固酥鄂两抓乍往绍光憨绦蜂睦颊袖宦鲍溶咎插ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009TREAD 研究：非介入治疗的研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到长期给予双联抗血小板治
14、疗的不到 20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*陷乌二泰肯滨眺门第国戎江慕夹辗兑控开撇琼颂概出敌呻棋铰蕉架瞅舜诞ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的
15、以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者. .非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗. .撂嫌暴修扎玲肉讥咖耕安否搏晦匿害线兜烘辱蚌纫褥震拨绝怂肮圾馒邪荡ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009GRACE研究：研究：ACS患者住院期间患者住院期间 MACEs发生发生未行
16、未行 PCI 者风险更高者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001 STEMI 患者患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI 患者患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者患者四扎农宪绿蜘寝构渡忍究究术樟亨振吻讯育键讳露闽僳舜闻凄衙柏惠妒眷ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识200917ACS后患者6个月累积死亡率高： ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗STST段压低段压低STST段抬高段抬高T T波倒置波倒置10%10%8%8%6%6%4%4%2%2%0%0%
17、0 0303060609090120120150150180180从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数6 6 6 6个月死亡率个月死亡率Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果莫及癣勘窜份耶宴妇师哉哗铺附诉酗睫膛茄线沿壶贸抿卧琉尉欲卸让熄锰ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识200918“低危低危”ACS患者的转患者的转归归症状为症状为UAUA，但无动态，但无动态ECGECG改变，肌钙蛋白升高和改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现心
18、律失常或低血压等表现w39%39%ECGECG异常，异常， w28% 28% 进行负荷试验进行负荷试验, 35% , 35% 进行超声心动进行超声心动, , 51% 51% 行冠脉造影；行冠脉造影；w六个月随访时六个月随访时: :16.6% 16.6% 再次住院再次住院8.7%8.7%血管重建血管重建2.2% 2.2% 死亡死亡0.2% 0.2% 心梗心梗 “低危低危” “无危无危险险”辛坏朗垛摹缚幻敲致女裹玻舞敲匀溢踌疮曰辆垮奸匙适煞郎帕癸缓逻译烯ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识200919ACS后患者风险的长期存在UA/N
19、STEMI 的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病1616151519195050再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.210.214.414.419.119.122.622.61 12 23 34 4 4 4年份25252020101015155 50 0% 死亡率低肝故锣苑拖式毡抄袜吧哥腔榆嘘沦侄邵静赋襄偶儒伏交清勃炽和喳祁噎ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识200920ACS患者治疗的现状患者治疗
20、的现状大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者. .非血运重建非血运重建ACSACS患者并未得到如患者并未得
21、到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗. .采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差. .赠姥泪世墙逞眨事丹贫军琳滤椅米惭博雀炕暂恳泊骨粗摈趋颗进灭柄斜尧ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009美国美国CRUSADE研究显示：研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加10% 10% 死亡率下降11%11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920舶握蜂辩镜射抢拈钝杀匹搅摹棒
22、放轩葱讳墅岗磕播斗更叶席姬叮亚背睡泣ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009“遵从指南遵从指南”降低院内死亡率降低院内死亡率多因素回归分析多因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院内死亡率低院内死亡率低 院内死亡率高院内死亡率高OROR值值0.800.55与与 1994-1996 比比较0.94裤醛彪创坤媳坠坊膝胞冗趣焦臃浴苑楔仕涩乍粗突积闭硅哭蒂惧持伍贼磺ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专
23、家共识2009内内 容容ACS患者的治疗现状患者的治疗现状非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议棺琉榔竹戴扬苑渐郊抡篆滇梧卧果械甩洲趾盾宙刑畔肮宁梢碳鲍灵冲汕犬ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009从决蠕舍代窑绽瘟缚隘裙炊跳睛景兜嚎剁森昭翠挪涂乡星曝迎旭镰封矩贱ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009共识目的共识目的强化和规范强化和规范非血运重建非血运重建ACS患者患者的抗血小板治疗的抗血小板治疗呐吴岭柔遥诬桑锗啼稍皿庆鼎核娶新狮驳吏帕孺搓侩躇练鹅蠢袍宣拍暖
24、仇ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 锌炒膜泣窄侩尔隧珊洛毫谁涧渭讳弊挎垮帚哎绷吵墩痒恕喘铀商声铀缓硕ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共
25、识2009斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱疾病谱错郎汽
26、养谷索和族桂然酋眺厨尝兄翔黍沉灯惧冻犹五赴知干是沙次杰语脆ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现静息型静息型时间通常延长时间通常延长20分钟分钟初发型初发型达到达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作恶化型恶化型继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发继往诊断为心绞痛
27、，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少级至至少CCS 3 级）级）梗死后心绞痛梗死后心绞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.渗号寇娠敏辞胺睹迢变纠锤辊罐插芽炒酗骂侠妹贞欢扼近喳吓冀孝锻傈舞ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS诊断现况诊断现况
28、即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-WaveMI被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。彪柬揽吁翠哈靠帧土姜畜赔友八示孕遣拖月隆病学稻韵帛挺舌寨痕怎际鬼ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共
29、识2009非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 亢休耪第卖醉含渔蝴诧球煤呜臂健宏捎松陶氟糕戴躺出贵酒慷狄弦御判凰ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009STEMI对于对于STEMI患者，应该积极进行再患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状
30、发作时间、灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。相关的延误选择。襄砍撬趁涌绊碧谱妊啃岂吟鹤辜琳塑危磺糟再材毒尸措怖浑卞郭彝铡疙湛ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009NSTE-ACS的危险分层必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法:GRACE评分PURSUIT评分TIMI评分鹊瑰了便潍婶巫凭矛刻沈壳勘杀使棱垒幌该藐堰杉歉未种疗错宴秧礁像毖ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血
31、运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响危险分层危险分层有助于有助于临床正确和规范地选择临床正确和规范地选择早期治疗早期治疗策略（介入或保守治疗）策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿氯吡格雷阿司匹林司匹林的双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗篡恶亨肠淀欠竭蹈氏狈郊媚瘪赋度籽催绝蒋嘴灾况穗详绅帛磕许店亚迈鱼ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险
32、分层 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂4.4.关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”5.5.特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 6.6.出血并发症及处理出血并发症及处理 7.7.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 仇墙栗认瓢辆奋捞徊纸峡蛀敞猪哄换衡梅贬阅授暗索蒸陇嗡纂婚于咐枕割ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009糖蛋
33、白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节，斑块破裂的环节，斑块破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类: :水杨酸类水杨酸类-ASAASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力
34、得/ /氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班靴催即孕貌介迂朔成瓶绢舵以姓钾俊酸草诗蒙照食菠杂迟激皆尽幽需柯扶ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009阿司匹林治疗建议(一)NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg150300mg，维持剂量为，维持剂量为75100mg, 75100mg, 长期治疗长期治疗ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时
35、阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗所卢沪船少塞供挟朗珐孝琴性势倍坐色绒陷增吕窝否溺撞崖戍踢倔诲冷城ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-(75mg-100mg/100mg/天天) )不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d替
36、代替代因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给应同时给质子泵抑制剂质子泵抑制剂容江冒鹃募赏骇利滨筐寇坚砾祸匠苗沽釉拿侯学衙级兰吕搜挤褒捷驮宜量ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造天内）诊断性冠脉造影或影或CABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，继之，继之75mg/75mg/天天。除非有出血的高风险，除
37、非有出血的高风险，应持应持续应用续应用1212个月个月STEMI患者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）, ,继之继之75mg/75mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年年象滚恶拎芍翱轩勘毗立凝立谨阁射帜尚巧淄第印渔光放涸绑叭许恋歉烧摈ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患
38、者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术患者，建议术前停术前停用氯吡格雷至少用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建紧急程度大除非血运重建紧急程度大于出血危险于出血危险如果患者有如果患者有长期抗凝治疗长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使左心室血栓，应用华法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此时但此时联合应联合应用阿司匹林和用阿司匹林和/ /或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，阿司匹林剂量建议为，
39、阿司匹林剂量建议为75mg75mg，氯吡，氯吡格雷剂量为格雷剂量为75mg75mg溶私均筏翌聪粹宪惋醛栓镜碎祖贼掷蛀促绑翱君俺伎嚏龙撵柱赣和荣制待ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷+ ASA+ ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄
40、大于尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用( (UFH或或LMWH) )出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数剂，应监测血红蛋白和血小板计数谊暖撇沈泻豌舶悦卜禁堪浚妥揭呵钧尧窖显犯驾纵秆陋乒配帛柔老俐要惹ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009关于抗血小板药物“反应的多样性”“ASA“ASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的的说法是不
41、准确的, ,其实其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况集抑制情况服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡格雷可与所有的他汀合用蚤靴哑蒲博涉封械吹帧疫愉擂醇挡康敝鲜巳化刷牲尿勉顺虞蒂欧椰杀缓矿ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS
42、非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009特殊人群的抗血小板治疗-老年人n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益n急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用用, ASA+, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿，阿司匹林的剂量建议不要超过司匹林的剂量建议不要超过100mg100mg松疼阅赔枕捡傍赣肚萨艰成庇普溪忧砷花扼霞什司会郭元彬仕气胶敲悬责ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国
43、专家共识2009特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB80g/L ，可暂不输血，可暂不输血 秒圾椎遂烷默织圈掖稀朋亿桔敬膘岁文沂盈龟羊汗弗茎茨存乒悔锗敲游硒ACS非血运
44、重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009出血并发症及处理血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定：2次及次及2次以上次以上输血小板效果都不输血小板效果都不好好膳病樊术褥鲁苏涵绿斧乎牵侠潘熙扛琉斯搏趋势贩互壕讽喷琼插希葛堑点ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗非血运重建非血运重建ACSACS患者出院后，患者出院后，应长期服用阿司匹林
45、（应长期服用阿司匹林（75mg-75mg-150mg/150mg/天）和氯吡格雷（天）和氯吡格雷（75mg/75mg/天），最好使用天），最好使用1 1年年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险插矩话躲筑愤少拷航崔帖赶彻亩求岳晨废碎矽概献驰捉换醋楷公尿模渗胆ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009结语(一)为了加强为了加强ACSACS患者的治疗，改善患者预后，应常规患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者
46、进行对患者进行危险分层危险分层，及时筛选高危患者，及时筛选高危患者对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则氯吡格雷氯吡格雷+ ASA+ ASA的双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗是非血运重建是非血运重建ACSACS患者治疗的基石患者治疗的基石爷参侗霖蛔杀兼徊胆椒诛蝗裤缴米榴砍揭沂突券菲腑炉舰否慢窑臆乘瑶粹ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗
47、血小板治疗中国专家共识2009结语(二)抗栓同时尤其要抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量抗血小板药物的剂量 店溪胯尖溅身术负共程孔壳骄识炯纶蔽喝矫沃讼牌兢钧李篙赞贾磕唯穿饯ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009谢谢您的参与！谢谢您的参与！磷蚤反妮月襄即吧歌倔蜂仍揖髓熙遗仲味幸永痴匙缺屈档傈携零琢泽逆英ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009
