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1、心肌病认识及处理- -方法、探索、重新认识、开始到最后的出路方法、探索、重新认识、开始到最后的出路四川省人民医院老年科 程标概述概述定义定义n n1980 WHO: 1980 WHO: 原因不明的原因不明的心肌疾病心肌疾病n n1995 WHO: 1995 WHO: “ “伴心功能不全的心肌疾病伴心功能不全的心肌疾病” ”n n一组由于心脏下部分腔室一组由于心脏下部分腔室( (即心室即心室) )的结构改变和心肌壁功的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变概述概述n n流行病学流行病学n n80-9080-90年代：南京地区肥厚型和扩张型心肌病
2、年发病率年代：南京地区肥厚型和扩张型心肌病年发病率分别为分别为1.31.3和和1.5/101.5/10万人万人n n近年北京地区大规模多中心流行病资料显示肥厚型心近年北京地区大规模多中心流行病资料显示肥厚型心肌病患病率为肌病患病率为180/10180/10万人万人概述概述n n心脏超声等影像技术进步，分子生物学、分子遗传学理论心脏超声等影像技术进步，分子生物学、分子遗传学理论和知识的应用，多中心、大规模临床和知识的应用，多中心、大规模临床“ “循证医学循证医学” ”证据的获证据的获得，近年对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后有许得，近年对心肌病的发病、命名、诊断、治疗及预后有许多新的见解多新
3、的见解n n临床治疗有多种选择，包括药物、介人、外科手术和心脏临床治疗有多种选择，包括药物、介人、外科手术和心脏移植等方法，心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的移植等方法，心肌病已成为可知原因、能够诊断和治疗的常见病常见病心肌病分类心肌病分类扩张型心肌病扩张型心肌病心腔扩大心腔扩大收缩功能障碍收缩功能障碍肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚肥厚舒张功能障碍舒张功能障碍限制型心肌病限制型心肌病舒张功能障碍舒张功能障碍致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病纤维脂肪组织替代纤维脂肪组织替代未分类心肌病未分类心肌病左室致密化不全左室致密化不全心肌病的病因心肌病的病因n n缺血性缺血性n n瓣膜性瓣膜性
4、n n高血压高血压n n炎症炎症n n代谢性疾病代谢性疾病n n遗传因素遗传因素n n毒性反应毒性反应n n围产期因素围产期因素缺血性心肌病: 肌壁变薄, 疤痕组织形成临床表现临床表现n n扩张型心肌病扩张型心肌病n n早期除心脏扩大外并无明显异常，发展至后期会表现为全早期除心脏扩大外并无明显异常，发展至后期会表现为全心衰，心衰，出现乏力、活动后气短、夜间阵发性呼吸困难或者浮肿、腹水及出现乏力、活动后气短、夜间阵发性呼吸困难或者浮肿、腹水及肝大等。还可表现为各种心律失常，合并脑、肾及肺等部位的栓肝大等。还可表现为各种心律失常，合并脑、肾及肺等部位的栓塞，甚至猝死塞，甚至猝死n n肥厚型心肌病肥
5、厚型心肌病n n起病较缓，早期为劳累后呼吸困难、乏力及起病较缓，早期为劳累后呼吸困难、乏力及心悸。心绞痛也较常心悸。心绞痛也较常见，服用硝酸甘油缓解不明显。昏厥是病情严重的信号。晚期可见，服用硝酸甘油缓解不明显。昏厥是病情严重的信号。晚期可表现出心衰且常合并房颤表现出心衰且常合并房颤临床表现临床表现n n限制性心肌病限制性心肌病n n心内膜心肌纤维化、心肌僵硬及心室舒张充盈受阻为特征心内膜心肌纤维化、心肌僵硬及心室舒张充盈受阻为特征n n发病缓慢，早期可出现发热、乏力、头晕或气急等，发展至晚期可出现发病缓慢，早期可出现发热、乏力、头晕或气急等，发展至晚期可出现全心衰。全心衰。房颤房颤也常见，还
6、可合并内脏栓塞也常见，还可合并内脏栓塞 n n致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病n n一种右室发育不良的心肌疾病一种右室发育不良的心肌疾病n n常以症状性心律失常特别是室性心动过速常以症状性心律失常特别是室性心动过速( (左束支传导阻滞型左束支传导阻滞型) )就诊，部分就诊，部分可发现室性期前收缩；部分患者并存多种类型心律失常。少数患者可无可发现室性期前收缩；部分患者并存多种类型心律失常。少数患者可无症状只因常规胸部症状只因常规胸部X X线检查发现右心室增大。部分儿童和青年患者首发症线检查发现右心室增大。部分儿童和青年患者首发症状为晕厥、猝死状为晕厥、猝死 诊断诊断- - - -扩张
7、型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病n n左室舒张期末內径（左室舒张期末內径（LVEDdLVEDd）5.0cm5.0cm（女），（男）（女），（男）5.5cm5.5cmn nLVEFLVEF4545和左室缩短速率（和左室缩短速率（FSFS）2525n n更为科学：更为科学：LVEDdLVEDd2.7cm2.7cmmm2 2 体表面积（体表面积（mm2 2）0.00610.0061身高身高（cmcm）0.01280.0128体重（体重（KgKg）0.15290.1529n n保守评价：保守评价：LVEDdLVEDd大于年龄和体表面积预测值的大于年龄和体表面积预测值的117117，即预测值
8、的，即预测值的2 2倍倍SDSD5 5n n排除引起心肌损害的其他疾排除引起心肌损害的其他疾 病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等诊断诊断- - - -扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病n n大体病理标本及大体病理标本及X-rayX-ray诊断诊断- - - -扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病(DCM)(DCM)(DCM)(DCM)n n致病基因致病基
9、因n nDCMDCM家系候选基因筛查和连锁分析策略定位家系候选基因筛查和连锁分析策略定位2626个染色体位点，找出个染色体位点，找出2222个个致病基因致病基因n n致病致病基基因通常定位于因通常定位于lq32(lq32(肌钙蛋白肌钙蛋白T)T)，2q31(2q31(肌联蛋白肌联蛋白) )，2q35(2q35(结蛋白结蛋白) )，4q12(-4q12(-肌糖蛋白肌糖蛋白) )，5q33(d-5q33(d-肌糖蛋白肌糖蛋白) )，9q13-229q13-22、14q11(-14q11(-肌球蛋白重链肌球蛋白重链) )，15q2(a-15q2(a-原肌球蛋白原肌球蛋白) )，15q14(15q14
10、(肌动蛋白肌动蛋白) )n n伴传导障碍的绝大多数位于伴传导障碍的绝大多数位于1q211q21的核纤层蛋白基因的核纤层蛋白基因(laminA/C)(laminA/C)n n伴骨骼肌病变的通常是伴骨骼肌病变的通常是x x染色体连锁遗传方式，由定位于染色体连锁遗传方式，由定位于x x染色体的染色体的Xp21Xp21的肌营养不良蛋白基因的肌营养不良蛋白基因(dystrophin)(dystrophin)及及Xq28Xq28的的tafazzintafazzin基因缺陷所致基因缺陷所致诊断诊断- - - -肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)(HCM)(HCM)n n不能
11、解释的、无心室腔扩张的左室肥厚不能解释的、无心室腔扩张的左室肥厚( (心脏超声提示左室厚度心脏超声提示左室厚度15 15 mm)mm)为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据，为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据，或基因型阳性但临床无明显心肌肥厚表现的疾病或基因型阳性但临床无明显心肌肥厚表现的疾病n n目前强调目前强调HCMHCM相关致病基因的确定在相关致病基因的确定在HCMHCM诊断中的重要性诊断中的重要性n n对于诊断工具，对于诊断工具，“ “指南指南” ”仍然最推荐经胸超声心动图仍然最推荐经胸超声心动图(transthoracic (transthorac
12、ic echocardiogramechocardiogram，TTE)TTE)，但同时提出，心脏核磁共振成像，但同时提出，心脏核磁共振成像(cardiovascular magnetic resonance(cardiovascular magnetic resonance，CMR)CMR)的应用可以进一步提高的应用可以进一步提高HCMHCM的检出率的检出率诊断诊断- - - -肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)(HCM)(HCM)n n大体病理标本大体病理标本诊断诊断- - - -肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)(HCM)(HCM
13、)(HCM)n n致病基因致病基因n n可能与常染色体显性遗传有关，约可能与常染色体显性遗传有关，约1/31/3的有明显家庭史，心脏肌球的有明显家庭史，心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白蛋白重链及心脏肌钙蛋白T T基因突变是主要的致病因素基因突变是主要的致病因素n n已发现和报道已发现和报道1515个突变基因，超过个突变基因，超过400400个位点突变导致个位点突变导致HCMHCM，中，中国汉国汉 族人中至少有族人中至少有6 6个基因变异与个基因变异与HCMHCM发病相关发病相关诊断诊断- - - -限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病限制型心肌病(RCM)(RCM)(RCM)(RCM)n n二维
14、超声心动图检查示心腔狭小、心尖部闭塞、心内膜增厚和心室舒二维超声心动图检查示心腔狭小、心尖部闭塞、心内膜增厚和心室舒张功能严重受损张功能严重受损n n心电图示低电压、心房和心室肥大、束支传导阻滞、心电图示低电压、心房和心室肥大、束支传导阻滞、ST-TST-T改变和心房改变和心房颤动等心律失常颤动等心律失常诊断诊断- - - -心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病(ARVC)(ARVC)(ARVC)(ARVC)n n中青年患者出现心悸、晕厥症状，排除其他心脏疾病中青年患者出现心悸、晕厥症状，排除其他心脏疾病n n无心脏病史而发生心室颤动的幸存者无心脏病
15、史而发生心室颤动的幸存者n n患者出现单纯性右心衰竭，排除引起肺动脉高压的其他疾病患者出现单纯性右心衰竭，排除引起肺动脉高压的其他疾病n n家族成员中有已临床或尸检证实家族成员中有已临床或尸检证实ARVCARVC的患者的患者n n家族成员中有心源性猝死，尸检不能排除家族成员中有心源性猝死，尸检不能排除ARVCARVCn n患者亲属中有确诊患者亲属中有确诊DCMDCM者者n n无症状患者无症状患者( (特别是运动员特别是运动员) )心脏检查中存在心脏检查中存在ARVCARVC相应表现者，通过相应表现者，通过超声心动图、磁共振等临床确诊，心电图作为重要辅助证据超声心动图、磁共振等临床确诊，心电图作
16、为重要辅助证据诊断诊断- - - -心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病心律失常性右室心肌病(ARVC)(ARVC)(ARVC)(ARVC)n n致病基因致病基因n n染色体显性遗传，隐性型也有报道染色体显性遗传，隐性型也有报道n n心肌雷诺丁受体基因心肌雷诺丁受体基因(RYR-2)(RYR-2)是首先发现的致病突变基因是首先发现的致病突变基因n n已证实已证实9 9种不同染色体显性遗传与本病相关，已确定种不同染色体显性遗传与本病相关，已确定5 5种基因突变与种基因突变与ARVCARVC发病相关发病相关治疗治疗- - - -扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌
17、病n n早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心衰临床表现。此阶段应积极进行早期药物干预，包括功能损害但无心衰临床表现。此阶段应积极进行早期药物干预，包括 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，减少心肌损伤和延缓病变受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，减少心肌损伤和延缓病变发展发展n n在中期，超声心动图显示心脏扩大、降低并有心衰表现在中期，超声心动图显示心脏扩大、降低并有心衰表现n n按慢性收缩性心力衰竭治疗按慢性收缩性心力衰竭治疗n n液体储留患者应限盐和合理使用利尿剂，利尿剂从小剂量开始，如呋液体
18、储留患者应限盐和合理使用利尿剂，利尿剂从小剂量开始，如呋塞米每日塞米每日20mg20mg或氢氯噻嗪每日或氢氯噻嗪每日25mg25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻体重每日减轻治疗治疗- - - -扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病n n所有无禁忌症者所有无禁忌症者应使用应使用ACEIACEI，不能耐受者用，不能耐受者用ARBARB，治疗前注意利尿剂维持在，治疗前注意利尿剂维持在最适剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量最适剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量n n所有病情稳定，所有病情稳定，LVEF40%LVEF265.2um
19、ol/l265.2umol/l，血钾，血钾5.5mmol/l5.5mmol/l，伴症状性低血压，左，伴症状性低血压，左室流出道梗阻应慎用室流出道梗阻应慎用n n不良反应：低血压、高血钾、肾功能恶化、咳嗽、血管性水肿不良反应：低血压、高血钾、肾功能恶化、咳嗽、血管性水肿晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰的处理处理处理处理n n 受体阻滞剂受体阻滞剂n n适应证：结构性心脏病，伴适应证：结构性心脏病，伴LVEFLVEF下降的无症状心衰患者，无论有下降的无症状心衰患者，无论有无无MIMI，均可应用。有症状或曾经有症状的，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III
20、NYHAII-III级、级、LVEFLVEF下下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者必须应用终生，除非有禁忌症降、病情稳定的慢性心力衰竭患者必须应用终生，除非有禁忌症或不能耐受。或不能耐受。NYHA IVaNYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用也可应用n n禁忌症：伴二度及以上禁忌症：伴二度及以上AVBAVB、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病n n不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和AVBAVB晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰
21、的处理处理处理处理n n醛固酮醛固酮受体受体阻滞剂阻滞剂n n适应证：适应证：LVEF=35%LVEF=35%、NYHA II-IVNYHA II-IV级的患者级的患者；已使用；已使用ACEIACEI（或（或ARBARB）和）和 受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I I类，类，A A级）级）；AMIAMI后、后、LVEF=40%LVEF=40%，有心衰症状或既往有糖尿病者（，有心衰症状或既往有糖尿病者（I I类，类，B B级）级）n n注意事项：肾功能、血钾注意事项：肾功能、血钾晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰的处理处理处理
22、处理n nARBARB晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰的处理处理处理处理n n地高辛地高辛n n适应证：慢性心衰已使用利尿剂、适应证：慢性心衰已使用利尿剂、ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)、 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，受体拮抗剂，LVEF45%LVEF45%，仍持续有症状，伴快速心室率的房颤尤为适合，仍持续有症状，伴快速心室率的房颤尤为适合（IIaIIa类，类，B B级）级）n n伊伐布雷定伊伐布雷定n n窦房结起搏电流选择性抑制剂窦房结起搏电流选择性抑制剂n n窦性心率，使用窦性心率，使用ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)、
23、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂达最大耐受量，心率达最大耐受量，心率7070次次/ /分，持续有症状分，持续有症状(NYHA II-IV(NYHA II-IV级级) ) （ IIb IIb类，类，C C级）级）晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰的处理处理处理处理n n神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用n nACEIACEI和和 受体阻滞剂的联合：受体阻滞剂的联合：“ “黄金搭挡黄金搭挡” ”n nACEIACEI和醛固酮受体阻滞剂的联合：需严密监测血钾和醛固酮受体阻滞剂的联合：需严密监测血钾n nACEIACEI和和AR
24、BARB的联合：一般不考虑的联合：一般不考虑n nARBARB和和 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂的联合：受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂的联合：“ “金三角金三角” ”n n正在研究、疗效不肯定有争议的药物正在研究、疗效不肯定有争议的药物n n血管扩张剂血管扩张剂n nn-3n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸n n能量代谢药物能量代谢药物n n肾素抑制剂阿利吉仑肾素抑制剂阿利吉仑n n他汀类他汀类n n抗凝和抗血小板药物抗凝和抗血小板药物晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰的处理处理处理处理n nNYHA II-IVNYHA II-IV级慢性级慢性HF-REFHF-RE
25、F明确适用药物明确适用药物晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰的处理处理处理处理n n慢性慢性HF-REFHF-REF非药物治疗流程非药物治疗流程晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -心衰的心衰的心衰的心衰的处理处理处理处理n n心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）n n适应证：窦性心率，标准和优化药物治疗适应证：窦性心率，标准和优化药物治疗3-63-6月有持续症状，月有持续症状，LVEFLVEF降降低，预期生存超过低，预期生存超过1 1年，状态良好，符合以下：年，状态良好，符合以下：n nNYHA III-IVaNYHA III-IVa级：级：1
26、 1、LVEF35%LVEF35%，伴，伴LBBBLBBB及及QRS150msQRS150ms（I, AI, A级）级）2 2、 LVEF35%LVEF35%，伴以下情况：，伴以下情况：伴伴LBBBLBBB且且120msQRS150ms120msQRS40%40%，无论，无论QRSQRS时限，预期生存超过时限，预期生存超过1 1年，状态良好（年，状态良好（IIa, CIIa, C级）级）n nNYHA IINYHA II级：级： 1 1、LVEF30%LVEF30%，伴，伴LBBBLBBB及及QRS150msQRS150ms（I, AI, A级）级）2 2、 LVEF30%LVEF30%，伴伴
27、，伴伴LBBBLBBB且且130msQRS150ms 130msQRS150ms （IIa, BIIa, B级）级）3 3、LVEF30%LVEF30%，非，非LBBBLBBB但但QRS150msQRS150ms（IIb, BIIb, B级）；非级）；非LBBBLBBB但但QRS150msQRS11年，状态良好（年，状态良好（ I, AI, A级）级）晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n药物治疗药物治疗n n超声心动图显示心脏扩大、超声心动图显示心脏扩大、LVEFLVEF明显降低，并有顽固性终末期心明显降低，并有顽固性终末期心衰表现衰表现n n此阶段
28、在前述利尿剂、此阶段在前述利尿剂、ACEI/ARBACEI/ARB、地高辛等治疗基础上，可考虑、地高辛等治疗基础上，可考虑短期应用短期应用cAMPcAMP正性肌力药物正性肌力药物3-53-5天，推荐剂量为多巴酚丁胺天，推荐剂量为多巴酚丁胺2-2-5ug/kg/min5ug/kg/min，磷酸二酯酶抑制剂米力农，磷酸二酯酶抑制剂米力农50ug/kg50ug/kg负荷量，继以。药负荷量，继以。药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案n n栓塞的预防：口服阿司匹林，长期抗凝栓塞的预防：口服阿司匹林，长期抗凝n n改善心肌代谢：辅酶改善心肌代谢
29、：辅酶Q10Q10、曲美他嗪、曲美他嗪、左卡尼汀左卡尼汀晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n n非药物治疗非药物治疗n n猝死的预防：控制诱发室性心律失常的可逆因素；心率过缓者植猝死的预防：控制诱发室性心律失常的可逆因素；心率过缓者植入永久性起搏器；危及生命的严重心律失常，药物不能控制，伴入永久性起搏器；危及生命的严重心律失常，药物不能控制，伴轻至中度心衰、预期临床状态预后良好建议置人心脏电复律轻至中度心衰、预期临床状态预后良好建议置人心脏电复律 除颤除颤器器(ICD)(ICD)n n心脏再同步化心脏再同步化(CRT)(CRT)：LVEF35%L
30、VEF120ms120ms伴有室内传导阻滞的严重心衰患者伴有室内传导阻滞的严重心衰患者n n外科治疗：采用最佳治疗方案仍进展至心衰晚期外科治疗：采用最佳治疗方案仍进展至心衰晚期n n左室辅助装置治疗左室辅助装置治疗n n心脏移植心脏移植晚期晚期心肌病心肌病治疗治疗- - - -探索中的治疗探索中的治疗探索中的治疗探索中的治疗n n探索中的方法探索中的方法n n免疫学治疗：阻止抗体效应、免疫吸附抗体、免疫调节、抑制抗免疫学治疗：阻止抗体效应、免疫吸附抗体、免疫调节、抑制抗心肌抗体的产生心肌抗体的产生n n中医疗法：生脉饮、真武汤、黄芪中医疗法：生脉饮、真武汤、黄芪n n细胞移植：骨髓干细胞细胞移植：骨髓干细胞n n基因治疗：补充正常基因治疗：补充正常delta-SGdelta-SG基因、干细胞生长因子、转染单核细基因、干细胞生长因子、转染单核细胞趋化蛋白胞趋化蛋白-1-1等等
