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1、 护理查房- 一例肺叶切除术后并发食管瘘患者的护理1病史摘要患者女 65岁 2016年1月 因“肺部结节”入院。CT示：右肺中叶小结节，右肺散在小钙化灶，双肺慢性炎症，右侧胸膜增厚伴钙化灶，警惕恶性病变可能。1.11 全麻下行腔镜扩大性右肺中叶切除术，术中冰冻示浸润性腺癌，行淋巴清扫及胸膜截除，留置右胸管一根。术后入监护室，外科引流少，病情稳定。1.13 患者由监护室安返病房，病情稳定，体温正常，原定于1.18 出院。2病史摘要1.16 患者胸液转为混浊乳糜样，并出现低热，遵医嘱予低脂普食，留取胸液行细菌培养及乳糜实验，继观病情变化。1.18 取消出院。患者主诉胸闷，予氧气吸入，并遵医嘱予“N
2、S250ml+尿激酶12u”/IP。患者胸液转为脓性，泥沙样，体温升高。1.19 遵医嘱予“NS250ml”/IP,Bid，患者胸液中见食物残渣，通知医生予禁食，并留置胃管一根接胃肠减压器。3病史摘要1.20 患者局麻下行食道镜检查术，距门齿26cm食管前壁见一56mm瘘口，有内容物涌出，诊断“食管瘘”。术中留置十二指肠营养管一根。遵医嘱每日予Q8h泰能静滴；佳膳1500ml鼻饲；甲硝唑100ml+NS100ml/IP，Bid。现患者生命体征尚平稳，NS250ml/IP，Bid。脓性胸液量减少，颜色略转清，偶有低热。禁食，予佳膳1500ml+自备流质鼻饲。右上肢肿胀、疼痛，予抬高制动。患患 者
3、者 目目 前前 主主 要要 有有 哪哪 些些 潜潜 在在 并并 发发 症症 呢呢 ？4潜在并发症大出血、呕血误吸肺栓塞、脑梗塞感染性休克心律失常皮肤破损5护理目标减轻焦虑，配合治疗减少术后并发症加强营养，促进康复学会有效的进食方法患者疼痛得到有效控制6为什么会呕血？可能与患者本身凝血功能有关可能与感染处血管损伤出血有关可能与吻合口处新生肉芽组织出血有关可能与患者情绪低落、紧张导致应激性溃疡有关7呕血量的判断胃内储血量一般达250300ml时即能引起呕血。呕血开始时，说明胃中已有300ml左右的出血量；轻度呕血：一次呕血量涉于400ml，仅有头晕，全身症状较少；中度呕血：一次呕血量在500150
4、0ml时，收缩压低于100mmHg，心率100次/分以上；重度呕血：出血量超过1500ml时，神志恍惚，收缩压低于76mmHg，四肢发凉，少尿、无尿、休克。8呕血的抢救措施止血：静脉输注止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、凝血酶原复合物等扩容：静脉输注浓缩红细胞、血浆、代血浆等稳定内环境：调整酸碱平衡内镜止血：准备内镜下止血及球囊压迫止血9呕血的抢救护理评估患者神志、有无气道阻塞，评估呼吸、脉搏及循环状况立即通知医生进行抢救，安慰患者，保持镇静，配合治疗准备好抢救物品（负压吸引器、吸氧装置、心电监护）、药品嘱患者平卧，头偏向一侧，保持气道通畅以防误吸快速建立静脉通路，配合医生使用止血、扩容药品观察血
5、压及心电图变化，正确记录呕血量、尿量等积极联系相关职能部门配合抢救10咯血与呕血的区别 咯血咯血 呕血呕血 血随咳嗽而出 血随呕吐而出 血色鲜红，带泡沫 血色暗红，不含泡沫 咯血前，咽喉有不适感 呕血前常有恶心或黑便 有呼吸系统或心脏病史 有消化系统或肺病史 夹杂物是痰，呈泡沫状 夹杂物是食物残渣、胃液11为什么会肺栓塞、脑梗塞循环系统内的血栓及其它异物流入肺动脉或脑血管，引起局部或全身循环障碍的临床病理生理综合征。高危因素：外伤及手术、制动、既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、遗传因素、房颤、动脉粥样硬化等12肺栓塞护理观察患者术后生命体征及肢体活动情况，是否突发不可解释的呼吸困难
6、、胸闷、胸痛、心悸、咳嗽、大汗、晕厥、意识不清等情况宣教时强调术后早期活动的重要性，根据病情指导患者做四肢的屈、升、抬动作，并逐渐增加活动量饮食以清淡、易消化、富含维生素食物为宜保持大便通畅，促进排气及肠道功能的恢复，排便时避免过分用力一旦发生肺栓塞，患者应制动，防止栓子游走到其它部位给予氧气吸入，维持机体氧供，防止缺氧引起其它并发症早期合理使用抗凝、溶栓药物，做好用药指导13脑梗塞护理观察患者是否出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等脑梗塞表现严密观察患者生命体征、及瞳孔变化，保持呼吸道通畅给予吸氧，保护脑细胞，防止脑细胞变性、水肿、坏死使用脱水剂或利尿剂缓解脑水肿使用低分子右旋糖酐
7、，降低血粘度，改善微循环做好基础护理，防止压疮及泌尿系感染等并发症发生14一般护理-管道患者带管较多，胃管、十二指肠营养管、胸腔闭式引流管、输液管等。护理观察中要注意确认各种管道的位置是否稳妥，严防管道脱落、打折、扭曲，按时更换引流装置，经常挤捏引流管，防止阻塞，保持引流通畅；同时观察引流液的色质量，并准确记录。观察各管道周围皮肤有无红肿热痛及渗血渗液，敷料污染及时更换。15一般护理-呼吸道严密观察病情变化及患者呼吸情况，加强呼吸道管理，预防呼吸道并发症，密切观察患者呼吸频率、节律、深浅度的改变，麻醉清醒后给予半卧位，有利于呼吸。给予鼻导管吸氧，2L/MIN；指导有效咳嗽、排痰，促进肺扩张；给
8、予拍背、雾化吸入以便于痰液咳出。16一般护理-鼻饲鼻饲能为病人提供体内代谢所需营养，改善营养状况注意控制单位时间液体入量：保证液体在24小时均匀输入鼻饲温度为3840度，一般第 1 天500ml，第 23 天增至10001500ml鼻饲时及鼻饲后半小时予半卧位，减少腹腔脏器对胃的挤压，防止胃内容物反流，避免误吸雾化、拍背、体疗、皮肤护理等应在鼻饲前操作，鼻饲后1小时内不要搬动病人，2小时内不可取头低脚高位，以防反流误吸鼻饲常见并发症：腹痛、腹泻、呕吐、误吸、便秘、堵管17一般护理-皮肤保持床铺整洁、干燥、无渣屑，如有污迹及时更换每日温水擦身，及时清除皮肤分泌物，促进舒适每班观察患者皮肤情况，并做好交接受压局部涂赛肤润，并以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤均匀做向心性按摩，促进血液循环、改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力。18一般护理-心理手术作为一种应激源，常导致患者术前焦虑、恐惧，术后情绪低落，性情急躁，导致自主神经功能紊乱，如心慌、血压波动、濒死感等。护士应给予安慰，耐心聆听并解释疏导，解除悲观情绪，实事求是地告知手术过程、治疗、康复中可能出现的问题和应该注意的事项，并适当给予镇静镇痛药物，以改善患者不良的生理及心理状态，获得医、护、患对治疗的共识，解除思想顾虑，更好地配合治疗，达到理想治疗效果。19 谢谢 谢谢20
