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1、水痘带状疱疹 聊城市人民医院 李庆彦原发性感染，多见于儿童，临床特征是同时出现的全身性丘疹、水疱及结痂水痘是潜伏于感觉神经节的VZV再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹为特征，多见于成人。带状疱疹二者是由同一种病毒即水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster viru.s，VZV）感染所引起的临床表现不同的两种疾病。varicellaherpszoster【病原学】【病原学】VZVVZV属疱疹病毒科，仅一个血清型，病毒呈球形，双链DNA。病毒含有两种酶： DNA聚合酶：合成DNA所必需的酶，系疱疹病毒属共有 胸腺嘧啶激酶：仅存在于单纯疱疹病毒和V
2、ZV。病毒对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒剂灭活。人是已知的自然界中的唯一宿主。01 PART ONE水痘【流行病学】1 1传传染染源源：患者是唯一的传染源。病毒存在于患者上呼吸道和疱疹液中，发病前12天至皮疹完全结痂为止均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者后，也可发生水痘。2 2传传播播途途径径 主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具传播。3 3人人群群易易感感性性 本病传染性极强，人群对水痘普遍易感。易感儿童接触后90%发病，6个月以下婴儿较少见：孕妇患水痘时，胎儿可被感染：病后可获持久免疫，二次感染发病者极少见，但以后可发生带状疱疹。本病一
3、年四季均可发生，以冬、春季为高。【发病机制】病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道黏膜细胞中增殖，2-3天后进入血液，形成病毒血症，并在单核巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变。主要受累的器官是皮肤，偶尔也可以累及内脏。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关，其出现的时间与间隙性病毒血症的发生相一致。皮疹出现1-4天后，出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。 【病理解剖】水痘的皮肤病变主要在表皮棘细胞层，细胞呈气球样变、肿胀，组织液渗入形成水痘疱疹，内含大量病毒。水痘疱疹以单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵
4、体。水疱液开始时透明，当上皮细胞脱落加之炎性细胞浸润，使疱内液体变浊并减少，最后下层的上皮细胞再生，结痂脱落，结痂脱落后一般不留痕迹。初次感染VZV,部分病毒经感觉神经纤维传入，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，形成慢性潜在性感染。免疫功能正常的患者，可有部分内脏器官的轻微受累，如ALT升高等。免疫功能缺陷者则可出现播散性水痘，病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润，病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。【临床表现】潜伏期为1024天，以14-16天为多见。典型水痘可分为两期：（一）前驱期
5、 畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1-2天后才出现皮疹。（二）出疹期: 部分患者全身症状重，皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑和内脏出血等，系因血小板减少或DIC所致。还可有因继发细菌感染所致的坏疽型水痘，皮肤大片坏死，可因脓毒症而死亡。水痘出疹期特点l皮疹首先见于躯干和头部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径3-5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疹液透明，后变混浊，疱疹处常伴瘙痒。1-2天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。l1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则形成脓疱，结痂、脱痂时间将延长。l水痘皮
6、疹为向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少，手掌、足底更少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，破裂后形成溃疡。l水痘皮疹是分批出现，故病程中在同一部位可见斑丘疹、水疱和结痂同时存在，后期出现的斑丘疹可未发展成水疱即隐退。水痘多为自限性疾病，10天左右自愈。l儿童患者症状和皮疹均较轻，成人患者症状较重，易并发水痘肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水痘，皮疹融合形成大疱。妊娠期感染水痘，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水痘，可发生新生儿水痘，病情常较危重。【实验室检查】（一）血常规（一）血常规 血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞分数可以升高。（二二）疱疱疹疹
7、刮刮片片 刮取新鲜疱疹基底组织涂片，用瑞特或吉姆萨染色可见多核巨细胞，用苏木素一伊红染色可查见核内包涵体。（三三）血血清清学学检检查查 常用酶联免疫吸附法或补体结合试验检测特异性抗体。补体结合抗体于出疹后1-4天出现，26周达高峰，6-12个月后逐渐下降。血清抗体检查有可能发生与单纯疱疹病毒抗体的交叉反应。（四）病原学检查（四）病原学检查1病毒分离 取病程3-4天疱疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定。2抗原检查 对病变皮肤刮取物，用免疫荧光法检查病毒抗原。其方法敏感、快速，并容易与单纯疱疹病毒感染相鉴别。3核酸检测 用PCR检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA，系
8、敏感、快速的早期诊断方法。【并发症】1.1.皮皮疹疹继继发发细细菌菌感感染染 如化脓性感染、丹毒、蜂窝织炎、脓毒症等。2.2.肺肺炎炎 原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检奎有肺部弥漫性结节性浸润；重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等；严重者可于24-48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。3.3.脑脑炎炎 发生率低于1%，多发生于出疹后1周左右，临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，病死率为5%左右：重者可遗留神经系统后遗症。4.4.肝肝炎炎 多表现为ALT升高，少数可出现肝脂肪性变，伴发肝性脑病即Reye综
9、合征。【诊断】【鉴别诊断】 典型水痘根据临床皮疹特点诊断多无困难，典型水痘根据临床皮疹特点诊断多无困难，非典型患者须依赖于实验室检查确定。非典型患者须依赖于实验室检查确定。需要鉴别的疾病：需要鉴别的疾病：1.1.带带状状疱疱疹疹 成人多见，疱疹常沿一定的神经走行呈带状分布，不对称，局部灼痛明显。2.2.脓脓疱疱疹疹 为儿童常见,常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，最后结痂，皮疹无分批出现特点，无全身症状。3.3.丘丘疹疹样样荨荨麻麻疹疹 系皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢、躯干皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疱，周围无红晕，不结痂，不累及头部和口腔。【预后】预后一般良好，结痂脱落后
10、大都无瘢痕。重症或并发脑炎者，预后差，甚至可导致死亡。【治疗】1.一般治疗和对症治疗 患者应隔离至全部疱疹变成干结痂为止。发热期卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分。加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免导致继发感染。皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疱疹破裂后可涂甲紫或抗生索软膏。2.抗病毒治疗 早期应用阿昔洛韦是治疗VZV感染的首选抗病毒药物。每日600800mg.分次口服，疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复。此外，阿糖腺苷和干扰素也可试用。3.防治并发症 继发细菌感染时应及早选用抗菌药物，合并脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗。水痘不宜使用糖皮质激素水
11、痘不宜使用糖皮质激素，如退热，如外用软膏，如退热，如外用软膏。【预防】患者呼吸道隔离至全部疱疹结痂，其污染物、用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒，对于免疫功能低下、正在使用免疫抑制剂治疗的患者或孕妇等，如有接触史，可肌注丙种球蛋白0.4-0.6mUkg，或肌内注射带状疱疹免疫球蛋白0.lml/kg，以减轻病情。02 PART TWO带状疱疹带状疱疹是潜伏于人体感觉神经节的VZV经再激活后所引起的皮肤损害，免疫功能低下时易发带状疱疹。临床特征为沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤出现呈带状的成簇水疱，常伴有局部神经疼痛.【流行病学】【流行病学】传染源传染源 水痘和带状疱疹患者。传传播播途途径径 呼吸道
12、或直接接触传播，但主要系潜伏性感染的病毒再激活所致。易易感感人人群群 人群普遍易感，带状疱疹痊愈后仍可复发。【发病机制与病理解剖】 初次感染水痘一带状疱疹病毒后，引起原发感染后多表现为水痘，部分患者病毒沿神经纤维进入感觉神经节，呈潜伏性感染。当免疫功能下降时，如恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、病毒感染或艾滋病等时，潜伏的病毒被激活而复制，使受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疱疹，同时使受累神经分布区域产生疼痛。 主要病变部位在神经和皮肤，病理变化主要是受累神经节炎症。局部可见单个核细胞浸润，神经细胞变性，核内可发现包涵体，皮疹病变与水痘相同。【临床表现】 起病初期，可出现低热和全身不适。
13、随后出现沿着神经节段分布的局部皮肤灼痒、疼痛、感觉异常等。1-3天后沿着周围神经分布区域出现成簇的红色斑丘疹，很快发展为水疱，疱疹从米粒大至绿豆大不等，分批出现，沿神经支配的皮肤呈带状排列，故名“带状疱疹”，伴有显著的神经痛是该病突出特征。带状疱疹3天左右转为疱瘢痕，l周内干涸，10-12天结痂2-3周脱痂，疼痛消失，不留瘢痕。免疫功能严重受损者，病程可延长。带状疱疹可发生于任何感觉神经分布区，但以脊神经胸段最常见，因此皮疹部位常见于胸部，约占50%，其次为腰部、面部等。带状疱疹皮疹多为一侧性，很少超过躯体中线，罕有多神经或双侧受累发生。VZV可侵犯三叉神经眼支，发生眼带状疱疹，病后常发展成角
14、膜炎与虹膜睫状体炎，若发生角膜溃疡可致失明。病毒侵犯脑神经，可出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻痹等。50岁以上带状疱疹患者易发生疱疹后神经痛，可持续数月：轻者可以不出现皮疹，仅有节段性神经疼痛。重型常见于免疫功能缺损者或恶性肿瘤患者。还可发生播散性带状疱疹，表现为除皮肤损害外，伴有高热和毒血症，甚至发生带状疱疹肺炎和脑膜脑炎，病死率高。【实验室检查】 同水痘，当并发脑炎、脑膜炎、脊髓炎者，其脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加，糖和氯化物正常。【诊断】 典型患者根据单侧性、呈带状排列的疱疹和伴有神经痛，诊断多无闲难。非典型病例有赖于实验检查。【鉴别诊断】 单纯疱疹:常反复发生，分布无规律，疼痛不明显。【治疗】自限性疾病，止痛、抗病毒和预防继发感染（一）抗病毒治疗 阿昔洛韦400800mg口服，q4h，疗程7-10天。阿糖腺苷15mg/kg/日，静滴，疗程10天。 适应症包括：（二）对症治疗 局部可用阿背洛韦乳剂涂抹，可缩短病程。神经疼痛剧烈者，给镇痛药。保持皮损处清洁，防止继发细菌感染，【预防】 主要是预防水痘，目前尚无有效办法直接预防带状疱疹。
