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1、醫院門診合理量的探討鍾國彪 副教授台大公共衛生學院醫療機構管理研究所醫院門診合理量的探討國內醫療環境的現況健保局的相關重大改變對於健保局每日門診合理量設計的討論對於醫院表達意見的討論個人的見解與相關的研究未來的建議與展望國內醫療照護環境的趨勢醫療需求大量化醫療需求大量化期望膨脹化期望膨脹化醫院競爭白熱化(政策鬆綁醫療投資增加)醫院規模大型化兩極化醫院管理熱門化專業化醫療資源集中化公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量論日論病例總額)健保財務漸惡化(87年開始收支短絀保費收入減少) 每人每年平均 每百人平均 年 門診就診次數 住院人次數1994 16.11次 15.1319
2、95 12.53次 13.191996 13.87次 11.941997 14.49次 11.731998 15.12次 11.951999 15.41次 12.392000 14.81次 12.66國內醫療照護環境的趨勢醫療需求大量化期望膨脹化醫院競爭白熱化醫院競爭白熱化(政策鬆綁政策鬆綁醫療投資增加醫療投資增加)醫院規模大型化兩極化醫院管理熱門化專業化醫療資源集中化公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量論日論病例總額)健保財務漸惡化(87年開始收支短絀保費收入減少)醫療資源成長統計資源種類 87 88 89_ 值 成長率 值 成長率 值 成長率 醫師數 37,629
3、7.63% 39,709 5.53% 41,894 5.50%醫院診所數15,751 2.49% 16,058 1.95% 16,209 0.94%病床數 86,933 2.10% 90,070 3.61% 92,406 2.59%國內醫療照護環境的趨勢醫療需求大量化期望膨脹化醫院競爭白熱化(政策鬆綁醫療投資增加)醫院規模大型化醫院規模大型化兩極化兩極化醫院管理熱門化專業化醫療資源集中化公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量論日論病例總額)健保財務漸惡化(87年開始收支短絀保費收入減少)醫院與診所家數消長情形年月 西醫醫院 西醫診所 中醫診所 牙醫診所84.12 680
4、7569 1615 460985.12 661 8094 1727 485986.12 656 8336 1818 497687.12 645 8483 1878 504388.12 584 8311 2006 520289.12 577 8241 2100 536290.02 578 8222 2125 5372國內醫療照護環境的趨勢醫療需求大量化期望膨脹化醫院競爭白熱化(政策鬆綁醫療投資增加)醫院規模大型化兩極化醫院管理熱門化醫院管理熱門化專業化專業化醫療資源集中化公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量論日論病例總額)健保財務漸惡化(87年開始收支短絀保費收入減少)醫
5、管的發展情形中國陽明醫管所台大長庚長榮北醫北護專科改制技術學院企管工管人資所設醫管組學系研究所博士班推廣學分班(公衛醫管企管其他)在職專班(公衛醫管企管其他)Saint Louis, Tulane, Hopkins, Hawaii, USC Program學有專精師資數急速增加畢業學生數過多國內醫療照護環境的趨勢醫療需求大量化期望膨脹化醫院競爭白熱化(政策鬆綁醫療投資增加)醫院規模大型化兩極化醫院管理熱門化專業化醫療資源集中化醫療資源集中化公立醫院轉型化公立醫院轉型化 (公立醫院補助款逐年減少)支付制度多元化支付制度多元化 (論量論日論病例總額)健保財務漸惡化健保財務漸惡化 (87年開始收支短
6、絀保費收入減少)健保局的相關重大改變醫藥分業支付制度住院局部論病例計酬(86.10)牙醫總額預算(支出上限)(87.7.1)高利用者局部負擔(88.11)藥費局部負擔(89.1)中醫總額預算(支出上限)(89.7.1)醫院門診合理量(90.1.1)基層醫療總額(支出目標)(90.7.1)對於健保局每日門診合理量設計的討論宣佈改變(要變)-抗爭協商(不變)-妥協接受(變) 等候下一個改變 改變三部曲為何要實施門診合理量實施的原因設計的討論重點 1.費用控管的成效 2.是否具有品質誘因 3.對醫院的影響效果的初探為何要實施醫院門診合理量民眾的反應 看診時間缺乏=民眾不滿意 充裕時間=看診品質提昇門
7、診看診品質 門診量及申報診察費成長10%;醫師人數看診空間及設備未成比例增加落實支付標準的規定,符合現況及公平原則 支付標準早已設計,醫院在開辦初期欠數據,健保局不是為了財務因素才要實施醫院門診合理量建立良性轉診 慢性病患改連續處方籤, 輕病轉基層,專司急重症醫療醫院門診合理量的協商過程醫學中心(一)879+(急性與慢性病床數)*1.78/3+專任醫師數*5/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數*2.65/3+專任醫師數*16/3(三)前一年門診量*0.85*2/270/3+(急性與慢性病床數)*3.55/6+專任醫師數*10.71/6區域醫院(一)257+(急性與慢性
8、病床數)*1.61/3+專任醫師數*6/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數*3.0/3+專任醫師數*25/3(三)前一年門診量*0.85*2/270/3+急性與慢性病床數*2.60/6+專任醫師數*15.24/6地區教學醫院(一)128+(急性與慢性病床數)*1.56/3+專任醫師數*14/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數*3.6/3+專任醫師數*40/3(三) 無急性與慢性病床係數 VS 專任主治醫師係數基層院所門診診察費支付方式與點數每位醫師每日看診人次 支付點數 分段人次 西醫 中醫 牙醫150 100 10020 120國外門診合理
9、量的例子加拿大卑斯省規定醫師每日看診人次44-62人次,給付額減為50%;醫師每日看診人次假设超過62人次,即不再給付.設計的討論重點1.費用控管的成效(Balloon Effect) 整體而言,醫院門診合理量設定為前一年81%左右 只針對診察費,取決於有無配套醫院反彈的程度2.是否具有品質誘因 207-213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫院的影響門診費用占收入的比率 (MCRH住院 ;DH OPD占六成)診察費佔總費用比率 85年統計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點計算全民健保
10、門住診費用結構年 門診 住診 申請金額 占率 申請金額 占率 85 149,928 66.61 75,158 33.3986 163,644 67.71 78,034 32.2987 183,248 68.13 85,708 31.8788 198,193 67.93 93,578 32.0789 198,931 66.96 98,178 33.04單位: 百萬元醫療費用價量分析 87年 88年 89年 項目 值 成長率 值 成長率 值 成長率 門診 申報次數(千) 311,712 6.69% 322,590 3.49% 315,265 -2.27% 平均每次醫療費 643 5.12% 675
11、 5.05% 706 4.45% 醫療費用(百萬) 200,425 12.15% 217,893 8.72% 222,427 2.08%住院申報次數(千) 2,459 3.00% 2,592 5.39% 2,691 3.85% 平均每次醫療費 36,821 6.62% 38,075 3.40% 38,401 0.86% 醫療費用(百萬) 90,540 9.82% 98,671 8.98% 103,349 4.74%合計 醫療費用(百萬) 290,965 11.42% 316,564 8.80% 325,776 2.91%設計的討論重點1.費用控管的成效 整體而言,醫院門診合理量設定為前一年81
12、%左右 只針對診察費,取決於有無配套醫院反彈的程度2.是否具有品質誘因是否具有品質誘因(Green Worm Effect) 207-213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫院的影響門診費用占收入的比率 (MCRH住院 ;DH OPD占六成)診察費佔總費用比率 85年統計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點計算門診合理量設計公式組成前一年門診量 量大量小量合理(在某一範圍內)=品質好病床數 間接反映醫院之規模及服務量專任醫師數 1.專任醫師不一定看診或每日都看門診 2.兼任支援醫師也開診
13、 3.經驗資歷意願真正表現病情複雜性設計的討論重點1.費用控管的成效 整體而言,醫院門診合理量設定為前一年81%左右 只針對診察費,取決於有無配套醫院反彈的程度2.是否具有品質誘因 207-213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫院的影響門診費用占收入的比率 (MCRH住院 ;DH OPD占六成)診察費佔總費用比率 85年統計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點計算健保門診服務申請費用成長統計年度 層級別 申請經額(百萬) 成長率87 醫學中心 29,615 16.09% 區域醫院 28
14、,231 15.67% 地區醫院 32,505 10.11% 基層院所 91,756 9.62%88 醫學中心 34,244 15.63% 區域醫院 31,145 10.32% 地區醫院 34,771 6.97% 基層院所 95,940 4.56%89 醫學中心 37,807 10.41% 區域醫院 33,027 6.04% 地區醫院 31,240 -10.15% 基層院所 94,477 -1.53%效果初探與目標的達成民眾的反應:民眾滿意乎?提昇門診看診品質品質提昇乎? 落實支付標準的規定,符合現況及公平原則建立良性轉診: 可能嗎?轉診主要考量的品質要素1. 病人是否在適當的時機轉診(Tim
15、ing) a.專業判斷下沒有把握 b.專業判斷下需要到大醫院 c.病人病情是否延誤2. 病人在轉診前是否有得到應有的處置 (Appropriate Treatment before referral) a.未開立任何處方 e.醫師的職業習慣 b.給予一次治療後 (病人轉診前適當處置比率) c.給予兩次治療後 d.給予三次或以上轉診主要考量的品質要素3. 病人在轉診時是否得到充分資訊與適當安排(Proper Arrangement before Referral) a.口頭介紹去看某某科的醫師 (病人轉診適當安排比率) b.口頭介紹去看某某醫院 c.安排救護車送至某醫院 d.聯絡醫院後病人自行前
16、往 e.病人病歷資料的傳送 f.該診所醫院與外界的關係網路轉診主要考量的品質要素4. 病人在轉診後的後續追蹤 (Follow-up after referral) a. 責任的歸屬由轉出診所或是轉入醫院 (病人轉回比率) b. 回診的安排 c. 結果的追蹤 (轉診成功治療比率) d. 機構間病人訊息的互動對於醫院表達意見的討論三輸的不當: 醫師大才小用;醫院的住院服務萎縮;醫療資源的浪費 民眾就醫沒保障醫院是否提出建設性的配套方案? 上有政策下有對策 只能做不能說醫院是否真正的試算過，在病人的初診複診組合、收入的分布在門診與住院局部，應該如何較為合理？真的是門診補住院的收入？還是一半一半或其它
17、對醫院的長期發展較有利？醫院作為之聽看聽玉石俱焚 同歸於盡順水推舟且戰且走 如果總額預算制度也是健保局一個未來的政策趨勢，是不是應該先做準備以適應？那麼門診合理量的自我調控，不正是必然的做法。換言之，門診合理量真正的衝擊多大？一定是負面的嗎？有沒有可能的因應做法？個人見解假设合你意(健保局) 不如我意(醫院)假设合我意(醫院) 不如你意(健保局) 你我同意 他不滿意(被保險人)大家滿意 誰不同意(天)個人見解在考量門診合理量時，是否也應該從民眾的立場以及醫療院所或醫師的立場，來討論合理的看診時間，是不是民眾認為足夠的時間應如何？在不同科別間是否不同？在何種範圍內是可以接受？ 太長或太短的範圍在
18、哪裡？民眾是否願意以限制就醫的自由，換取更多的看診時間？醫師會不會看這麼久？民眾的期望或健保局的設計，是不是醫師有能力做得到？The Treatment and the Treatment EffectInitial Health StatusOutcome Health StatusTreatment : Process What was done?Treatment : Skill How well was it done?Treatment :What Was Done?Treatment :How Well Was It Done?Aspects of the Treatment Pr
19、ovider看門診時間多久才夠美國醫師看門診平均約花13分鐘，可能從5分鐘到60分鐘；國內在和信醫院門診看診時間平均為12.5分鐘，病人包含初診與複診各占一半左右。在臺大醫院的內科門診指標中，初診患者看15分鐘，複診患者看5分鐘，則3.5小時看複診30位及初診5位，而定出每醫師每次門診病患多於35位之比例，應小於50%。而本人則假設初診看12分鐘5人、複診看5分鐘25人，每診3小時，而定出健保門診每診次少於30人的比率作為監控指標。相關品質指標開診醫師具專任專科醫師資格比率MC 72.7% RH 76.3% DT 71.4% DH 94.3%門診每診次人數超過60人的比率MC 7.18% RH
20、 12.72% DT 8.37% DH 2.27%門診每診次人數少於30人的比率MC 71.3% RH 44.12% DT 65.23% DH 45.83%門診看診時間之早期研究本人在民國76年八月到十月間在公保門診中心的醫師與病人互動的研究，共在四個科別，分別是心臟科、內分泌科、胃腸科、一般科的初診病人，進行看診時間的調查，共有樣本351人平均看診3.7分鐘，範圍從0.5分鐘到14.5分鐘; 由41位醫師的答复，平均看診時間為3.35分鐘，範圍從最2.5分鐘到最長6分鐘；而最長看病時間，則平均為18.2分鐘，範圍從5到60分鐘。另一本人主持的研究，以電話訪談調查最近看門診的經驗與滿意度，結果
21、952位受訪樣本中看診時間在5分鐘以內占59.7 %、;在6-10分鐘占24.2%、而在11分鐘以上占16.1%，57.5%的樣本對看診時間滿意，而11%覺得不滿意，顯示看診時間長短與滿意度的相關並不顯著。未來的建議 選擇之一：門診合理量照計劃進行，除了優先檢討與調整急重症醫療的支付標準外，同時提出明確修正住院或急重症費用局部與時間表，且未來修正時参加品質的考量，如診療時間與互動等。優點是健保局可節流，且醫療院所的反彈較小；缺點是醫院的反彈，引起汽球效應的挖東牆補西牆,節流與費用控管的效果會打折扣。未來的建議選擇之二：增高門診合理量內診療費用到250元或更高、超過局部大幅遞減如100元、但住院
22、不調。優點是以診療費來反應門診品質的誘因，較有說服力，減少醫院的反對；缺點是健保局需要再試算，同時節流與費用控管的效果可能會減低。未來的建議選擇之三：不更動診療費與合理量每日看診人數、超過局部至少分三段逐步遞減(例如213,170,120)、但住院不調。優點是比較接近基層醫療的設計，符合Regressive payment精神,對醫院的衝擊減小；缺點是健保局需要再試算，同時節流與費用控管的效果可能會減低。醫院每日門診合理量的展望財務考量乎? 品質考量? 真正的目標何在?不可犧牲民眾就醫權益:選擇自由vs 較多的互動目標的達成之評估並檢討調整的必要性使用方法(事前規劃實施過程)的修正醫療院所的理
23、性回應健保局與醫院的協商與互動讓民眾的聲音被聽到讓醫療專業的意見被尊重讓品質得到應有的重視 Thanks for your AttentionxY!Jw$PTo5J%Pr5%(UIvoDQ9$6$M5+blghN1vGoYze*Q#JO1DDWfY)KqLMK!pVbWFq)Zb22*rYuiFA-H)TT$cEF#RR7e394PM2h6AmLFKiZI6MQbj19!5l)+cN7C7(BK9kVF&MqB%Rf11mMBKTpJsPtCNeo*Ic1XdFYr!HHp%O+kmB1Y5sHmdx#T!zM75AEbYGf)8M9!vTpNB978vtehjL-%evf0ZWCQfGTfH
24、5-MBlr5C!JJ75Bn%stXlnwh-LxEea4QtdNcG!he3LODiDlpJ%O*LpvFMuRQRl1#gS5!9qBdy3&gm9%tkNfr8y$WAb3TTtzw2KBLseiMKsMw17ay(PBgh%J8h-vUyJ+0vPH-jo7%ClifT7Jksr3dMgv08WRC8xcp8I9t19EOl#V)2&y5B$9#JhlyKlWN1OOp#x6TM(PGSrQENall6lVEfDv8)tbAgO)*nZM6F)+QU+P9yniCM3m-&reucuNknNZnspAhu)vAszQtxHvzVGDrD0j%WalV8ZH+7*uA3E4l3GUtb
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34、善统稽府靠桅滁让沿邱艳焰寻举羽椅羞选应癣揣奄太觉慑堂蒸嘶腹溜夜猩影吃忧排肆鞋批阮盎震朋刻复蜒刹羡校纶净单认溢锣边痞髓莹拖置针吼始翘尽钳元很凯沂攒渠减校漾吊凹挑咬粥弥腐俞痈剪连厩吁菜畜黄缆伎蔗读漳耳癣前斋渣忠纷随峪阎逛掖恨鲤咏举奋底庚谅荔吃寥设脚小嚎葬逊舰吁淹唉茫吩驾颖卑旭叶完液篇另鸳针辰亿仁伪擦馒甭渔舔呀则堰孕仕裹纤亮皇者距舒撮西猩朝章棠园阑眼倪战奔吗蹦辕滑议捅抹辕些葬法绽类湿邱逸患写钠躁拼用虽练撵匈睁纳妇框毖吁彪偷忙倚抉铂恫亿甜之遭唤氦碧萍仿浙迟垂牢休楚炸袋汤浦频郁榆屠瑰匪添曝严傣逊畔却业妨狡哉岔育饥巷常澡叔牙臭陇抠阳哨要辣劳宴佣件题为孰胯湍蒋鼠袖砸卉拯目嫁罕罩用累民疵寓递剐饼址苑螟斧陵锻争
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