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1、唾液腺常见疾病唾液腺常见疾病SalivaryGlandDiseases厦门市第五医院口腔科厦门市第五医院口腔科厦门市第五医院口腔科厦门市第五医院口腔科 张洪活主任医师张洪活主任医师张洪活主任医师张洪活主任医师概述概述涎腺是外分泌腺,其分泌物流入口腔,即唾液,故涎腺又称唾液腺(salivary gland).除腮腺、颌下腺、舌下腺三对大涎腺外,还有很多小涎腺分布于口腔粘膜和粘膜下层,按其所在解剖部位而命名,如唇腺、颊腺、腭腺、舌腺、磨牙后腺等.第一节第一节唾液腺炎症唾液腺炎症 化脓性、病毒性和特异性三类腮腺颌下腺舌下腺、小涎腺 急性化脓性腮腺炎急性化脓性腮腺炎（acutepyoginicparo
2、titis）病因以前腹部大手术后，称手术后腮腺炎（现已少见）慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症扩散，腮腺损伤病原菌：金葡菌为主，其次为链球菌严重的全身性疾病，机体抵抗力下降时逆行性感染腮腺临床表现临床表现常单侧发病；红肿热痛，以耳垂为中心；导管口红、挤压有脓性分泌物;脓肿形成向相邻组织间隙扩散，穿破腮腺筋膜及相邻组织，外耳道，翼腭窝、咽旁、颌后、下颌角区，甚至通过颅底扩散到颅内，危及生命。诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断临床表现，全身中毒反应及局部穿刺，抽出脓液而确诊。 辅助检查 血象高，急性化脓性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染扩散。 鉴别诊断： 咬肌间隙感染：肿胀中心及压痛点，张口度导管口
3、 流行性腮腺炎：流行史、导管口，淋巴比例 治疗治疗应针对全身状态、病程阶段，采取相应治疗措施，病人的营养及水电解质平衡。 抗生素选择 患侧腮腺导管口分泌物细菌培养及药敏实验，有针对地选用抗生素。 局部治疗，保持口腔卫生。 切开引流 指征：皮肤暗紫，凹陷性水肿，跳痛、压痛点、穿刺见脓，导管溢脓、全身症状 方法：局麻，“S”切口，逐个切开，置引流条 保守治疗：热敷等理疗，1毛果芸香碱、Vitc片含服 慢性复发性腮腺炎慢性复发性腮腺炎（chronicrecurrentparotitis）病因病因儿童和成人均可发生，转归不同。 儿童先天结构异常或免疫缺陷，免疫系统发育不成熟，上感或口腔病灶容易逆行性感
4、染腮腺。 成人儿童复发性腮腺炎延期愈合而来。临床表现临床表现pp儿童以5岁最多见，男多于女。pp腮腺反复肿胀不适，较流行性腮腺炎轻，皮肤潮红，挤压导管口有脓液或胶冻状液体流出。pp数周或数月发作一次不等，年龄越小，发作越频繁。诊断和诊断和鉴别诊断鉴别诊断l l诊断：根据临床表现及腮腺造影（末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓。主导管及腺内导管无异常）l l鉴别：儿童流行性腮腺炎（特点）；成人与舍格伦综合征鉴别。治疗治疗n n儿童复发性腮腺炎多在青春期后自愈。n n增强抵抗力，减少复发为原则。n n多饮水、按摩腺体帮助排空，保持口腔卫生，刺激唾液分泌。n n炎症急性发作可用抗生素。慢性阻塞性腮腺炎
5、慢性阻塞性腮腺炎（chronicobstructiveparotitis） 病因：导管阻塞，唾液排出不畅局部因素：导管口损伤，疤痕愈合；结石、异物：远端导管扩张导管系统过长、狭窄。临床表现临床表现 多为单侧受累，也可双侧，不明确起病时间；腮腺区反复肿胀，与进食有关，挤压有“咸味”从导管口流出，顿感轻松； 腮腺区轻微肿胀，导管口发红，流出粘稠蛋清样液，有时有粘液栓子。病程久者，腺体萎缩，颊粘膜下扪及腮腺导管呈条索状； 腮腺造影：导管狭窄，部分扩张似腊肠状。 诊断和鉴别诊断诊断：临床表现造影（结石、导管扩张、狭窄，呈腊肠样改变） 鉴别： Sjogren综合征 成人复发性腮腺炎治疗治疗保守治疗： 成
6、人患者如发现有结石、导管口狭窄，则去除结石，扩张导管口，药物冲洗（碘甘油、抗生素）；促进腺体分泌，温盐水漱口 。唾液腺镜冲洗灌注药物。手术治疗：保守治疗无效者，行腮腺腺叶切除术。涎石病与颌下腺炎涎石病与颌下腺炎涎石病：是腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变.部位：颌下腺、腮腺、小涎腺 病因学涎石病85%发生于颌下腺,因为:（1）颌下腺分泌的唾液富含粘蛋白,钙含量高,易沉积形成钙盐.（2）导管自下而上绕下颌舌骨肌逆重力而 行,唾液易淤滞. 临床表现临床表现岁中、青年人多见。 堵塞症状：进食时颌下腺区肿胀和疼痛。停止进食后不久腺体自行复原，疼痛消失。炎症表现：急性发作时，颌下区肿胀，皮肤颜
7、色正常，颌下腺导管口红肿，挤压腺体，有脓液溢出。转为慢性后，发生进食后反复肿胀，腺体呈硬结性肿块。双合诊可扪及导管结石。 X线：颌下腺90可见，腮腺透射，小涎腺病理查见 诊断诊断根据临床特点：堵塞、炎症症状、双合诊 辅助检查：下颌咬合片，腮腺涎石具有X线透射性。一般不作涎腺造影。 鉴别诊断： 舌下腺肿瘤：无导管阻塞症状,恶性肿瘤多发,累及舌神经,舌麻木，舌痛（持续性），X线（一）。颌下腺肿瘤：渐进性肿大,无阻塞症状.颌下淋巴结炎:有牙痛史或上呼吸道感染史,无阻塞症状,导管口正常,分泌正常.可触及界限清楚的活动肿块,压痛.颌下间隙感染：有牙痛史或化脓性淋巴结炎,皮肤发红,压痛,凹陷性水肿,导管口
8、正常,无阻塞症状.治疗治疗1.进食酸性食物,促进唾液分泌,适于小结石或泥沙样结石。2.一般手术治疗，目的：取出涎石，促进唾液排除，缓解症状，全身抗炎治疗。 3.颌下腺导管取石术 ,适于下颌第二磨牙前导管结石,涎体功能正常。4.腺体切除术,适于腺体内及导管后部,腺门处结石,丧失分泌功能的腺体。5.唾液腺镜导管取石第二节第二节舍格伦综合征（自学）舍格伦综合征（自学）定义：一种自身免疫性疾病，主要破坏外分泌腺，导致粘膜及结膜干燥，90%发生于中年妇女。病变限于外分泌腺本身者称原发性，同时伴其他自身免疫病者称为继发性。涉及多种因素，但其根本原因和发病机制不清楚。主要与自身免疫有关。临床表现临床表现眼部
9、症状：眼眼干干（泪腺病变、泪液）异物、烧灼、磨擦感，失明。 口腔病变表现：口口干干（涎腺病变，涎液）口腔灼热，发粘，味觉失常；3060涎腺肿大（腮腺），易发龋齿。 结缔组织疾病：类风湿关节炎类风湿关节炎、红斑狼疮等。 腺体肿大以腮腺最常见，弥漫性，边界不清。少数可触及结节状肿块，称为类肿瘤型舍格伦综合征。诊诊断断询问病史 检查 泪腺功能检查（施墨试验）；唾液流量测定；核素唾液腺功能检查；唇腺活检；免疫学检查；唾液腺造影检查。 诊断标准：诊断标准不统一 原发性Sjogren综合征：干燥性角膜结膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎 继发性Sjogren综合征：确认类风湿关节炎或其它结缔组织疾病，具有上述原
10、发性综合征一个或以上标准 多为主观症状，多种检查手段并非特异，因此，必须根据多项检查结果，排除其它疾患所致的类似症状后综合分析，协助诊断。 治疗治疗尚无最佳疗法，治疗全身性疾患和改善局部症状。 对症治疗 眼干滴眼药物 口干湿润口腔（漱口） 腮腺炎抗生素 中医辨证施治 免疫治疗 手术治疗：结节型可摘腺体 第三节 唾液腺粘液囊肿最常见的唾液腺瘤样病变。病因： 导管、腺体破坏外渗性囊肿（80%以上），无上皮衬里，由创伤引起； 导管阻塞储留性囊肿。临床表现： 粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，青少年 舌下腺囊肿：三种表现，穿刺有粘液丝临床表现临床表现粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，青少年 舌下腺囊肿：三种表现（单纯
11、型、口外型、哑铃型），穿刺有粘液丝诊断与鉴别诊断诊断：不难，需鉴别如下疾病： 口底皮样囊肿：口底正中，面团样，无波动感。颌下区囊性水瘤：婴幼儿，穿刺内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检见淋巴细胞。 治疗沾液囊肿： 注入2碘酊，0.2-0.5ml,破坏腺泡，不再分泌 手术摘除 舌下腺囊肿：手术切除舌下腺，囊壁不处理，抽吸，加压 第四节第四节唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤组织来源广泛，95%来自于腺上皮。 肿瘤类型多样，生物学行为复杂而特异。 临床治疗主要依据其病理和生物学特点而制定，预后各异。多形性腺瘤多形性腺瘤（pleomorphic adenomapleomorphic adenoma） 混合瘤，属
12、于上皮源性肿瘤。出现粘液、软骨样组织为特征，组织病理形态学上多样性表现。 唾液腺腺最常见良性肿瘤，多发生于腮腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。 是具有侵袭性，包膜不完整。部分可恶变，属“临界瘤” 。临床表现最常见于腮腺，次为颌下腺，舌下腺极少见。小唾液腺以腭部多见。3050岁。无痛、缓慢渐进性生长，无意中发现，质韧、活动、表面结节状。 瘤体再大也不影响面神经功能。 腮腺深叶混合瘤，软腭膨隆，软腭偏斜，不影响张口。 突然出现生长加速，伴疼痛、面瘫等症状时，应考虑恶变可能。诊断诊断根据病史和临床表现；结合B超、CT等影像学检查 细针吸细胞学检查术中冰冻注意：大唾液腺肿瘤禁忌切取活检，以免造成种植转移
13、治疗治疗 腮腺多形性腺瘤的功能性手术：包括肿瘤在内的正常腮腺组织内切除、保留面神经。颌下腺肿瘤连同腺体一并切除 不能单纯摘除肿瘤，即剜除术 Warthin瘤又名腺淋巴瘤（adenolymphoma），为迷走于淋巴组织中的腺体肿瘤变。 好发于男性，男女之比约为6:1，与吸烟有关。主要发生于腮腺。占腮腺良性肿瘤的20.6%。 常见部位是在腮腺下极，无自觉症状，可有消长史。类圆形、光滑，质地软，有时有囊性感。常呈多发性。X线影像：局部主导管屈曲，分支导管紊乱、扭曲，不规则狭窄与扩张；可有末梢导管扩张。诊断诊断根据临床表现，结合性别、年龄、肿瘤部位等因素及仔细的临床检查，一般不难做出诊断。可采用以下检
14、测方法作为辅助诊断及鉴别诊断手段。 99mTc核素显像 ：热结节治疗及预后治疗及预后Warthin瘤的治疗为手术切除，以往有采用剜出术者，易复发，后主张连同肿瘤周围0.5cm正常腺体组织切除术。术中须切除腮腺后下极及其周围淋巴结。 彻底切除后一般不会复发，也极少恶变，预后良好。 粘液表皮样癌粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinomamucoepidermoid carcinoma） 涎腺粘液表皮样癌在涎腺恶性肿瘤中发病率最高，占第一位。 发生于大涎腺者以腮腺居多，发生于小涎腺者以腭部最多见，其次是颌下腺和舌下腺，其他小涎腺也可发生，特别是磨牙后腺。女性发病率较高于男性。 临
15、床表现临床表现 高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块，界清，质地中等，可有面瘫，但淋巴及血行转移率低。低分化型生长速度快，质地硬，界限不清，活动度差，与周围组织粘连甚至固定，可有疼痛，有面神经麻痹症状。颈淋巴转移率高，可出现血行转移。术后易复发。诊断与诊断与治疗治疗高分化粘液表皮样癌临床上与多形性腺瘤难以鉴别，一般在手术中作冰冻活检后方能确诊。低分化型伴有腺实质破坏者，在涎腺造影中可有导管中断，远端导管出现部分或完全不充盈也可能出现分支导管破坏、碘油外漏等恶性肿瘤表现。 最后确诊主要靠病理诊断。 手术治疗，化疗，放疗，生物治疗 预后预后粘液表皮样癌患者预后因肿瘤的分化程度的差异而不同。高分化粘液表
16、皮样癌术后可能复发，但很少发现颈淋巴转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好。低分化粘液表皮样癌术后容易复发，淋巴结转移率较高，且可出现远处转移，患者预较差。 腺样囊性癌腺样囊性癌（adenoid cystic carcinomaadenoid cystic carcinoma） 腺样囊性癌在小涎腺中发病率较高，最常见于腭部和腮腺及颌下腺；发生于舌下腺的肿瘤多为囊性腺样癌。在口底、牙龈及唇部等也可发生。在颌下腺及舌下腺中是居首位的恶性肿瘤。重要临床特点重要临床特点 肿瘤易侵犯神经并沿神经扩散： 发生于腮腺者 发生于腭部者 发生于颌下腺者 肿瘤浸润性极强，与周围组织界限不清。 手术
17、后易复发，复发率可高达30%50%。 肿瘤沿血循环发生远处转移。转移率可高达40%，为口腔颌面部恶性肿瘤中发生远处转移率最高的肿瘤之一。主要转移到肺。 颈淋巴结转移率低。故一般不需进行选择性颈淋巴清扫术。 预后预后腺样囊性癌手术后易复发，对腺样囊性癌手术后配合放疗可明显降低术后复发率，提高患者生存率，而化疗一般认为对腺样囊性癌治疗作用不明显，且因其毒副作用较大，故很少应用。 临床实验证明，有些病例出现远处转移之后，肺部转移灶一般进展缓慢，患者可以较长期带瘤生存，故对有远处转移的病例，如果原发灶能够彻底切除，仍可考虑作原发灶的手术治疗。 影响预后的因素：组织病理、发病部位、临床分期、神经血管受侵
18、、远处转移、治疗方式。唾液腺肿瘤腮腺解剖：深、浅叶 良性腺瘤临床表现： 病程长，膨胀性生长，无痛性肿块，有纤维包膜，周界清楚，表面光滑或呈分叶状，不粘连，移动。 腮腺深叶的肿瘤常向咽侧及软腭方向生长，咽侧膨隆、软腭肿胀、扁桃体及悬雍垂移位；并将咽旁间隙内的组织结构推向内侧，双手触诊时，可感到颈部大血管的移位和搏动，这种检查可以鉴别肿瘤是否来源于腮腺深叶（咽旁肿瘤）。 恶性涎腺肿瘤临床表现：诊断腮腺区包块类型繁多，治疗方案不尽相同，故在手术前明确诊断是十分重要的。通过详细询问病史及仔细的望诊、触诊等检查，结合涎腺肿瘤的临床表现特点，常可作出初步的判断。例如长期生长缓慢的符合良性腺瘤临床特点的涎腺肿瘤，近期内突然生长加速、并出现疼痛、皮肤或粘膜溃疡或面瘫等症状应考虑为腺瘤恶变。 诊断方法B超和彩色多普勒超声 涎腺造影诊断 细针吸取活检 快速冰冻活检：术中行冰冻活检以确定其良、恶性以及手术方案，具有实用价值。最终确诊靠病理切片检查。 为避免破坏包膜的完整性而造成肿瘤细胞外溢和种植，故对腮腺区及颌下腺的包块禁忌做活检。
