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1、原发性肝癌病人的护理-教案教学目教学目标标：l知道原发性肝癌的病因、临床表现。l知道原发性肝癌的诊断要点和治疗要点。l能为肝癌病人提供全面护理和准确的保健指导。 概概 述述l概念：指原概念：指原发发于肝于肝细细胞胞 或肝内胆管或肝内胆管细细胞胞较较常常见见的的恶恶性性肿肿瘤，瘤，发发病率病率仅仅次于胃癌和食管癌。次于胃癌和食管癌。本病以本病以40404949岁为岁为多，男女多，男女发发病率之比病率之比为为2 25151。的癌的癌肿肿。我国每年死于肝癌者我国每年死于肝癌者约约1111万人，占全世界的万人，占全世界的45%45%。病因和病因和发发病机理病机理 1 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒
2、均、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为为肝癌的促肝癌的促发发因素因素 2 2、肝硬化、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3 3、环环境、化学及物理因素境、化学及物理因素4 4、遗传遗传因素因素黄曲霉毒素黄曲霉毒素B B1 1藻藻类类毒素毒素华华支睾吸虫感染支睾吸虫感染化学因素和化学因素和药药物：有机磷物：有机磷农药农药 亚亚硝胺硝胺类类等等肝癌与肝硬化的关系l肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中肝癌中5050-90%-90%合并有肝硬化，多合并有肝硬化，多为为大大结节结节型肝硬化型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9
3、%，特，特别别是大是大结节结节型肝硬化型肝硬化占占73.3%73.3% 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化进进进进展展展展为为为为肝癌的危肝癌的危肝癌的危肝癌的危险险险险因素：因素：因素：因素： 年年年年龄龄龄龄、感染、持、感染、持、感染、持、感染、持续时间续时间续时间续时间、男性、酗酒、男性、酗酒、男性、酗酒、男性、酗酒、 HBV HBV HBV HBV、HCVHCVHCVHCV的重叠感染。的重叠感染。的重叠感染。的重叠感染。 国国际际上公上公认认的公式的公式 HBV 0r HCV HBV 0r HCV 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 病病 理理 v大体形大体形态态分型：分型： 块块状型状型：5cm , 10
4、cm5cm , 10cm称巨称巨块块型型 74% 74% 病病 理理大体形大体形态态分型：分型： 结节结节型：型：单结节单结节、多、多结节结节和融合和融合结节结节5cm, 22.2% 5cm, 22.2% 病病 理理大体形大体形态态分型：分型： 弥漫型：癌弥漫型：癌结节较结节较小，弥漫分布小，弥漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌：小肝癌：3cm3cm单单个癌个癌结节结节、或相、或相邻邻两个癌两个癌结节结节之和之和3cm. 3cm. 病病 理理v组织组织学学类类型：型： 肝肝细细胞癌胞癌（HCCHCC） 90% 90% 胆管胆管细细胞癌胞癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕：罕见
5、见 转转移途径移途径 v肝内肝内转转移移：肝内：肝内转转移移最早、最常最早、最常见见 门门静脉静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外肝外转转移移：占：占50% 50% 血行血行转转移：移：肺、肺、肾肾上腺、骨、上腺、骨、肾肾、脑脑 淋巴淋巴转转移：移：肝肝门门、主、主动动脉旁、胰、脾和脉旁、胰、脾和锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结 v种植种植转转移移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔临临床表床表现现 v起病起病隐隐匿，一旦出匿，一旦出现现症状大多已症状大多已进进入中晚期。入中晚期。 v亚临亚临床肝癌床肝癌：无任何症状和体征，无任何症状和体征，经经AFPAFP普普查发现查发现。 v自
6、然病程自然病程： 过过去去认为认为3-63-6月月 现现在在认为认为至少至少2424个月个月 AFPAFP亚临亚临床床临临床症状床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月肝癌的症状 v肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 v消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 v全身表现：进行性消瘦、发热、乏力、营养不良、 晚期病人呈恶病质v肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节v黄疸：晚期出现。 v肝硬化征象：脾大、腹水、侧支循环形成 v转转移灶症状移灶症状： 至肺：胸痛、血性胸水 至骨骼、脊柱：局部压痛、神经受压症状。黄黄 疸疸腹水腹水 、癌、癌
7、结节结节临临床分期床分期 I I期：无症状和体征（期：无症状和体征（亚临亚临床期）床期） II II期：介于期：介于I I期与期与IIIIII期之期之间间 III III期：有黄疸、腹水、期：有黄疸、腹水、远处转远处转移或移或 恶恶病病质质之一者之一者 并并发发症症 1 1、肝性、肝性脑脑病：是肝癌末期的并病：是肝癌末期的并发发症，症，约约1/31/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2 2、上消化道出血：、上消化道出血：约约1515的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 食管、胃底静脉曲食管、胃底静脉曲张张破裂出血；破裂出血； 胃胃肠肠道粘膜糜道粘膜糜烂烂出血；出血； 凝血功能障碍凝血
8、功能障碍3 3、癌、癌结节结节破裂出血：当破裂出血：当约约1010病人因癌病人因癌节结节结破裂死亡破裂死亡4 4、继发继发感染：肺炎、感染：肺炎、 败败血症血症 、肠肠道感染等道感染等实验实验室和其它室和其它检查检查 v肿肿瘤瘤标记标记物的物的检测检测 1. 1. 甲胎蛋白甲胎蛋白（AFPAFP）：）： 广广泛泛用用于于普普查查（早早于于症症状状出出现现8-118-11月月）、诊诊断断、疗疗效效判判断断、预测预测复复发发 检测检测方法方法：放射免疫法，：放射免疫法，单单克隆抗体克隆抗体酶酶免疫快速法。免疫快速法。 正常正常值值： 25ug / L 500ug/L AFP500ug/L 持持续续
9、 1 1月月 AFP200ug/L AFP200ug/L 持持续续 8 8周周 AFPAFP由低由低浓浓度逐度逐渐渐升高不降升高不降 排除妊娠、活排除妊娠、活动动性肝病、生殖腺胚胎瘤性肝病、生殖腺胚胎瘤 2.r-GT2.r-GT及及 r-GT II r-GT II：（：（+ +）率）率90%90%，特异性，特异性97.1%97.1%。 3.3.异常凝血异常凝血酶酶原（原（APAP）：放免法，）：放免法，250ug/L(+)250ug/L(+)，PHC67%PHC67%（+ +），良性肝病、），良性肝病、转转移性肝癌少数（移性肝癌少数（+ +），），对亚对亚临临床肝癌有早期床肝癌有早期诊诊断价断
10、价值值。 4.4. -L-L-岩藻糖苷岩藻糖苷酶酶（AFU)AFU)：AFPAFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+ +）率）率70%70%以上。以上。 实验实验室和其它室和其它检查检查lCT CT 平平扫扫+ +增增强强 CT+CT+血管造影血管造影 CTA CTA（CT-Angiography) CT-Angiography) 小于小于1cm1cm小肝癌小肝癌 lMRI MRI 子瘤、瘤栓有价子瘤、瘤栓有价值值l血管造影（血管造影（DSADSA） l肝穿刺活肝穿刺活检检 l剖腹探剖腹探查查 实验实验室和其它室和其它检查检查诊诊断断临临床床诊诊断断v早期：早期：AFP+AFP+超声波超声波 肝癌高
11、危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记标记阳性，阳性，3535岁岁以上）的定期随以上）的定期随访访 v肝区痛、乏力、肝区痛、乏力、纳纳差、消瘦差、消瘦 v不明原因肝区不适、原有肝病症状加重不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 v肝肝脏进脏进行性行性肿肿大、大、压压痛、痛、质质硬、硬、结节结节有有诊诊断价断价值值，但已但已为为晚期。晚期。 治治 疗疗 v手手术术治治疗疗：诊诊断明确，病断明确，病变变局限于一叶或半肝；局限于一叶或半肝；肝功能代肝功能代偿偿良好，无明良好，无明显显黄疸腹水或黄疸腹水或远处转远处转移；移；心肺和心肺和肾肾功能良好。功
12、能良好。 v肝肝动动脉栓塞化脉栓塞化疗疗（TAETAE） v物理治物理治疗疗：无水酒精注射、冷：无水酒精注射、冷冻冻、激光、微波、激光、微波 v放射治放射治疗疗 v导导向治向治疗疗、化、化疗疗、生物治、生物治疗疗、基因治、基因治疗疗 v中草中草药药 v综综合治合治疗疗 v并并发发症的治症的治疗疗：破裂、上消化道出血、肝性：破裂、上消化道出血、肝性脑脑病、病、感染。感染。灌注化灌注化疗疗栓塞治栓塞治疗疗射射频频消融消融 护护理理诊诊断断v主要主要护护理理诊诊断断 1.1.疼痛疼痛: :肝区痛肝区痛 与癌与癌细细胞侵犯肝胞侵犯肝组织组织，肝包膜被，肝包膜被牵牵拉或肝拉或肝动动脉栓塞脉栓塞术术后后产
13、产生栓塞后生栓塞后综综合征有关。合征有关。 2.2.营营养失养失调调：低于机体需要量：低于机体需要量 与与肿肿瘤消耗、化瘤消耗、化疗疗所致所致摄摄入入量少有关量少有关 3.3.有感染的危有感染的危险险：与放与放疗疗、化、化疗导疗导致白致白细细胞减少、抵抗力低胞减少、抵抗力低下有关下有关 l其他其他护护理理诊诊断断 1.1.潜在并潜在并发发症：上消化道出血、肝性症：上消化道出血、肝性脑脑病、癌病、癌结节结节破裂出血。破裂出血。 2.2.恐惧：与担心疾病的恐惧：与担心疾病的预预后有关后有关 3.3.知知识识缺乏：缺乏放缺乏：缺乏放疗疗、化、化疗疗所致副作用的所致副作用的预预防知防知识识疼痛疼痛:
14、:肝区痛肝区痛-护理措施1.1.病情病情观观察：部位、性察：部位、性质质、规规律性及伴随症状律性及伴随症状 2.2.一般一般护护理：理： （1 1）肝功能代）肝功能代偿偿期患者，可参加力所能及的工期患者，可参加力所能及的工 作；肝功能失代作；肝功能失代偿偿期患者期患者应应卧床休息。卧床休息。 （2 2）饮饮食食 v饮饮食以食以高高热热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维维生素、低脂肪生素、低脂肪。 v有腹水患者，有腹水患者，盐盐的的摄摄入入应应在每日在每日 3-5g3-5g；有肝昏；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要迷先兆和肝昏迷者，要暂时暂时停止停止蛋白蛋白质质的的摄摄入，入，以糖以糖为为主。主。 疼痛疼
15、痛: :肝区痛肝区痛-护理措施3 3、对对症症护护理理 根据医嘱可根据医嘱可给给予予镇镇痛措施痛措施-自控自控镇镇痛（痛（PCAPCA） 4 4、用、用药护药护理理 遵医嘱，注意遵医嘱，注意药药物的物的疗疗效、不良反效、不良反应应5 5、心理、心理护护理理 建立良好的建立良好的护护患关系；正确的心理疏患关系；正确的心理疏导导； 提高家庭的提高家庭的应对应对能力；能力； 减减轻轻病人的恐惧并病人的恐惧并稳稳定病人的情定病人的情绪绪。自控自控镇镇痛痛(PCA)(PCA) ： v病人根据疼痛程度自已控制用病人根据疼痛程度自已控制用药时间药时间和和剂剂量量, ,能更能更方便、安全、方便、安全、稳稳定地
16、定地维维持有效的血持有效的血药浓药浓度度, ,从而提从而提供供较满较满意的意的镇镇痛效果。痛效果。 v用于用于: :术术后后镇镇痛、无痛分娩、晚期痛、无痛分娩、晚期肿肿瘤瘤镇镇痛、儿科痛、儿科 镇镇痛。痛。肝肝动动脉栓塞化脉栓塞化疗护疗护理理v术术后禁食后禁食2-32-3天天 v密切密切观观察生命体征，穿刺后止血察生命体征，穿刺后止血1515分分钟钟后加后加压压包包扎，扎，沙袋沙袋压压迫迫6 6小小时时，保持，保持穿刺穿刺侧侧肢体伸直肢体伸直2424小小时时，观观察有无局部出血察有无局部出血 v观观察体温察体温变变化，高化，高热热病人注意降温病人注意降温处处理理 v多多饮饮水，促水，促进进造影
17、造影剂剂的排泄，以免造影的排泄，以免造影剂剂引起引起肾肾脏损脏损害害v术术后及后及时时排痰，排痰，预预防肺部感染。防肺部感染。 v术术后根据医嘱后根据医嘱输输入白蛋白和葡萄糖。入白蛋白和葡萄糖。 v准确准确记录记录出入量，及出入量，及时补时补液。液。化化疗药疗药物毒性反物毒性反应应的的观观察察v局部灌注化局部灌注化疗较疗较全身化全身化疗疗副作用小，但仍副作用小，但仍应应定定时时复复查查血象、肝血象、肝肾肾功能功能，对对于于频频繁繁恶恶心、呕吐心、呕吐者，可行者，可行对对症症处处理，理，经经肌注肌注灭灭吐灵吐灵10 mg10 mg后后缓缓解。解。v采用化采用化疗泵疗泵注射注射进进行化行化疗疗，方
18、便，且局部用，方便，且局部用药药可减少可减少药药物用量，从而减物用量，从而减轻轻病人的化病人的化疗疗反反应应，使病人易于耐受，但必使病人易于耐受，但必须须严严格无菌操作格无菌操作，掌握，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗疗。 保健指保健指导导1 1保持良好心情。正确指保持良好心情。正确指导导患者生活患者生活规规律，注意律，注意劳劳逸逸结结合。合。 2 2按按时时正确服正确服药药。避免感冒等各种感染。避免感冒等各种感染的不良刺激。的不良刺激。 3 3全面全面摄摄取取营营养，增养，增强强抵抗力抵抗力 4 4定期复定期复诊诊。预预 后后 v瘤体大小
19、、治瘤体大小、治疗疗方法和方法和肿肿瘤的生物学特性是影瘤的生物学特性是影响响预预后的重要因素。后的重要因素。 v小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可达年存活率可达69.4% 69.4% 。v姑息性切除姑息性切除术术5 5年存活率年存活率12.5% 12.5% 。v药药物治物治疗疗很少很少见见生存生存5 5年者年者 。v瘤体小（瘤体小（5cm5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状分化好、机体免疫状态态好者好者预预后好。后好。 v合并肝硬化、合并肝硬化、转转移者、并移者、并发发出血、肝癌破裂、出血、肝癌破裂、ALTALT显显著增加著增加预预后差。后差。 v中晚期中晚期虽经虽经多种多种综综合治合治疗疗，预预后差后差 。预预 防防v一一级级预预防防 防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎 预预防粮食霉防粮食霉变变 改改进饮进饮水水水水质质 vv二二级预级预防防： 早期早期发现发现、早期、早期诊诊断、早期治断、早期治疗疗
