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1、卒中后感染的防治与预后课卒中后感染的防治与预后课件件目录n卒中相关感染n卒中感染的易患因素n卒中感染的指南推荐n卒中感染的防治n卒中感染与预后 卒中感染的易患因素卒中感染的易患因素卒中相关性肺炎的易患因素n患者的因素 入院时卒中的严重程度入院时卒中的严重程度 完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死 巴氏指数（巴氏指数（BI） 小于小于 5 (020 scale) 格拉斯昏迷量表（格拉斯昏迷量表（GLC）小于）小于9高龄，女性高龄，女性房颤、充血性心衰病史房颤、充血性心衰病史Lancet Neurol 2008; 7: 34153卒中感染的易患因素长期住院，久住
2、ICU人工气道，机械通气长期留置鼻胃管，尿管全麻手术使用镇静剂使用PPIS、H2R亚低温治疗先期抗生素治疗医源性因素卒中感染的发生机制n意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸n卒中、颅内压增高肺瘀血/肺水肿/呼吸衰竭肺炎缺氧加重脑水肿与中枢损害 恶性循环的形成n高龄/卒中后免疫功能低下抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制感染发生机制-脑诱导的免疫抑制n脑卒中后机体处于应激状态，自主神经功能紊乱n促进促炎性细胞IL-1, IL-11, IL-12等生成增加n抗炎性细胞因子如IL-4, IL-10等生成减少n机体处于免疫抑制状态卒中感染的细菌谱n国内研究以G- 杆菌为主(53.
3、 80 %) ,其次为G+ 球菌(33. 33 %) 和真菌(12. 81 %) G- 杆菌以肺炎克雷伯菌为主(22. 83 %)；G+ 球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌为主(分别占31. 15 %和30. 26 %)神经损伤与功能重建，神经损伤与功能重建，20072007，4 4：216216卒中后感染的细菌谱中华医院感染学杂志，2009，19：840-842 卒中后感染的管理卒中后感染的管理指南推荐指南推荐中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。肺炎的治疗主要包预防吸入性肺炎
4、有显著作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择有助于抗生素的选择各国卒中指南各国卒中指南欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南性脑缺血发作的治疗指南 （2008）建议用适当的抗生素治疗卒中后感染建议用适当的抗生素治疗卒中后感染(IV(IV类证据，类证据，优良临床实践优良临床实践) )不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可能对不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可能对急性卒中患者有害急性卒中患者有害(II(II类证据，类证据，B B级建议级建议) )各国卒中指南各国卒中指南n吸
5、入性肺炎可以通过鼻饲预防（IV 级证据）n发热/有感染危险的病人进行适当的培养和涂片（气管、血液和尿液），给予抗生素n卒中并发感染应选择正确的抗生素治疗（I 级证据，A级推荐）n治疗吞咽困难、慢性肺疾病等同时存在的情况n若病人完全偏瘫，预防性应用抗生素n保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分指南推荐指南推荐肺部感染的防治n卒中后应早期活动卒中后应早期活动n加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者加强呼吸道管理和肺功能锻炼，应经常改换卧床患者体位，鼓励病人咳嗽；体位，鼓励病人咳嗽；n对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲或经皮对患者应常规行吞咽试验，吞咽障碍者应鼻饲或经皮内镜下胃造口术
6、（内镜下胃造口术（PEGPEG）肺部感染的防治n对吞咽困难者早期（48h内）开始鼻胃管鼻饲，1-2周内不建议行PEG。n同时，卒中发生后发热，应注意有无肺炎发生。考虑可疑肺炎时，应选择合适的抗生素。尿路感染的防治n由专科医师对尿失禁患者进行全面评估和干预n全面评估膀胱功能，包括排尿困难、尿潴留、排尿控制、尿频、尿量、尿失禁n一旦诊断尿路感染，应选择适当的抗生素n为防止细菌耐药，最好避免使用预防性抗生素尿路感染的防治n留置尿管48h增加感染风险n留置导尿时间尽量小于48h，如需要延长也应尽早拔除n尽可能使用镀银合金的导尿管n训练膀胱功能和鼓励自行排尿n同时指出无充分资料肯定或否定尿动力学检测的价
7、值卒中后感染卒中后感染- -预防性抗生素防性抗生素否是卒中后感染卒中后感染- -预防性抗生素预防性抗生素n2008年4月发表的曼海姆卒中感染（MISS）研究结果在一定程度上支持预防性抗生素的使用。nMISS研究是一项单中心、前瞻性、随机对照研究，共入选60例发病24h、不能下床且均无感染的急性缺血性卒中患者，结果发现预防性使用美洛西林2g/舒巴坦1g，Q8h，4d），可有效降低体温，减少感染的发生率，并可能与更好的临床结局相关。支持Stroke.2008;39:1220-1227.卒中后感染卒中后感染- -预防性抗生素预防性抗生素n2005年发表于Stroke杂志的一组缺血性卒中患者预防性使用
8、抗生素的随机双盲研究n该研究发现静脉预防性用左氧氟沙星（500mg/d，3d）不能减少感染的发生，而且可能与临床结局恶化有关。n指南参考此文献，不建议预防性使用指南参考此文献，不建议预防性使用 左氧氟沙星治疗左氧氟沙星治疗Stroke. 2005;36:1495-1500反对 卒中感染与卒中预后卒中感染与卒中预后卒中感染对患者的影响n缺氧、应激反应nSIRS/CARS失衡、诱发脑源性MODSn死亡风险（危险比率2.2）/残疾程度（可能比率3.8）增加n住院时间延长n医疗成本增加卒中相关性肺炎，主要是吸入性肺炎，是导致患者死亡和影响功能恢复的重要原因之一卒中后感染与预后n研研究究发发现现卒卒中中
9、后后肺肺部部感感染染病病人人3030天天的的死死亡亡率率约约为为27% 27% ，而而无肺部感染的病人的死亡率约为无肺部感染的病人的死亡率约为 4% (p0001) 4% (p22分分结果：结果：15%15%发生卒中相关感染，发生卒中相关感染，7.5%7.5%肺炎，肺炎，4.4%4.4%尿路感染尿路感染276 276 病人病人 (53%)(53%)不良预后（改良不良预后（改良RankinRankin量表量表22分）分）卒中相关感染的患者不良预后的发生率为卒中相关感染的患者不良预后的发生率为88%88%，其中，其中47%47%患患者起病一年内死亡。者起病一年内死亡。卒中后感染与预后Cerebro
10、vasc Dis 2009;27:465471卒中后感染与预后Stroke without infection stroke-associated infection Cerebrovasc Dis 2009;27:465471 Fig. 2. Kaplan-Meier survival curves, indicating survival in 78 patients with stroke-associated infection (black line) and 443 pa-tients without infection (grey line), with follow-up of
11、 1 year. 卒中后感染与预后此此研研究提示卒中相究提示卒中相关关感染特感染特别是肺炎是卒中不良是肺炎是卒中不良结局的局的独独立危立危险因素。因素。 卒中后感染与预后449449例急性脑卒中患者感染例急性脑卒中患者感染290290例例, ,无感染无感染159159例例 记录入院时体温及住院期间最高体温记录入院时体温及住院期间最高体温评估出院时评估出院时BIBI、改良的、改良的RankinRankin量表评分和减量表评分和减少少NIHSSNIHSS百分数百分数出院后出院后6 6个月随访个月随访, ,记录病死率及记录病死率及BIBI、mRSmRS广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007卒
12、中后感染与预后结果结果: : 感染组住院期间最高体温明显高于无感染组感染组住院期间最高体温明显高于无感染组感染组年龄明显大于无感染组感染组年龄明显大于无感染组感染组住院时间明显长于无感染组感染组住院时间明显长于无感染组感染组出院时及随访时感染组出院时及随访时BIBI均低于无感染组均低于无感染组感染组出院时减少的感染组出院时减少的NIHSSNIHSS百分数明显低于无百分数明显低于无感染组感染组感染组感染组mRSmRS明显高于无感染组明显高于无感染组感染组随访时病死率明显高于无感染组感染组随访时病死率明显高于无感染组广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007卒中后感染与预后结论结论: :卒中后并发感染不仅影响急性脑卒中患者的神经功卒中后并发感染不仅影响急性脑卒中患者的神经功能恢复能恢复, ,而且影响卒中后病死率而且影响卒中后病死率急性脑卒中并发感染患者的预后较未并发感染者差急性脑卒中并发感染患者的预后较未并发感染者差广州医学院第二附属医院神经科学研究所 2007总结n卒中后患者常并发感染如尿路感染、尤其是肺部感染n卒中后感染的危险因素多样n是否应该预防性抗生素治疗，尚无定论n卒中后感染是卒中不良预后的独立预测因子谢 谢 ！
