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1、降低住院病人口服给药错误风险继续质量改良总结问题陈说1月至3月份，对我科一切病人口服药服用情况做了统计。共有需求病人口服药物的有5400人次。其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5人次，漏服餐后药的有6人次，漏服睡前药的有20人次；因病人外出延发口服药的有170人次；没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误率为6.57%。4月1日工程小组共同讨论制定改良方案、方案。 改良方案1. 定期对大家进展给药风险管理知识的培训。2. 制定用药流程并监视实施。改良方案1.预期目的：住院病人口服给药错误率1%2.时间：2021.4.12021.6.31方案落实4月11日召开科室全体护理人员会议，采
2、取头脑风暴法，讨论问题存在的缘由。缘由分析 客观缘由：1、查对制度落实不到位 没执行三查十对制度。 核对程序过于简单。 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。3、护士继续督导不到位。4、护士不熟习药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 缘由分析 客观缘由：1护士配备缺乏、任务忙碌。 2对护士给药风险管理培训缺乏。给药错误风险查对制度未落实核对程序简单制度无给药流程方法给药风险培训缺乏对病人及家属用药知识宣教缺乏其它人员护士书写不规范护士配备缺乏发药速度过快，缺乏责任心护士缺乏用药相关知识平安认识淡薄方案落实1.召开全体护士会议，集思广益，寻觅问题根源，并制造鱼骨图表。4月1日
3、2.加强核对程序。(4月上旬)3.加强平安认识教育：对大家进展给药风险管理知识的培训4月中下旬4.对全体护士进展降糖、降压药物知识的培训。3月24日，4月9日5.加强迫度落实，制定用药流程，改良发药时间( 5月 )方案落实6.药房摆药错误时及时与药房任务人员沟通，督促其继续质量改良，降低摆药错误率。5月中询7做好病人用药知识的相关宣教。 5月下询 8.制造温馨提示卡。 6月 检查Check4至6月份对住院病人口服药情况调查如下：需求口服药的病人有5326人次，其中漏服药的有6人次、延发口服药的有28人次，未按医嘱时间正确服药的有10人次。结果给药错误率：0.826%。改良前后调查结果比较 结论 1. 住院病人给药错误由原来的6.57%降低至0.826%。2. 落实查对制度及用药流程，监视有力。3. 定期对护理人员进展给药风险管理知识的培训。4. 住院病人给药错误还未到达“零缺陷，还将进一步继续改良。总结、再优化1.住院病人给药正确率提高。2.定期对大家进展给药风险管理知识的培训。3实施用药流程和规范。杰出的质量来自于大家继续不断的改良！ 加油！
