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1、第五节第五节 细菌感染细菌感染一、一、 伤伤 寒寒 typhoid fevertyphoid fever第九章 传染病病人的护理学习目标学习目标 伤寒常见护理诊断及医护合作性问题和措施。伤寒常见护理诊断及医护合作性问题和措施。 1. 1. 伤寒流行病学、临床四个期表现、辅助检查、伤寒流行病学、临床四个期表现、辅助检查、处理要点。处理要点。 2.2.伤寒的健康指导。伤寒的健康指导。 伤寒病原学、发病机制、病理。伤寒病原学、发病机制、病理。 掌握掌握理解理解了解了解概述概述v伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。v病理特点：全身单核病理特点：全身单核- -吞噬细胞系统增生
2、性反应吞噬细胞系统增生性反应v临临床床特特征征：持持续续发发热热、相相对对缓缓脉脉、全全身身中中毒毒症症状状与与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。v主要而严重的并发症：肠出血、肠穿孔主要而严重的并发症：肠出血、肠穿孔一、一、病原学病原学o 伤寒杆菌伤寒杆菌属沙门菌属（属沙门菌属（Salmonella）中的）中的D D群，群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。鞭毛。在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生长良好。伤寒杆长良好。伤寒杆菌在菌在水中能水中能存活存活2-32-3
3、周，在粪中周，在粪中可可生存生存1-21-2个月，在牛奶中尚能繁殖个月，在牛奶中尚能繁殖。对。对光、热、光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至60.60.经经3030分分钟或煮沸立即钟或煮沸立即灭活。灭活。o有有菌体菌体“O”O”抗原抗原、鞭毛鞭毛“H”H”抗原抗原和和表面表面“Vi”Vi”抗原抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知三种抗原都能产生相应抗体，用已知“O”O”抗原和抗原和“H”H”抗原抗原，以凝集反应检测血清标本中的，以凝集反应检测血清标本中的“O”O”与与“H”H”抗体，抗体，即即肥达反应肥达反应，有助于本病的临床诊断。，有助于本病的临床诊断。oV
4、iVi抗体的效价低，可用于伤寒慢性带菌者的检测。抗体的效价低，可用于伤寒慢性带菌者的检测。o伤寒杆菌伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出不产生外毒素，菌体裂解可释放出内毒素内毒素，是，是致病的主要因素。致病的主要因素。 伤寒杆菌在培养皿伤寒杆菌在培养皿电镜下照片电镜下照片电镜下照片电镜下照片 二二. . 流行病学流行病学v流行特征：流行特征：v地地区区性性：世世界界各各地地均均有有伤伤寒寒病病发发生生，以以热热带带、亚亚热热带带地地区多见。区多见。v在在发发展展中中国国家家仍仍有有地地区区性性或或暴暴发发流流行行，我我国国伤伤寒寒已已显显著著减少，但仍有散发病例，少数地区仍有暴发流行。减少，
5、但仍有散发病例，少数地区仍有暴发流行。v季节性：四季均可发病，夏秋季最多季节性：四季均可发病，夏秋季最多v年龄：儿童和青壮年居多年龄：儿童和青壮年居多某灾区发生伤寒流行某灾区发生伤寒流行1.1.传染源传染源o病人与带菌者病人与带菌者n病病人人：从从潜潜伏伏期期末末即即可可排排菌菌，病病程程中中均均有有传传染性，病程染性，病程2 24 4周内传染性最强。周内传染性最强。n带菌者：带菌者：o暂时性带菌者：持续排菌暂时性带菌者：持续排菌3 3个月以内个月以内o慢性带菌者：持续排菌慢性带菌者：持续排菌3 3个月以上个月以上o慢慢性性带带菌菌者者：伤伤寒寒传传播播和和流流行行的的主主要要传传染源染源2.
6、2.传播途径传播途径o粪口途径粪口途径o水和食物污染水和食物污染是暴发流行的主要原因是暴发流行的主要原因o散发病例一般以散发病例一般以日常生活接触日常生活接触传播为多。传播为多。 伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。食物受污染亦可引起流行。食物受污染亦可引起流行。食物受污染亦
7、可引起流行。食物受污染亦可引起流行。3.3.人群易感性人群易感性o普普遍遍易易感感，病病后后免免疫疫力力持持久久，少少有有第第二二次次发发病者病者( (仅约仅约2 2) )。o预防接种亦可获得一定的免疫力预防接种亦可获得一定的免疫力o免免疫疫力力与与血血清清中中“O”O”、“H”H”、“Vi”Vi”抗抗体体效价无关。效价无关。o伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 伤寒玛丽伤寒玛丽 玛丽玛丽梅隆，梅隆，这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于1869年年9月月23日，日， 这位这位爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在在15岁时移居到
8、美国寻找幸福生活，她岁时移居到美国寻找幸福生活，她在纽约找到了在纽约找到了一份厨师的工作。一份厨师的工作。她她曾得过伤寒病，但随后很快就恢复曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。了健康。 在当时医学非常不发达的在当时医学非常不发达的20世纪初，玛丽世纪初，玛丽梅梅隆一直隆一直“健健康康健健康康”地生活。地生活。但是但是 “怪事怪事”发生了，她发生了，她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在10年期间她换了年期间她换了8个东家，被她传染而得病的人达到个东家，被她传染而得病的人达到50多人，也有记载称有多人，也有记载称有200多人。多人。 伤寒
9、伤寒玛丽玛丽的悲惨遭遇的悲惨遭遇o 纽约市卫生官员最终纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传播的查出是由这位厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽终玛丽梅隆被判监禁，梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达被隔离在一个孤岛上长达2020多年，直到她在多年，直到她在6565岁时岁时得中风死去。得中风死去。 伤寒杆菌伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸一般可被胃酸杀灭。杀灭。 若若入侵的病菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性入侵的病菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性环境伤寒杆菌侵入肠粘膜环境伤寒杆菌侵入肠粘膜
10、，引起一系列病变。，引起一系列病变。 三三. . 发病机制与病理改变发病机制与病理改变三三. . 发病机制与病理改变发病机制与病理改变 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 小肠繁殖入侵肠粘膜小肠繁殖入侵肠粘膜 已致敏已致敏 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变加重肠道病变 胸导管进入血流，引起胸导管进入血流，引起第一次菌血症第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起入血流引起第二次菌血症第二次菌血症，释放，释放内毒素内毒素第第2-32-3周经胆囊进入肠道周经胆囊进入肠道- -大量细菌从粪便排出大量细
11、菌从粪便排出 伤寒病理变化伤寒病理变化o第一周，淋巴组织增生、肿胀第一周，淋巴组织增生、肿胀呈纽扣样呈纽扣样突起。突起。o第二周肿大的淋巴组织坏死。第二周肿大的淋巴组织坏死。o第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。o第四周溃疡逐渐愈合第四周溃疡逐渐愈合，不留疤痕。，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病变与临床症状的严重程度不成正比 F全身单核全身单核吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应F回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。变最具特征性。 伤寒病理变化伤寒病理变化脾脏和肝脏病变脾脏和肝
12、脏病变o脾肿大显著，包膜紧张，质软。脾肿大显著，包膜紧张，质软。o肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和坏死。坏死。o肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋白肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋白IgGIgG、IgMIgM及补体及补体沉着，肾小球还有沉着，肾小球还有ViVi抗原沉着，抗原沉着，肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。o胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成为慢性带菌者，在流行病学上有重要意义。为慢性带菌者，在流行病学上有重要意义。 肠道病变肠道病变Man
13、y round and oval erosions were seen in the ascending colon. 伤伤寒寒细细胞胞 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).伤寒小结伤寒小结 四四. . 临床表现临床表现o 潜伏期潜伏期7-23d7-23d，一般为一般为10-14d10-14d。o 典型的临床经过可分为四期：典型的临床经过可分为四期：n初期，第一周初期，第一周n极期，第极
14、期，第2-32-3周周n缓解期，第缓解期，第3-43-4周周n恢复期，第恢复期，第5 5周周go初期（病程第初期（病程第1 1周）周）o起病缓慢起病缓慢o发热：发热：n最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。减退、咽痛和咳嗽等。n体温呈阶梯形上升，于体温呈阶梯形上升，于5-75-7天内，体温可达天内，体温可达39-40 39-40 。n发热前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗发热前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗或很少出汗。或很少出汗。 伤寒病人体温表back极期（病程第极期（病程第2323周）周）o发热发热 ：稽留热，发热持续：稽留热，发
15、热持续1014d1014d。o消化系统症状消化系统症状: :食欲不振，腹胀，多有便秘食欲不振，腹胀，多有便秘o神经系统症状：无欲貌，与病情严重程度成正比神经系统症状：无欲貌，与病情严重程度成正比 o循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。相对缓脉不显。o玫瑰疹：病程玫瑰疹：病程7-13d7-13d淡红色小斑丘疹，直径约淡红色小斑丘疹，直径约2-4mm2-4mm，压，压之退色，数目多在之退色，数目多在6-106-10个，分批出现，多见于胸腹部。个，分批出现，多见于胸腹部。o肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。肝脾肿大：可并发中毒性肝炎
16、。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。玫瑰疹玫瑰疹back缓解期（病程第缓解期（病程第3-43-4周）周）o体温波动，逐步下降体温波动，逐步下降o食欲渐好，腹胀逐渐消失食欲渐好，腹胀逐渐消失o肿大的脾脏开始回缩肿大的脾脏开始回缩o小肠病理改变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血小肠病理改变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血或肠穿孔。需要特别提高警惕，对饮食与活动要适或肠穿孔。需要特别提高警惕，对饮食与活动要适当限制。当限制。 back恢复期（病程第恢复期（病程第5 5周周) )o体温恢复正常体温恢复正常o食欲好转食欲好转o 通常在通常在1 1个月左右完全康复。
17、个月左右完全康复。 back 临床类型临床类型o轻型：发热轻型：发热3838左右，全身中毒症状轻，病程左右，全身中毒症状轻，病程较短，较短，1-31-3天内可恢复健康。天内可恢复健康。o普通型：具有上述初期，极期、缓解期、恢复普通型：具有上述初期，极期、缓解期、恢复期等典型的临床经过。期等典型的临床经过。o迁延型：起病初期表现与普通型相同，热型呈迁延型：起病初期表现与普通型相同，热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。 临床类型临床类型o逍遥型逍遥型 ：毒血症状轻或不明显，患者常照常生：毒血症状轻或不明显，患者常照常生活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿活和工作而
18、未察觉，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。孔为首发症状。 o暴发型暴发型 ：起病急，病情重，可出现过高热或体：起病急，病情重，可出现过高热或体温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、中毒性肝炎、休克、DICDIC等，如能早期诊断并等，如能早期诊断并积极抢救，仍可治愈。积极抢救，仍可治愈。小儿伤寒特点小儿伤寒特点o症状不典型：常发生轻型和顿挫型（症状不典型：常发生轻型和顿挫型（起病较急，近似典型起病较急，近似典型伤寒表现，但在伤寒表现，但在1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。）周左右发热等症状迅速消退而痊愈。） n并发症较少并发症较少n呕
19、吐腹泻多见呕吐腹泻多见n肝脾肿大突出肝脾肿大突出n玫瑰疹少见玫瑰疹少见n白细胞计数常增多白细胞计数常增多n并发支气管炎和支气管肺炎较多。并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点老年人伤寒特点o临床表现不典型临床表现不典型n体温多不高体温多不高n神经系心血管系统中毒症状重神经系心血管系统中毒症状重n易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全n胃肠功能紊乱和记忆力减退胃肠功能紊乱和记忆力减退n恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高复发复发o少数患者退热后少数患者退热后1313周，临床症状再现，血周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。培养再度阳性，称为复发。o原因：免可能由于治疗不彻底
20、，机体抵抗力原因：免可能由于治疗不彻底，机体抵抗力下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。o多见于抗菌治疗不彻底的患者。多见于抗菌治疗不彻底的患者。 再燃再燃o部部分分病病者者在在病病后后2-32-3周周体体温温开开始始下下降降但但尚尚未未恢恢复复正正常常时时，体体温温又又再再上上升升，持持续续57d57d后后才才回回到到正正常常，血血培培养养在在这这段段再再发发热热期期间间可可为为阳性，此称为再燃。阳性，此称为再燃。o再再燃燃时时症症状状加加重重，可可能能与与菌菌血血症症尚尚未未被被完完全全控
21、制有关。控制有关。并发症并发症o肠出血：常见的严重并发症。病程第肠出血：常见的严重并发症。病程第2-42-4周。周。o肠穿孔：最严重的并发症，发生率约肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3 3一一4 4，病，病 程第程第2-42-4周，好发于末段回肠。周，好发于末段回肠。o溶血性尿毒综合征：病程第溶血性尿毒综合征：病程第1-31-3周。内毒素所致周。内毒素所致o中毒性心肌炎：病程第中毒性心肌炎：病程第2323周，严重毒血症周，严重毒血症o中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-31-3周。周。o其他：支气管炎或支气管肺炎其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性
22、脑病、中毒性脑病、DICDIC等等1.1.一般检查一般检查 （1 1）血象：）血象：白细胞计数减少，一般在白细胞计数减少，一般在（3-3-5 5）10109 9/L/L之间，重者减少之间，重者减少更为显著；中性粒细胞减更为显著；中性粒细胞减少；嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效。少；嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效。（2 2）尿：）尿：病程第病程第2 2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。 （3 3）粪：）粪：在肠出血时有便血或隐血试验在肠出血时有便血或隐血试验阳性。阳性。 （4 4）骨髓涂片：）骨髓涂片：伤寒细胞伤寒细胞 五五. . 实验室检查实验室检查 2
23、.2.细菌学检查细菌学检查 （1 1）血培养：血培养：是确诊伤寒的手段，病程是确诊伤寒的手段，病程1 12 2周阳性周阳性率最高达率最高达80%80%90%90%。 （2 2）骨髓培养：）骨髓培养：由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。较多，故阳性率较血为高。 （3 3）粪培养：粪培养：病程第病程第3 3- -4 4周阳性率最高，可达周阳性率最高，可达80%80%。 （4 4）尿培养：早期常为阴性，病程）尿培养：早期常为阴性，病程3 3- -4 4周阳性率约周阳性率约25%25%。 （5 5）十二指肠引流胆汁：可发现带菌者）十二指肠引流胆汁：可发现
24、带菌者。 3.3.血清学检查血清学检查- -肥达肥达( (WidalWidal) )反应反应（伤寒血清凝集试验）（伤寒血清凝集试验） n伤伤寒寒沙沙门门菌菌“O”O”与与“H”H”抗抗原原，副副伤伤寒寒甲甲、乙乙、丙丙的的鞭鞭毛毛抗抗原原(“A”(“A”、“B”B”、“C”)5C”)5种种抗抗原原，通通过过凝凝集集反反应应检检测测患患者者血血清清中中相相应应的的抗抗体体，对对伤伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。寒与副伤寒有辅助诊断价值。n对对未未经经免免疫疫者者，“O”O”抗抗体体的的凝凝集集效效价价在在1 18080及及“H”H”抗抗体体在在1 1160160或或以以上上时时，可可确确定定为为阳阳
25、性性，有有辅助诊断价值。辅助诊断价值。n通通过过每每5-75-7日日复复检检1 1次次，观观察察效效价价动动态态改改变变，若若逐逐渐上升，价值较大。渐上升，价值较大。 肥达反应结果评价肥达反应结果评价o若若只只有有“O” O” 上上升升，而而“H” H” 不不上上升升，可可能能是是发发病病早早期期o若若只只有有“H”H”抗抗体体上上升升而而“O”O”抗抗体体不不增增高高可可能能是是不不久久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。o早早期期应应用用有有效效抗抗菌菌药药，病病原原菌菌清清除除早早，抗抗体体效效价价可可能能不高。不高。o沙门菌沙门菌D D群
26、与群与A A群可产生群可产生“O”O”与与“H”H”抗体的交叉反应。抗体的交叉反应。o某些疾病可出现假阳性反应。某些疾病可出现假阳性反应。o部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。（2 2） 对对流免疫法检测抗体：流免疫法检测抗体：（3 3） 协协同凝集试验：同凝集试验： （4 4） 酶酶联免疫吸附试验联免疫吸附试验（ELISAELISA）：）：（5 5） ViVi抗体检测：抗体检测：其其效价效价1:401:40以上以上即有诊断意义。即有诊断意义。通常仅用于慢性带菌者的调查。通常仅用
27、于慢性带菌者的调查。六六. . 诊断诊断o流行病学资料：流行病学资料：o 临床特征：临床特征：o 实验室检查：实验室检查：o确诊标准：确诊标准：n分离到伤寒杆菌分离到伤寒杆菌n血清特异性抗体阳性，肥大反应血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”O”抗抗体凝集效价体凝集效价1 1：8080，“H”H”抗体凝集效价抗体凝集效价1 1：160160，恢复期效价增高，恢复期效价增高4 4倍以上倍以上 注意注意当地伤寒流行情况、流行季节，当地伤寒流行情况、流行季节，患者以往有无伤寒史、有无伤寒菌患者以往有无伤寒史、有无伤寒菌苗接种史、有无与伤寒患者苗接种史、有无与伤寒患者密切接密切接触史触史。 不明原因发热不
28、明原因发热1-21-2周以上，伴周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或肝脾肿大等。如出现肠出血或肝脾肿大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。应肠穿孔，对诊断更有价值。应该注意不典型的临床表现，以该注意不典型的临床表现，以免误诊。免误诊。 白细胞减少白细胞减少，分类以淋，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性巴细胞相对增加，而酸性细胞减少或消失，血清学细胞减少或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流试验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗体或伤寒免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原
29、阳杆菌抗原阳性。性。七七. . 治疗治疗 o一般治疗一般治疗o对症治疗对症治疗o抗菌治疗抗菌治疗o慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗o并发症的治疗并发症的治疗一般治疗一般治疗o隔隔离离：按按消消化化道道传传染染病病隔隔离离，排排泄泄物物彻彻底底消消毒毒，临临床床症症状状消消失失后后每每隔隔5-75-7天天粪粪便便培培养养，连连续续2 2次阴性可解除隔离。次阴性可解除隔离。o休息：休息：发热期卧床休息发热期卧床休息o护理：护理：防止褥疮、肺部感染防止褥疮、肺部感染o饮食：饮食：高热量、高营养、易消化、少渣高热量、高营养、易消化、少渣 对症治疗对症治疗o高热：高热：物理降温物理降温o便秘：便秘：生理
30、盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药o腹胀：腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明o腹泻：腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂收敛药；禁用鸦片制剂o严重毒血症状：严重毒血症状：激素激素o烦躁不安：烦躁不安：镇静剂。镇静剂。 抗菌治疗抗菌治疗 o喹诺酮类喹诺酮类n首选药物首选药物n孕妇与儿童不宜应用孕妇与儿童不宜应用n疗程疗程1414天天o氯霉素氯霉素 n有效药物。有效药物。n总疗程约为总疗程约为2 23 3周。周。n应密切观察血象的变化。应密切观察血象的变化。抗菌治疗抗菌治疗o头孢菌素类头孢菌素类 n 第二、三代头孢菌素抗菌效果好第二、三
31、代头孢菌素抗菌效果好n毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用n疗程疗程14d14d。o氨苄西林氨苄西林n不不能能用用氯氯霉霉素素、妊妊娠娠及及慢慢性性带带菌菌者者。疗疗程程1414天天o复方新诺明复方新诺明慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗o氨苄西林：疗程氨苄西林：疗程6 6周周o喹诺酮类药物：疗程喹诺酮类药物：疗程6 6周周并发症治疗并发症治疗o肠出血：肠出血：n禁食，卧床、监护禁食，卧床、监护n止血、补液止血、补液n输血输血n镇静镇静n手术：内科治疗无效手术：内科治疗无效并发症治疗并发症治疗o肠穿孔：肠穿孔：n禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压n早期诊断，及早处理，手术治疗早
32、期诊断，及早处理，手术治疗n足量有效抗生素足量有效抗生素并发症的治疗并发症的治疗o中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：n卧床卧床n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n应用改善心肌营养状态的药物应用改善心肌营养状态的药物n洋地黄用药慎重洋地黄用药慎重并发症的治疗并发症的治疗o溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征n抗生素控制感染抗生素控制感染n输血、补液输血、补液n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n抗凝疗法抗凝疗法n透析治疗透析治疗八八. . 预防预防o控制传染源控制传染源o切断传播途径切断传播途径o保护易感人群保护易感人群控制传染源控制传染源o及及早早隔隔离离，治治疗疗患患者者，体体温温正正常常后后15d15d，或或
33、每每隔隔5d5d作粪便培养作粪便培养1 1次，连续次，连续2 2次阴性，可解除隔离。次阴性，可解除隔离。o带带菌菌者者应应调调离离饮饮食食服服务务业业工工作作。慢慢性性带带菌菌者者要要进行治疗、监督和管理。进行治疗、监督和管理。o接接触触者者要要进进行行医医学学观观察察23d(23d(副副伤伤寒寒为为15d)15d)。有有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。切断传播途径切断传播途径o是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。
34、养成良好个人和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。提高人群免疫力提高人群免疫力o易易感感人人群群可可进进行行预预防防接接种种。可可用用伤伤寒寒、副副伤伤寒寒甲甲、乙乙三三联联菌菌苗苗，本本菌菌苗苗的的不不良良反反应应较较大大，实实际际应应用用已已较少。较少。 o近近几几年年来来，口口服服伤伤寒寒菌菌苗苗的的研研究究有有了了较较大大的的发发展展，例例如如口口服服减减毒毒活活菌菌苗苗Ty21ATy21A株株的的疫疫苗苗，保保护护效效果果可可达达5050
35、一一9696，副作用也较低。，副作用也较低。o注射用的多醣菌苗注射用的多醣菌苗( (外膜抗原外膜抗原-Vi)-Vi)在现场试验中初在现场试验中初步亦证明有效。步亦证明有效。 九九. .常用护理诊断常用护理诊断. .措施措施1.1.体温过高：体温过高：与伤寒杆菌感染、释放大量内源性与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关致热源有关(1)T(1)T监测监测. .(2)(2)物理降温物理降温. .尽量避免用发汗退热药尽量避免用发汗退热药, ,擦浴时避免擦浴时避免腹部加压腹部加压. .(3)(3)卧床休息卧床休息. .发热至退热后一周必须卧床休息发热至退热后一周必须卧床休息(4)(4)保证液体入量保证
36、液体入量. .2000-3000ml2000-3000ml，少量多饮，少量多饮. .(5)(5)口腔皮肤护理口腔皮肤护理. .(6)(6)用药护理用药护理. .观察疗效及不良反应观察疗效及不良反应2.2.营养失调营养失调: :低于机体需要量低于机体需要量 与高热纳差腹胀腹泻有关与高热纳差腹胀腹泻有关(1)(1)介绍饮食控制的重要性介绍饮食控制的重要性. .(2)(2)饮食原则饮食原则: :极期给予营养丰富极期给予营养丰富, ,清淡流质饮食清淡流质饮食, ,少量多餐少量多餐, ,避免过饱避免过饱, ,有肠出血时应禁食有肠出血时应禁食, ,静脉补充静脉补充; ;缓解期可给予缓解期可给予易消化的高热
37、量高蛋白高维生素易消化的高热量高蛋白高维生素, ,少渣或无渣的流食半少渣或无渣的流食半流食流食, ,避免刺激性和产气食物避免刺激性和产气食物, ,并观察进食后胃肠道反并观察进食后胃肠道反应应; ;恢复期可逐步恢复正常饮食恢复期可逐步恢复正常饮食, ,但仍有肠道并发症发但仍有肠道并发症发生的可能生的可能, ,密切观察密切观察; ;腹胀者给予少糖低脂食物腹胀者给予少糖低脂食物, ,禁牛奶禁牛奶, ,注意补充钾盐注意补充钾盐. .(3)(3)营养状况监测营养状况监测. .九九. .常用护理诊断常用护理诊断. .措施措施3.3.潜在并发症潜在并发症: :肠出血穿孔肠出血穿孔(1)(1)避免诱因避免诱因
38、. .(2)(2)观察并发症征象观察并发症征象. .(3)(3)便秘腹泻腹胀的护理便秘腹泻腹胀的护理: :低压灌肠低压灌肠, ,禁用新斯的明禁用新斯的明. .(4)(4)出血和穿孔的护理出血和穿孔的护理: :观察观察VS,VS,手术等手术等. .九九. .常用护理诊断常用护理诊断. .措施措施1.1.普及伤寒的预防知识普及伤寒的预防知识（1 1）大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对）大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。食品卫生进行严格的检查和管理。（2 2）消灭苍蝇、蟑榔。）消灭苍蝇、蟑榔。“三管一灭三管一灭”。（3 3）教育群众养成饭前便后洗手的
39、卫生习惯。）教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。（4 4）高危人群定期普查普治）高危人群定期普查普治（5 5）疫苗接种）疫苗接种十十. .健康指导健康指导2.2.康复指导康复指导（1 1）病人排泄物随时消毒）病人排泄物随时消毒（2 2）良好的卫生饮食习惯）良好的卫生饮食习惯（3 3）定期复查：痊愈后仍需检测粪便，有发热等）定期复查：痊愈后仍需检测粪便，有发热等不适及时就诊，以防复发或成为带菌者不适及时就诊，以防复发或成为带菌者（4 4）粪、尿培养持续阳性者仍需抗生素治疗，不）粪、尿培养持续阳性者仍需抗生素治疗，不可从事饮食服务业可从事饮食服务业十十. .健康指导健康指导练习题1.1.伤寒的临床
40、特征包括伤寒的临床特征包括；2.2.典型伤寒临床经过典型伤寒临床经过四期，特征性四期，特征性表现出现在（表现出现在（ ）期，主要的严重并发症（）期，主要的严重并发症（ ）、（）、（ ）常出现在此期。）常出现在此期。3.3.伤寒最严重的并发症是：伤寒最严重的并发症是：A A肠出血肠出血 B B肠穿孔肠穿孔 C C支气管肺炎支气管肺炎D D中毒性心肌炎中毒性心肌炎 E E股静脉血栓形成股静脉血栓形成 练习题4.4.确诊伤寒最可靠的依据是：确诊伤寒最可靠的依据是：A A血培养伤寒杆菌阳性血培养伤寒杆菌阳性 B B大便培养伤寒杆菌阳性大便培养伤寒杆菌阳性C C胆汁培养伤寒杆菌阳性胆汁培养伤寒杆菌阳性
41、D D血清肥达反应阳性血清肥达反应阳性E E发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低5.5.伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用：伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用：A A氯霉素氯霉素 B B复方甲基异恶唑复方甲基异恶唑 C C万古霉素万古霉素D D头孢他啶头孢他啶 E E红霉素红霉素 男性，男性，男性，男性，36363636岁，广州某公司产品推销员。岁，广州某公司产品推销员。岁，广州某公司产品推销员。岁，广州某公司产品推销员。15151515天前出现低热，天前出现低热，天前出现低热，天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升，近一周体温持续
42、在乏力，以后体温逐日上升，近一周体温持续在乏力，以后体温逐日上升，近一周体温持续在乏力，以后体温逐日上升，近一周体温持续在39393939393939395555水平，伴有腹泻水平，伴有腹泻水平，伴有腹泻水平，伴有腹泻3 33 35 55 5次次，次次，次次，次次，2004200420042004年年年年9 99 9月月月月7 7 7 7 日入院。体检：肝日入院。体检：肝日入院。体检：肝日入院。体检：肝大肋大肋大肋大肋F 2cmF 2cmF 2cmF 2cm，脾肋下，脾肋下，脾肋下，脾肋下1cm1cm1cm1cm。外周血白细胞。外周血白细胞。外周血白细胞。外周血白细胞5 55 51X1091X
43、1091X1091X109L LL L，中性粒，中性粒，中性粒，中性粒细胞细胞细胞细胞0.500.500.500.50，淋巴细胞，淋巴细胞，淋巴细胞，淋巴细胞0.480.480.480.48，单核细胞，单核细胞，单核细胞，单核细胞0 00 002020202；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶100U100U100U100UL LL L，抗，抗，抗，抗- - -HBsHBsHBsHBs(+)(+)(+)(+)，肥达反应，肥达反应，肥达反应，肥达反应O 1O 1O 1O 1：1 601 601 601 60，H lH lH lH l：160160160160(1)(1)(1)(1)本
44、例患者最可能的诊断是：本例患者最可能的诊断是：本例患者最可能的诊断是：本例患者最可能的诊断是： A AA A急性黄疸型甲型肝炎急性黄疸型甲型肝炎急性黄疸型甲型肝炎急性黄疸型甲型肝炎 B BB B疟疾疟疾疟疾疟疾 C CC C钩端螺旋体病钩端螺旋体病钩端螺旋体病钩端螺旋体病 D DD D伤寒伤寒伤寒伤寒 E EE E肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热肾综合征出血热 练习题练习题(2)(2)对帮助本病例确诊意义阳性率最高的实验室检查为：对帮助本病例确诊意义阳性率最高的实验室检查为：A A血培养血培养 B B骨髓培养骨髓培养C C血液厚薄涂片找疟原虫血液厚薄涂片找疟原虫 D D肾综合征出血热抗体肾综合征出血热抗体E E钩体凝溶试验钩体凝溶试验(3)(3)本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为A A氯霉素氯霉素 B B环丙沙星环丙沙星 C C万古霉素万古霉素D D头孢他定头孢他定 E E庆大霉素庆大霉素
