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1、月骨周围骨折脱位月骨周围骨折脱位病例一基本情况：患者曾某某，男，基本情况：患者曾某某，男，36岁岁主主诉：外伤致右腕肿痛、活动受限诉：外伤致右腕肿痛、活动受限1天天查查体：右腕肿胀明显，鼻咽窝部压痛，右上体：右腕肿胀明显，鼻咽窝部压痛，右上肢纵向叩击痛阳性，右腕关节活动受限，右上肢肢纵向叩击痛阳性，右腕关节活动受限，右上肢肢端血运，皮感正常。肢端血运，皮感正常。 诊断断右侧经舟骨月骨周围脱位术后术后X线线术后术后1月月术后术后5月月病例二基本情况：患者刘某某，男，基本情况：患者刘某某，男，41岁岁主主诉：外伤致左腕部肿痛、活动障碍诉：外伤致左腕部肿痛、活动障碍2天天左腕部肿胀明显，可见瘀斑左腕
2、部肿胀明显，可见瘀斑左腕部及左腕部及“鼻烟壶鼻烟壶”处广泛压痛，处广泛压痛，“鼻烟壶鼻烟壶”处可扪及骨擦感、空虚感处可扪及骨擦感、空虚感左腕及左前臂旋转功能受限左腕及左前臂旋转功能受限左手拇指、食指、中指指尖感觉减退，左手拇左手拇指、食指、中指指尖感觉减退，左手拇指、食指、中指及无名指桡侧半感觉减退，诸指、食指、中指及无名指桡侧半感觉减退，诸指关节活动正常，肢端血运正常。指关节活动正常，肢端血运正常。查体查体诊断断l左腕左腕经舟骨经舟骨月骨周围脱位月骨周围脱位l左腕左腕经桡骨茎突经桡骨茎突月骨周围脱位月骨周围脱位l左手正中神经损伤左手正中神经损伤 术后术后X线线术后一周术后一周术后一月术后一月
3、几个概念几个概念“月骨脱位月骨脱位”：月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正：月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位；常毗邻关系而移位；“月骨周围脱位月骨周围脱位”：月骨和桡骨的关系正常，周围其：月骨和桡骨的关系正常，周围其他腕骨发生相对移位；他腕骨发生相对移位；“月骨周围骨折脱位月骨周围骨折脱位”：经过月骨周围的舟状骨、：经过月骨周围的舟状骨、头状骨和三角骨骨折后腕关节脱位，其骨折头状骨和三角骨骨折后腕关节脱位，其骨折近端和月骨与桡骨之间的关系正常，而远端近端和月骨与桡骨之间的关系正常，而远端及其它腕骨发生移位。及其它腕骨发生移位。 正常腕关节正常腕关节月骨：正位片月骨：正位片四边形，侧
4、位片四边形，侧位片半月形半月形月骨脱位月骨脱位月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位月骨周围脱位月骨周围脱位月骨和桡月骨和桡骨的关系骨的关系正常正常，周，周围其他腕围其他腕骨发生相骨发生相对移位对移位经舟骨月骨周围骨折经舟骨月骨周围骨折-脱位脱位并发舟骨骨折者，称经舟骨月骨周围骨折并发舟骨骨折者，称经舟骨月骨周围骨折-脱位脱位/经舟骨经舟骨月骨周围脱位（经三角骨，经头状骨）月骨周围脱位（经三角骨，经头状骨）月骨周围骨折月骨周围骨折-脱位脱位约占腕部损伤的约占腕部损伤的10% 以背侧脱位多见（掌侧韧带：厚、坚韧，背侧韧带：薄、以背侧脱位多
5、见（掌侧韧带：厚、坚韧，背侧韧带：薄、 松弛）松弛） 常合并腕骨（如舟骨骨折、头状骨骨折等）或桡尺骨骨折常合并腕骨（如舟骨骨折、头状骨骨折等）或桡尺骨骨折 掌侧脱位：少见，直接暴力，常合并严重皮肤软组织损伤掌侧脱位：少见，直接暴力，常合并严重皮肤软组织损伤月骨周月骨周围掌掌侧脱位脱位 非常少非常少见 占所有月骨周占所有月骨周围损伤的的5%5% 受受伤机制是腕关机制是腕关节极度屈曲并旋后极度屈曲并旋后月骨周围骨折月骨周围骨折-脱位脱位特点特点l属于不稳定骨折脱位属于不稳定骨折脱位l局部损伤重局部损伤重l骨不愈合与骨坏死率高骨不愈合与骨坏死率高l功能影响明显功能影响明显l漏诊、误诊率高漏诊、误诊率
6、高月骨周月骨周围骨折骨折- -脱位脱位 常见受伤机制常见受伤机制; ;腕关节背伸、尺偏腕关节背伸、尺偏 MayfieldMayfield分型分型 I I型型 舟舟- -月分离月分离 IIII型型 月月- -头分离头分离 IIIIII型型 月月- -三角分离三角分离 IVIV型型 月骨脱位月骨脱位（月骨从月骨窝中脱出（月骨从月骨窝中脱出 常向掌侧脱出常向掌侧脱出 可能可能合并正中神经损伤）合并正中神经损伤）影像学诊断影像学诊断弓弓：连接舟状骨、月骨、三角骨近侧的关节面：连接舟状骨、月骨、三角骨近侧的关节面弓弓：舟状骨、月骨、三角骨远侧凹面的轮廓：舟状骨、月骨、三角骨远侧凹面的轮廓弓弓：头状骨与钩
7、骨的近侧凸面形成：头状骨与钩骨的近侧凸面形成三条弧线三条弧线Terry-Thomas征：征：舟舟骨与月骨间隙增宽（正常小于骨与月骨间隙增宽（正常小于2mm）提示：舟月脱位（腕内韧带断裂）提示：舟月脱位（腕内韧带断裂）舟状骨：是远近排腕骨的桥接和支点，杠杆作用，易发舟状骨：是远近排腕骨的桥接和支点，杠杆作用，易发生骨折生骨折头状骨和月骨：腕关节活动的中心枢纽，易发生脱位头状骨和月骨：腕关节活动的中心枢纽，易发生脱位影像学诊断影像学诊断X线正位、线正位、CT冠状面：（注意三条弧线）冠状面：（注意三条弧线）头状骨与月骨、桡骨与舟状骨重叠加重头状骨与月骨、桡骨与舟状骨重叠加重腕中关节间隙消失腕中关节间
8、隙消失头月关节间隙消失，关节面重叠头月关节间隙消失，关节面重叠月骨可旋转变成近三角形月骨可旋转变成近三角形Terry-Thomas征（舟月骨间隙增宽）征（舟月骨间隙增宽）桡月关节基本保持正常桡月关节基本保持正常月骨周围腕骨及尺桡骨远端可有骨折月骨周围腕骨及尺桡骨远端可有骨折X线侧位、线侧位、CT矢状位：矢状位：头状骨近侧端移向月骨的背侧头状骨近侧端移向月骨的背侧/掌侧掌侧月骨远侧关节面空虚月骨远侧关节面空虚桡骨中轴线不能通过月骨中轴线与头桡骨中轴线不能通过月骨中轴线与头状骨和第三掌骨连成一条直线状骨和第三掌骨连成一条直线月骨与桡骨远端关系正常，但可倾斜月骨与桡骨远端关系正常，但可倾斜（提示桡月
9、关节不稳定）（提示桡月关节不稳定）舟状骨掌屈加大舟状骨掌屈加大月骨周围骨折月骨周围骨折-脱位脱位p腕部外伤史腕部外伤史p腕部的肿痛、压痛腕部的肿痛、压痛p掌侧脱位者可有正中神经损伤症状掌侧脱位者可有正中神经损伤症状pXray、CT可明确诊断可明确诊断 诊断诊断治疗治疗治疗方法治疗方法1) 1) 闭合复位闭合复位+ +固定（石膏固定（石膏/ /经皮穿针）经皮穿针）2) 2) 切开复位切开复位+ +内固定内固定+ +韧带修复韧带修复闭合复位闭合复位Tavernier方法（拇指整复复法）针拨复位法：针拨复位法：麻醉生效后，在严格无菌操作及麻醉生效后，在严格无菌操作及X线透视下，线透视下，两助手作患腕
10、背伸对抗牵引，术者用两助手作患腕背伸对抗牵引，术者用20号注射号注射针头针头或或细钢针细钢针，顶，顶月骨凹面的远端月骨凹面的远端，使之复位，此时中，使之复位，此时中指可以伸直，表示已复位。指可以伸直，表示已复位。闭合复位闭合复位指套牵引法 指套固定10磅重量10minKUMC Hand Surgery & Recon. Microsurgery闭合复位闭合复位术后用石膏托固定腕关节于屈曲位术后用石膏托固定腕关节于屈曲位术后用石膏托固定腕关节于屈曲位术后用石膏托固定腕关节于屈曲位 脱位者脱位者脱位者脱位者术后术后术后术后6 6 6 6周开始活动周开始活动周开始活动周开始活动 骨折者骨折者骨折者骨
11、折者术后术后术后术后2 2 2 2周改为中立位固定，周改为中立位固定，周改为中立位固定，周改为中立位固定，4 4 4 4周改为周改为周改为周改为管型石膏，管型石膏，管型石膏，管型石膏，8-128-128-128-12周开始活动周开始活动周开始活动周开始活动石膏托将腕关节制动于掌石膏托将腕关节制动于掌屈屈3045位位闭合复位的效果怎么样呢？闭合复位的效果怎么样呢？闭合复位的效果闭合复位的效果（病例（病例三三）复复位后X线片; 舟月舟月间隙隙3mm, 3mm, 舟月舟月夹角角8080，预后差后差复位后；复位后；嵌体背伸不嵌体背伸不稳定（定（Dorsal Intercalated Segment D
12、orsal Intercalated Segment InstabilityInstability，DISIDISI） 87闭合复位的效果闭合复位的效果（病例（病例四四）闭合复复位后CT检查三角骨的骨软骨块卡在中间三角骨的骨软骨块卡在中间闭合复位闭合复位+ +固定固定很很难达到解剖复位达到解剖复位很很难保持复位保持复位常有骨常有骨软骨骨块卡在中卡在中间常有常有软组织卡在中卡在中间伴舟骨骨折者，不愈合率伴舟骨骨折者，不愈合率50%50%晚期关晚期关节不不稳的的发生率高生率高KUMC Hand Surgery & Recon. Microsurgery切开复位切开复位+ +内固定内固定+ +韧带修
13、复韧带修复对损伤情况认识的更清楚对损伤情况认识的更清楚去除关节内卡压的软组织去除关节内卡压的软组织去除或固定骨折的骨软骨块去除或固定骨折的骨软骨块更好的复位更好的复位重建可修复的韧带重建可修复的韧带 切开复位切开复位+ +内固定内固定+ +韧带修复韧带修复入路：掌侧、背侧及联合入路入路：掌侧、背侧及联合入路内固定物：克氏针、可吸收棒、内固定物：克氏针、可吸收棒、AOAO空心螺钉、空心螺钉、HerbertHerbert螺钉螺钉术后石膏固定时间（有争议）术后石膏固定时间（有争议）对于月骨周围的骨折脱位诊断上要重视，对于月骨周围的骨折脱位诊断上要重视，要尽量恢复月骨的解剖位置和毗邻关系，这要尽量恢复
14、月骨的解剖位置和毗邻关系，这是获得良好预后的前提。是获得良好预后的前提。为了达到此目的，更多地需要切开复位、为了达到此目的，更多地需要切开复位、去除阻挡的软组织和软骨块，修复韧带。去除阻挡的软组织和软骨块，修复韧带。小结一、月骨掌侧脱位切开复位术一、月骨掌侧脱位切开复位术以桡腕关节为中心，于腕关节掌侧做以桡腕关节为中心，于腕关节掌侧做“Z”或或“S”形切口形切口显露并切开腕掌侧屈肌支持带显露并切开腕掌侧屈肌支持带保护正中神经，牵开指屈肌腱，显露脱保护正中神经，牵开指屈肌腱，显露脱位的月骨位的月骨清除关节内淤血块，将脱位的月骨复位，并修清除关节内淤血块，将脱位的月骨复位，并修补关节囊（注意保留月
15、骨掌侧的韧带附着）补关节囊（注意保留月骨掌侧的韧带附着）清洗创面，松止血带止血，确定无活动性出血清洗创面，松止血带止血，确定无活动性出血后关闭切口后关闭切口二、经舟状骨月骨周围骨折二、经舟状骨月骨周围骨折- -背侧脱位切开复位克氏针内固背侧脱位切开复位克氏针内固定术定术以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约6cm的弧形切口的弧形切口显露伸肌腱支持带显露伸肌腱支持带在第在第3、4间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵向尺侧、拇长伸肌腱牵向桡向桡侧，显露背侧关节囊牵向尺侧、拇长伸肌腱牵向桡向桡侧，显露背侧关节囊纵行切开背侧关
16、节囊，显露脱位腕骨及月骨纵行切开背侧关节囊，显露脱位腕骨及月骨彻底清除关节内积血块或瘢痕组织，清洗关节腔，将脱位的腕骨及彻底清除关节内积血块或瘢痕组织，清洗关节腔，将脱位的腕骨及移位的骨折块复位，再经舟状骨远侧骨折段穿针至近侧段；经头状骨、移位的骨折块复位，再经舟状骨远侧骨折段穿针至近侧段；经头状骨、三角骨穿针至月骨或舟状骨近侧段做固定。拍摄平片，确定复位、穿三角骨穿针至月骨或舟状骨近侧段做固定。拍摄平片，确定复位、穿针固定无误针固定无误a.松止血带，止血，确定无活动性出血后，缝合关节囊。松止血带，止血，确定无活动性出血后，缝合关节囊。b.缝合伸肌腱支持带缝合伸肌腱支持带闭合伤口，用石膏托固定腕关节于闭合伤口，用石膏托固定腕关节于5度屈曲位。脱位者，度屈曲位。脱位者，术后术后6周开始活动；骨折者，术后周开始活动；骨折者，术后8-10周开始活动周开始活动 请批评指正！请批评指正！
