《山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2月【免费3天-】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2月【免费3天-】（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院山西大医院 风湿科疑难病例讨论风湿科疑难病例讨论 20122012年年2 2月月1010日日病例摘要病例摘要患者，女，患者，女，4949岁；岁；间断发热间断发热2020天天; ;2012-1-292012-1-29入院；入院；2012-1-82012-1-8始始 诱因不明确；诱因不明确； 发热，体温波动于发热，体温波动于37.537.5左右；左右； 伴畏寒、乏力，偶有右腕关节疼痛；伴畏寒、乏力，偶有右腕关节疼痛； 无其他伴随症状，无感染症状；无其他伴随症状，无感染症状； 口服口服“芬必得缓释片芬必得缓释片 0.3 2/ 0.3 2/日日” 3” 3天停药
2、；天停药； 病例摘要病例摘要 服药期间体温正常服药期间体温正常 停药后体温正常停药后体温正常3 3天天2012-1-142012-1-14 再次发热，体温再次发热，体温38.238.2； “ “布洛芬缓释片、抗病毒冲剂布洛芬缓释片、抗病毒冲剂”4”4天天 体温降至正常体温降至正常 停用以上药物停用以上药物3 3天后再次发热天后再次发热 病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要发热时自觉乏力，热退后精神状态好；发热时自觉乏力，热退后精神状态好；无口干、眼干、牙齿片状脱落、腮腺肿大；无口干、眼干、牙齿片状脱落、腮腺肿大；无关节肿痛、光过敏、颜面蝶形红斑；无关节肿痛、光过敏、颜面蝶形红斑；无四肢对称性肌痛、
3、肌无力、眶周水肿斑；无四肢对称性肌痛、肌无力、眶周水肿斑；无头痛、头晕、视力下降、肢体麻木、间歇性跛行；无头痛、头晕、视力下降、肢体麻木、间歇性跛行；无反复口腔、外阴溃疡；无反复口腔、外阴溃疡；无咳痰、咳血、脓血鼻涕、哮喘、血尿无咳痰、咳血、脓血鼻涕、哮喘、血尿; ;既往史：既往史：1999年曾经间断发热年曾经间断发热1月，体温最高达月，体温最高达39； 伴口干、眼涩；伴口干、眼涩； 多次查血常规白细胞降低；抗多次查血常规白细胞降低；抗ENAs均为阴性；均为阴性； 疑诊疑诊“干燥综合征干燥综合征”； 经对症治疗（具体不详）后体温正常。经对症治疗（具体不详）后体温正常。个人史：（个人史：（- -
4、）家族史：（家族史：（- -）病例摘要病例摘要 体温体温36.436.4；全身皮肤未见皮疹。；全身皮肤未见皮疹。 浅表淋巴结未触及肿大。浅表淋巴结未触及肿大。 口腔黏膜光滑，咽部无充血；口腔黏膜光滑，咽部无充血； 心肺腹无阳性体征；心肺腹无阳性体征； 脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛； 各关节无肿胀及压痛；各关节无肿胀及压痛； 病例摘要病例摘要辅助检查辅助检查血常规血常规121.3121.386.8 86.8 3.73.72012-1-302012-1-30PLTPLTHBHBWBCWBC日期日期l 便便常规及潜血：正常；常规及潜血：正常；6.
5、06.0PHPH2012-1-5 2012-1-5 蛋白质蛋白质潜血潜血WBCWBC日期日期尿常规尿常规辅助检查辅助检查ESRESR及及CRPCRP7.77.723232012-1-30 2012-1-30 CRPCRPESRESR日期日期l 肝肝功功6969ALPALP10.310.3GGTGGT22.222.2ASTAST25.125.116.416.42012-1-5 2012-1-5 球蛋白球蛋白ALTALT日期日期辅助检查辅助检查 肾功能、血糖、肾功能、血糖、血脂、心肌酶：基本正常血脂、心肌酶：基本正常免疫球蛋白：正常；免疫球蛋白：正常；凝血系列：正常；凝血系列：正常；肝炎抗原抗体系
6、列肝炎抗原抗体系列+HIV+HIV+抗抗TPTP：均阴性；：均阴性；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：5.0%5.0%甲状腺功能：正常；甲状腺功能：正常；辅助检查辅助检查v 胸片：未见明显异常；胸片：未见明显异常；v 心电图：窦性心律，心电轴右偏心电图：窦性心律，心电轴右偏 心电图大致正常；心电图大致正常；v 腹部彩超：轻度脾大；腹部彩超：轻度脾大；v 腮腺造影：未见明显异常；腮腺造影：未见明显异常；v唾液流率唾液流率v泪液分泌试验泪液分泌试验 左：左：2mm2mm 右：右：7mm7mm辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 RAs RAs：阴性；：阴性； 抗抗ENAsENAs：阴性；：阴性； ANCA
7、ANCA系列：阴性；系列：阴性； 抗抗a-a-胞衬蛋白：（胞衬蛋白：（+ +）；）； 骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，红系增生减低；红系增生减低；治疗经过治疗经过查找感染灶排查肿瘤白芍总苷 0.6 tid po治疗经过治疗经过体温未得以控制且体温处于上升趋势2月2日最高体温达39.8伴有寒战口服非甾体抗炎药效差；复方倍他米松 1ml 肌注；头孢呋辛加阿奇霉素抗感染； 体温控制，一周内未发热病例特点总结病例特点总结中年女性；中年女性；发热发热2020天；天；偶有右腕关节疼痛；偶有右腕关节疼痛；应用非甾体抗炎药有效，体温维持应用非甾体抗炎药有效，体温维持7272小时；小
8、时；无明显感染灶无明显感染灶既往曾有间断发热既往曾有间断发热1 1月，伴口干、眼干；月，伴口干、眼干；血常规示白细胞低，轻度贫血，血沉血常规示白细胞低，轻度贫血，血沉，脾大；，脾大；拟诊讨论拟诊讨论感染性发热？感染性发热？ 感染灶？感染灶？ 应用非甾体抗炎药后体温可维持应用非甾体抗炎药后体温可维持3 3天？天？ 实验室证据不足实验室证据不足 血象不高血象不高 胸部胸部X X片正常片正常找不到感染灶找不到感染灶拟诊讨论拟诊讨论非感染性发热？非感染性发热？ 热程长，超过热程长，超过2 2个月；热程越长，可能性越大个月；热程越长，可能性越大 长期发热一般情况好，无明显中毒症状。长期发热一般情况好，无
9、明显中毒症状。 贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大非感染性发热可能性大非感染性发热可能性大无菌性组织损伤及坏死产物性发热无菌性组织损伤及坏死产物性发热 大手术后、骨折、大面积烧伤、大手术后、骨折、大面积烧伤、X X线照射后的机线照射后的机械、物理性损伤；脾破裂、消化道出血、血管阻塞引械、物理性损伤；脾破裂、消化道出血、血管阻塞引起的心、肝、脾等内脏梗塞或肢体坏死；溶血性贫血、起的心、肝、脾等内脏梗塞或肢体坏死；溶血性贫血、网状内皮细胞增生症、白血病、再生障碍性贫血及各网状内皮细胞增生症、白血病、再生障碍性贫血及各种恶性肿瘤引起的组织坏死等。种恶性肿瘤引
10、起的组织坏死等。 拟诊讨论拟诊讨论需排除肿瘤需排除肿瘤妇科妇科B B超：子宫内膜增厚；超：子宫内膜增厚；乳腺乳腺B B超：双侧乳腺增生；超：双侧乳腺增生；骨髓细胞学检查：除外血液系统中肿瘤；骨髓细胞学检查：除外血液系统中肿瘤；肿瘤系列：阴性；肿瘤系列：阴性；全身骨扫描：未见明显异常；全身骨扫描：未见明显异常；胸部胸部X X线：未见异常；线：未见异常；腹部腹部B B超：未见占位。超：未见占位。拟诊讨论拟诊讨论基本排除肿瘤基本排除肿瘤生物制剂或药物反应引起的发热：生物制剂或药物反应引起的发热： 异种蛋白性发热，如注射马血清等；药物热，如异种蛋白性发热，如注射马血清等；药物热，如磺胺类、巴比妥类、青
11、霉素、碘酊等药物过敏；输血或磺胺类、巴比妥类、青霉素、碘酊等药物过敏；输血或输液的热原反应，以及各种预防接种疫苗等。输液的热原反应，以及各种预防接种疫苗等。 拟诊讨论拟诊讨论基本除外基本除外产热、散热异常：产热、散热异常： 如甲状腺机能亢进、惊厥及癫痫持续状态所致的如甲状腺机能亢进、惊厥及癫痫持续状态所致的产热过多，因广泛性疤痕、广泛性皮炎、先天性汗腺缺产热过多，因广泛性疤痕、广泛性皮炎、先天性汗腺缺乏症、鱼鳞癣或包盖过严乏症、鱼鳞癣或包盖过严( ( 多见于小婴儿多见于小婴儿) )所致的散热所致的散热障碍及大量失血、失水引起脱水热等。障碍及大量失血、失水引起脱水热等。 拟诊讨论拟诊讨论基本除外
12、基本除外中枢性发热中枢性发热 如中暑、安眠药中毒、脑溢血、颅骨骨折、脑震如中暑、安眠药中毒、脑溢血、颅骨骨折、脑震荡等使体温调节中枢受损，某些植物神经功能紊乱所致荡等使体温调节中枢受损，某些植物神经功能紊乱所致的低热，以及婴儿体位中枢调节功能失常等。的低热，以及婴儿体位中枢调节功能失常等。 拟诊讨论拟诊讨论基本除外基本除外致热类固醇性发热致热类固醇性发热 周期热、肾上腺癌、慢性肝炎、肝硬化、原胆烷醇周期热、肾上腺癌、慢性肝炎、肝硬化、原胆烷醇酮治疗肿瘤时的发热。酮治疗肿瘤时的发热。拟诊讨论拟诊讨论基本除外基本除外结缔组织病？结缔组织病？ SLESLE、SSSS、RARA、DM/PMDM/PM、
13、肉芽肿疾病、系、肉芽肿疾病、系统性血管炎等统性血管炎等拟诊讨论拟诊讨论可能性大可能性大无关节肿痛、光过敏、颜面蝶形红斑；无关节肿痛、光过敏、颜面蝶形红斑；无四肢对称性肌痛、肌无力、眶周水肿斑；无四肢对称性肌痛、肌无力、眶周水肿斑；无头痛、头晕、视力下降、肢体麻木、间歇性跛行；无头痛、头晕、视力下降、肢体麻木、间歇性跛行；无反复口腔、外阴溃疡；无反复口腔、外阴溃疡；无咳痰、咳血、脓血鼻涕、哮喘、血尿无咳痰、咳血、脓血鼻涕、哮喘、血尿; ;各项自身抗体不支持各项自身抗体不支持 基本除外基本除外RARA、SLESLE、PM/DMPM/DM、BDBD、系统性血管炎、系统性血管炎拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论
14、拟诊讨论既往曾有间断发热既往曾有间断发热1 1月，伴口干、眼干；月，伴口干、眼干；此次再次出现发热此次再次出现发热血常规示白细胞低，轻度贫血，血沉血常规示白细胞低，轻度贫血，血沉，脾大；，脾大；应用糖皮质激素效佳应用糖皮质激素效佳抗抗a-a-胞衬蛋白（胞衬蛋白（+ +）；唾液流率基础偏低，泪液分泌试验异常；唾液流率基础偏低，泪液分泌试验异常； 以发热为首发症状原发性干燥综合征？以发热为首发症状原发性干燥综合征？文献复习文献复习-胞衬蛋白多肽抗体对原发性干燥综合征诊断的敏感性胞衬蛋白多肽抗体对原发性干燥综合征诊断的敏感性 为为73%,73%,特异性为特异性为89%89%。其敏感性和特异性远高于其
15、敏感性和特异性远高于ANAANA、SSASSA抗体及抗体及SSBSSB抗体。抗体。该抗体在该抗体在SSSS患者病程的任何阶段均可呈阳性患者病程的任何阶段均可呈阳性, ,提示对提示对SSSS早早 期诊断及回顾性诊断均有意义。期诊断及回顾性诊断均有意义。这些结果均证明这些结果均证明,-,-胞衬蛋白多肽抗体是胞衬蛋白多肽抗体是SSSS的一种相对特异的自身抗的一种相对特异的自身抗体体, ,对对SSSS的早期诊断具有重要意义。的早期诊断具有重要意义。-抗抗-胞衬蛋白多肽抗体在干燥综合征诊断中的意义胞衬蛋白多肽抗体在干燥综合征诊断中的意义 何菁李晶栗占国陈巧林何菁李晶栗占国陈巧林文献复习文献复习 以发热为
16、首发症状的以发热为首发症状的pSSpSS临床特点临床特点约占约占pSSpSS的的15%15%；全身症状重；全身症状重；血中炎性指标升高明显；血中炎性指标升高明显；易合并病毒感染、淋巴瘤发生率高易合并病毒感染、淋巴瘤发生率高此类疾病易误诊此类疾病易误诊第十届全国风湿病年会论文集第十届全国风湿病年会论文集 济南市中心医院济南市中心医院 李新发等李新发等文献复习文献复习皮疹发生率高皮疹发生率高, ,皮疹出现在面颊、四肢、胸背部皮疹出现在面颊、四肢、胸背部, ,为红斑或紫癜样皮疹为红斑或紫癜样皮疹, , 针尖至米粒大针尖至米粒大, ,高出皮面高出皮面, ,可伴痒感；可伴痒感；腮腺肿大较常见腮腺肿大较常
17、见, ,有压痛有压痛, ,质地中等质地中等; ;浅表淋巴结肿大多见浅表淋巴结肿大多见, ,淋巴结可表现在单侧或双侧的颈部、锁骨上、淋巴结可表现在单侧或双侧的颈部、锁骨上、 腋窝、腹股沟、颌下腋窝、腹股沟、颌下, ,米粒至蚕豆大米粒至蚕豆大, ,单发或多发单发或多发, ,可移动但无压痛可移动但无压痛; ;抗核抗体高滴度阳性及血沉极度增快抗核抗体高滴度阳性及血沉极度增快; ;口眼干燥症状不突出口眼干燥症状不突出, ,龋齿较非发热组少见。龋齿较非发热组少见。 以发热为首发症状的原发性干燥综合征以发热为首发症状的原发性干燥综合征2020例例 陈琳洁唐福林汪国生陈琳洁唐福林汪国生问题问题原发性干燥综合征
18、？ 发热发热 贫血贫血 白细胞下降白细胞下降 血沉增快血沉增快 抗抗a-a-胞衬蛋白阳性胞衬蛋白阳性 应用糖皮质激素有效应用糖皮质激素有效 唾液流率低，泪液分泌异常唾液流率低，泪液分泌异常感染性发热能除外吗？ 在治疗过程中体温渐有升高 同时应用抗感染药物 未查到感染灶，并不能说明感染不存在血液系统疾病？ 白细胞下降 贫血（小细胞、低色素贫血） 脾大 发热 骨髓红系增生减低7F2A-w%rZnUiQeL9H5C0y*t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiQdL9H4C0x*t!oWkSfNbJ6E2A)v%rYmUiPaI5D1z(u$pXlTgOcK7F3B-w&sZnVjQeMaH5D
19、0y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5C0y(t!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQdL9H4C0y*t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiPdL9G4C0x*t!oWkSfNbJ6E2A)v%qYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNbI6E2z)v$qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfNaI6D1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#oVjRfMaI5D1z(u$qXlThOcK8F3B+w&s#nVjReMaH5D1y(u$pXlTgOcK7F3B-w&sZnViQeM9H5D0y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnUiQeL9
20、H5C0y(t!pXkSgObJ7F2A-v%rZmUiQdL9H4C0y*t!pWkSgNbJ7E2A)v%rYmUiPdL9G4C0x*t!oWkSfNbI6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNaI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfMaI6D1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#nVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK8F3B+w&sZnVjQeMaH2A)v%rYmUiPdL9G4C0x*t#oWkRfNbI6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*s#oWjRfNaI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x&s#oVjRfM
21、aI6D1z)u$qYlThPcK8F3B+w&s#nVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK7F3B-w&sZnVjQeMaH5D1y(u$pXlSgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5D0y(u!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQeL9H5C0y*t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiQdL9H4C0x*t!oWkSfNbJ6E2A)v%rYmUiPdL9G4C+x*t#oWkRfNbI6E2z)v%qYmUhPdK8G4B+x*s#oWjRfNaI6E1z)v$qYmThPcK8G3B+x&s#oVjRfMaI6D1z)u$qXlThOcK8F3B+w&s#nVj
22、ReMaI5D1z(u$pXlTgOcK7F3B-w&sZnVjQeMaH5D0y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5C0y(t!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQdL9H4C0y*t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiPdL9G4C0x*t!oWkSfNbJ6E2A)v%rYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNbI6E2z)v$qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfNaI6E1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#oVjRfMaI5D1z(u$qXlThOcK8F3B+w&s#nVjReMaH5D1y%rYmUiPdL9G4C0x*t!oW
23、kSfNbJ6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNaI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfMaI6D1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#nVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK8F3B+w&sZnVjQeMaH5D1y(u$pXlTgOcK7F3A-w&rZnViQeM9H5D0y(u!pXlSgOcJ7F2A-w%rZnUiQeL9H5C0y(t!pXkSgObJ7E2A-v%rZmUiQdL9H4C0y*t!pWkSfNbJ6E2A)v%rYmUiPdL9G4C0x*t!oWkRfNbI6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*s
24、#oWjRfNaI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x&s#oVjRfMaI6D1z)u$qYlThPcK8F3B+w&s#nVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK7F3B-w&sZnVjQeMaH5D1y(u$pXlSgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5D0y(u!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQeL9H5C0y(t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiQdL9H4C0x*t!oWkSfNbJ6E2A)v%rYmUiPdL9G4C+x*t#oWkRfNbI6E2z)v%qYmUhPdK5D1y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5C0y(
25、t!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQeL9H4C0y*t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiPdL9G4C0x*t!oWkSfNbJ6E2A)v%rYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNbI6E2z)v$qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfNaI6E1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#oVjRfMaI5D1z(u$qXlThOcK8F3B+w&s#nVjReMaH5D1y(u$pXlTgOcK7F3B-w&sZnVjQeM9H5D0y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnUiQeL9H5C0y(t!pXkSgObJ7F2A-w%rZmUiQdL9H4C
26、0y*t!pWkSgNbJ7E2A)v%rYmUiPdL9G4C0x*t!oWkSfNbJ6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNaI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfMaI6D1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#oVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK8F3B+w&sZnVjQeMaH5D1y(u$pXlTgOcK7F3B-w&rZnViQeM9H5D0y(u!pXlSgOcJ7F2A-w%rZnUiQeL9H5C0y(t!pXkSgObJ7E2A-v%rZmUiQdL9H4C0y*t!pWkSfNbJ6E2A)v%rYmUiPdL9
27、G4C0x*t!oWkRfNbI6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*s#oWjRfNaI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x&s#oVjRfMaI6D1z)u$qYlThPcK8G3B+w&s#nVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK7F3B-w&sZnVjQeMaH5D1y(u$pXlTgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5D0y(u!pXkSgK8G4B+x*s#oWjRfNaI6E1z)v$qYmThPcK8G3B+x&s#oVjRfMaI6D1z)u$qYlThOcK8F3B+w&s#nVjReMaI5D1z(u$pXlTgOcK7F3B-w&sZnVjQeM
28、aH5D1y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5C0y(t!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQeL9H4C0y*t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiPdL9G4C0x*t!oWkSfNbJ6E2A)v%rYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNbI6E2z)v%qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfNaI6E1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#oVjRfMaI6D1z(u$qXlThOcK8F3B+w&s#nVjReMaH5D1y(u$pXlTgOcK7F3B-w&sZnVjQeM9H5D0y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnUi
29、QeL9H5C0y(t!pXkSgObJ7F2A-w%rZmUiQdL9H4C0y*t!pWkSgNbJ7E2A)v%rYmUiPdL9G4C0x*t!oWkSfNbJ6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*t#oWkRfNbI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x*s#oWjRfMaI6D1z)u$qYlThPcK8G3B+x&s#oVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK4C0y*t!pWkSgNbJ6E2A)v%rYmUiPdL9G4C0x*t!oWkRfNbI6E2z)v%qYmUhPdL8G4C+x*t#oWjRfNaI6E1z)v$qYmThPdK8G4B+x&s#oV
30、jRfMaI6D1z)u$qYlThPcK8G3B+w&s#nVjReMaI5D1z(u$qXlThOcK7F3B-w&sZnVjQeMaH5D1y(u$pXlTgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5D0y(u!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQeL9H5C0y(t!pWkSgNbJ7E2A-v%rZmUiQdL9H4C0y*t!oWkSfNbJ6E2A)v%rYmUiPdL9G4C+x*t#oWkRfNbI6E2z)v%qYmUhPdL5D1y(u!pXlSgOcJ7F3A-w&rZnViQeM9H5D0y(t!pXkSgObJ7F2A-w%rZnUiQeL9H4C0y*t!p
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