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1、压疮的预防与护理压疮的预防与护理护理措施护理措施预防预防分期分期压疮压疮原因原因定义定义学习内容及要求学习内容及要求知识目标知识目标情感目标情感目标能力目标能力目标培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生关心、爱护、体贴病人的精神培养学生观察、分析和总结能力培养学生观察、分析和总结能力1、掌握掌握压疮概念压疮概念2、准确叙述准确叙述压疮产生的原因、好发部位压疮产生的原因、好发部位 3、掌握掌握压疮分期及临床表现压疮分期及临床表现深刻认识压疮深刻认识压疮的危害性，预的危害性，预防为主防为主压疮的分期压疮的分期1压疮的好发压疮的好发部位部位2压疮分期及压疮分期及临床表现临床表现图片展示，引入课题
2、图片展示，引入课题problem积极回答问题哟！积极回答问题哟！ 提问：什么是压疮？提问：什么是压疮？ 回顾回顾:协助病人翻身的目的和注意事项？协助病人翻身的目的和注意事项？压疮压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。定定义义局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死概念解析，当堂背诵概念解析，当堂背诵压疮是如何发生的呢？压疮是如何发生的呢？n值大夜班的王护士在接班时，发现3床7
3、0岁的张先生因患心力衰竭入院，患者白天最高体温38.8，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者护理诊断为压疮。值小夜班的李护士解释说是因工作繁忙，未及时协助病人翻身而致。课堂讨论课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？提问：哪些因素导致患者发生压疮？1.力学因素力学因素剪切剪切力力垂直压力（垂直压力（最重要原因）最重要原因）摩擦力摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养全身营养障碍障碍4.年龄年龄5.体温升高体温升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当1、力学因素、力学因素三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力、垂直压力、摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力对局部组织的持
4、续性垂直压力是引起压疮的对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因最重要原因原因原因垂直压力垂直压力 1、力学因素、力学因素(续）续） 摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。易发生压疮。原因原因三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力、剪切力摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力剪切力剪切力压力摩剪切力压力摩擦力擦力
5、2、皮肤受潮湿或排泄物的、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。原因原因 原因原因3 3. .全身营养障碍全身营养障碍: :营养状况是影响压疮形营养状况是影响压疮形成的一个重要因素成的一个重要因素4.4.年龄：年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄皮下脂肪的萎缩变薄 5.5.体温升高体温升高 6.6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当如何预防呢？绝大多数压疮是能绝大多数压疮是能够预防的，
6、科学精够预防的，科学精心的护理可将压疮心的护理可将压疮的发生率讲到最低的发生率讲到最低程度！程度！评估评估采取预防措施采取预防措施1高危患者高危患者2危险因素危险因素3易患部位（准确叙述）易患部位（准确叙述）压疮高发科室压疮高发科室神经内科神经内科脑外科脑外科骨科骨科ICU急诊科急诊科共同危险因素共同危险因素局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍1.1.神经系统疾病病
7、人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、身体衰弱、营养营养不良者不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 常用的评估法有常用的评估法有 BradenBraden评分法评分法 DortonDorton评分法评分法 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关卧位不同，受压点不卧位不同，受压点不
8、同，好发部位也不同同，好发部位也不同重点重点好发部位好发部位指出压疮指出压疮 好发部位！好发部位！避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免避免摩擦力摩擦力和剪切力的作用和剪切力的作用保护患者皮肤保护患者皮肤促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环改善机体营养改善机体营养，积极治疗原发病积极治疗原发病健康教育健康教育勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤观察勤观察勤更换勤更换勤整理勤整理勤擦洗勤擦洗一定要做到呀！一定要做到呀！。压疮的预防压疮的预防分分为为四四期期期期：瘀血红润期瘀血红润期期期：炎性浸润期炎性浸润期期期：浅表浅表溃疡期溃疡期期期：坏死溃疡期坏死溃疡期重难点重难点瘀血红润期：瘀血红润期：瘀血红润期
9、：瘀血红润期：皮肤出现皮肤出现皮肤出现皮肤出现红、肿、热红、肿、热红、肿、热红、肿、热、麻木或有触、麻木或有触、麻木或有触、麻木或有触痛痛痛痛，解除压力解除压力解除压力解除压力30303030分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。压疮的分期压疮的分期stage1 炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，红肿部位继续受压，血液循环受阻，红肿部位继续受压，血液循环受阻，红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死
10、，受静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生压部位呈紫红色，皮下产生压部位呈紫红色，皮下产生压部位呈紫红色，皮下产生硬结硬结硬结硬结，有，有，有，有水泡水泡水泡水泡形成，极形成，极形成，极形成，极易破溃易破溃易破溃易破溃，有疼痛感。，有疼痛感。，有疼痛感。，有疼痛感。 压疮的分期压疮的分期stage2浅度溃疡期：浅度溃疡期：浅度溃疡期：浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮
11、层创面表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有有有有黄色渗出液黄色渗出液黄色渗出液黄色渗出液；感染后表面；感染后表面；感染后表面；感染后表面有脓液覆盖有脓液覆盖有脓液覆盖有脓液覆盖，致使浅，致使浅，致使浅，致使浅层组织坏死，层组织坏死，层组织坏死，层组织坏死，溃疡形成溃疡形成溃疡形成溃疡形成，疼痛感加重。，疼痛感加重。，疼痛感加重。，疼痛感加重。压疮的分期压疮的分期stage3坏死溃疡期：坏死溃疡期：坏死溃疡期：坏死溃疡期：压疮严重期压疮严重期压疮严重期压疮严重期。坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向
12、周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。面。面。面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。压疮的分期压疮的分期stage4发生压疮了，怎么办？发生压疮了，怎么办？全身治疗全身治疗积极治疗原发病积极治疗原发病增加营养，增加营养，全身抗感染全身抗感染局部治
13、疗局部治疗根据各期压疮特点根据各期压疮特点采取护理措施采取护理措施健康教育健康教育+为为辅辅为为主主记得要与记得要与患者和家患者和家属沟通哦！属沟通哦！具体：具体：1.1.1.1.增加翻身次数增加翻身次数增加翻身次数增加翻身次数, , , ,避免局部过度受压；避免局部过度受压；避免局部过度受压；避免局部过度受压；2.2.2.2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；泄物的刺激；泄物的刺激；泄物的刺激；3.3.3.3.加强营养摄入。加强营养摄入。加强营养摄
14、入。加强营养摄入。期护理重点：期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展去除致病原因，防止压疮继续发展具体：具体：1.1.1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦, , , ,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂, , , ,促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。2.2.2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后, , , ,消毒局部皮肤消毒局部皮肤
15、消毒局部皮肤消毒局部皮肤, , , ,再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。期护理重点期护理重点：保护皮肤保护皮肤保护皮肤保护皮肤, , , ,防止感染发生防止感染发生防止感染发生防止感染发生湿性愈合湿性愈合 具体：具体： 保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水
16、胶体、进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶水凝胶水凝胶水凝胶 期护理重点：期护理重点：保持疮面清洁保持疮面清洁保持疮面清洁保持疮面清洁保湿敷料保湿敷料期护理重点：期护理重点：清洁创面，去除坏死组织，保清洁创面，去除坏死组织，保清洁创面，去除坏死组织，保清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长持引流通畅，促进肉芽组织生长 。 具体：具体：1.1.1.1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1
17、 1 1 1：5000500050005000呋呋呋呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%3%3%3%过过过过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.2.2.2.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感
18、染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。据结果选用治疗药物。3.3.3.3.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮, , , ,应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死应配合医生清除坏死组织组织组织组织, , , ,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。让我们一起来复习一下吧！让我们一起来复习一下吧！n题目一：题目一：发生褥疮的最主要原因是（）发生褥疮的最主要原
19、因是（） a. a. 局部组织受压过久局部组织受压过久 b. b. 病原微生物侵入皮肤组织病原微生物侵入皮肤组织 c. c. 机体营养机体营养不良不良 d. d. 皮肤过敏反应皮肤过敏反应 e. e. 皮肤受潮湿、摩擦刺激皮肤受潮湿、摩擦刺激 n题目二：题目二：在身体空隙处垫以软枕的作用是（）在身体空隙处垫以软枕的作用是（） a. a. 架空受压部位架空受压部位b. b. 降低受压局部皮肤所承受的压力降低受压局部皮肤所承受的压力 c. c. 减少皮肤减少皮肤受摩擦刺激受摩擦刺激d. d. 固定体位固定体位e. e. 按压创面，作离心方向按摩按压创面，作离心方向按摩n题目三：题目三：炎性浸润期褥
20、疮出现小水泡，正确的处理是（）炎性浸润期褥疮出现小水泡，正确的处理是（） a. a. 剪去表皮剪去表皮 b. b. 涂厚层滑石粉并包扎涂厚层滑石粉并包扎c. c. 抽出水疱内液体抽出水疱内液体 d. d. 揭去揭去表皮贴新鲜鸡蛋内膜表皮贴新鲜鸡蛋内膜 e. e. 按压创面，作离心方向按摩按压创面，作离心方向按摩n题目四：题目四：预防褥疮最主要是（）预防褥疮最主要是（） a. a. 经常更换卧位经常更换卧位 b. b. 床铺应平整无皱折床铺应平整无皱折 c. c. 保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥 d. d. 防止皮肤摩擦防止皮肤摩擦 e. e. 促进局部血液循环促进局部血液循环n题目五：题目五
21、：请评估下列哪种病人最易发生褥疮（）请评估下列哪种病人最易发生褥疮（） a. a. 年老体弱年老体弱b. b. 营养不良营养不良c. c. 长期发热长期发热d. d. 昏迷病人昏迷病人e. e. 恶液质病恶液质病人人n题目六：题目六：协助卧床病人翻身时，一般应每多长时间翻身一次（）协助卧床病人翻身时，一般应每多长时间翻身一次（） a. a. 半小时半小时 b. 1b. 1小时小时c. 2c. 2小时小时 d. 3d. 3小时小时 e. 4e. 4小时小时n 题目七：题目七：不正确半坐卧位时，病人身体滑向床尾，这时，引起褥疮发生的不正确半坐卧位时，病人身体滑向床尾，这时，引起褥疮发生的局部因素主
22、要为（）局部因素主要为（） a. a. 压力压力b. b. 摩擦力摩擦力c. c. 剪切力剪切力 d. d. 局部温度升高局部温度升高e. e. 局部抵抗力下局部抵抗力下降降n题目八：题目八：患者林某，男，患者林某，男，6868岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。判断褥疮的分期为判断褥疮的分期为 （）（） a. a. 瘀血红润期瘀血红润期b. b. 炎性浸润期炎性浸润期c. c. 浅度溃疡期浅度溃疡期d. d. 坏死溃疡期坏死溃疡期 e. e. 修复期修复期观看视频观看视频
