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1、伪膜性肠炎 储汇储汇LOGO定义伪膜性肠炎伪膜性肠炎(pseudomembranous cplitis(pseudomembranous cplitis，PMC)PMC)是主要发生在结肠是主要发生在结肠, ,也可累及小肠的急性黏膜坏也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症死、纤维素渗出性炎症, ,黏膜表面覆有黄白或黄黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。临床上常见与应用抗生素治疗之后，绿色伪膜。临床上常见与应用抗生素治疗之后，故又称故又称“抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎”。现已证实伪膜性现已证实伪膜性肠炎是由肠炎是由难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌(clostritium (clostritiu
2、m difficiledifficile，CdCd) )的外毒素所致。病情轻重不一，的外毒素所致。病情轻重不一，严重病例可致死亡。严重病例可致死亡。2病因病因本病可发生于手术后，或因病情需要而接本病可发生于手术后，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，使难辨梭状芽胞杆菌得以肠道菌群失调，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。迅速繁殖并产生毒素而致病。3发病机制发病机制几乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克几乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代头孢最为常见；林霉素、三代头孢最为常见；联合
3、用药比单一用药致病率更高；联合用药比单一用药致病率更高；抗生素抑制了肠道的正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌得以抗生素抑制了肠道的正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。迅速繁殖并产生毒素而致病。患患PMCPMC患者多有基础疾病，常见的是手术后，特别是胃肠患者多有基础疾病，常见的是手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、道癌肿手术后，以及其他严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症、接受他克莫司尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症、接受他克莫司( (一一种新型免疫抑制剂种新型免疫抑制剂) )治疗的肾移植患者等患者。治疗的肾移植患者等患者。
4、4病理病理伪膜性肠炎主要侵犯结肠，尤以乙状结肠最常见。伪膜性肠炎主要侵犯结肠，尤以乙状结肠最常见。内镜下：病变肠腔扩张，腔内液体增加，肉眼可见肠粘膜内镜下：病变肠腔扩张，腔内液体增加，肉眼可见肠粘膜充血水肿、凝固性坏死，并附有大小不一、散在的斑点状充血水肿、凝固性坏死，并附有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，严重者可融合成片，可见到伪膜脱落的大小黄白色伪膜，严重者可融合成片，可见到伪膜脱落的大小裸露区。裸露区。显微镜下：伪膜为纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋显微镜下：伪膜为纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白以及坏死细胞碎片所组成。粘膜固有层内有中性粒细胞、白以及坏死细胞碎片所组成。粘膜固有
5、层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。腺体因粘液排泄受阻而扩张并充浆细胞及淋巴细胞浸润。腺体因粘液排泄受阻而扩张并充满粘液，有的甚至破裂。粘膜下层因炎症和粘液出而增厚，满粘液，有的甚至破裂。粘膜下层因炎症和粘液出而增厚，伴有血管扩张、充血及血栓形成。伴有血管扩张、充血及血栓形成。5临床表现临床表现多发生于多发生于5050岁以上人群，女性多于男性。患者多有胃肠手岁以上人群，女性多于男性。患者多有胃肠手术或其他严重疾病史，并在近期内用过抗生素，尤其是广术或其他严重疾病史，并在近期内用过抗生素，尤其是广谱抗生素。症状的发生多见于抗生素治疗谱抗生素。症状的发生多见于抗生素治疗4 410d10d内或在
6、停内或在停用抗生素后用抗生素后1 12 2周内。有腹泻、腹痛、部分患者可排出斑周内。有腹泻、腹痛、部分患者可排出斑块状伪膜，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等症状块状伪膜，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等症状临床表现腹泻是最主要的症状，腹泻程度和次数不一。轻临床表现腹泻是最主要的症状，腹泻程度和次数不一。轻者大便者大便2 23 3次次/ /日，停抗生素后自愈；重者有大量水样泻，日，停抗生素后自愈；重者有大量水样泻，3030次次/ /日，部分患者可排出斑块状伪膜。常伴有腹痛，多日，部分患者可排出斑块状伪膜。常伴有腹痛，多在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，也可伴有腹胀、在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛
7、性疼痛，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等，重症及暴发型者可出现水电解质紊恶心、呕吐、发热等，重症及暴发型者可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、中毒性及低血容量性休克。乱、低蛋白血症、中毒性及低血容量性休克。腹胀：需与急腹症鉴别腹胀：需与急腹症鉴别毒血症状：由于细菌霉素的吸收导致发烧，甚至高烧、心毒血症状：由于细菌霉素的吸收导致发烧，甚至高烧、心动过速、全身软弱，有意识模糊，定向力障碍或嗜睡等动过速、全身软弱，有意识模糊，定向力障碍或嗜睡等并发症：中毒性巨结肠症、肠麻痹或肠穿孔等。并发症：中毒性巨结肠症、肠麻痹或肠穿孔等。6检查检查1.1.实验室检查实验室检查血白细胞计数增多，以中性粒细胞增多为血白
8、细胞计数增多，以中性粒细胞增多为主。便常规检查无特异性改变，仅有白细主。便常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽胞杆菌生长。污泥梭状芽胞杆菌抗毒状芽胞杆菌生长。污泥梭状芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。素中和试验常阳性。72.2.内镜检查内镜检查在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。内
9、镜肉眼观察：轻者仅可见黏膜充血水肿，内镜肉眼观察：轻者仅可见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；稍血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点状分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成。伪膜具有特征性，对临床可见溃疡形成。伪膜具有特征性，对临床诊断有重要意义。诊断有重要意义。8轻者仅可见黏膜充血水肿轻者仅可见黏膜充血水肿, ,血管纹理血管纹理不清不清, ,呈非特异性肠炎表现呈非特异性肠炎表现; ;稍重者可见
10、黏膜散在浅表糜烂稍重者可见黏膜散在浅表糜烂, ,伪膜呈斑点状分布或口疮样分布伪膜呈斑点状分布或口疮样分布, ,周边充血周边充血; ;严重病例伪膜呈斑片状或地图状严重病例伪膜呈斑片状或地图状, ,伪膜不易脱落伪膜不易脱落, ,部分脱落区可见溃疡形成。部分脱落区可见溃疡形成。93.X3.X线检查线检查腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引
11、起；或可见到溃疡或息肉样病菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述变表现。上述X X线表现缺乏特异性，故诊断线表现缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。10治疗要点治疗要点确诊或高度怀疑伪膜性肠炎患者，立即停用抗生素，加强确诊或高度怀疑伪膜性肠炎患者，立即停用抗生素，加强支持治疗，调节肠道菌群，严重者可予抗难辨芽孢梭状杆支持治疗，调节肠道菌群，严重者可予抗难辨芽孢梭状杆菌抗生素或抗毒素治疗。菌抗生素或抗毒素治疗。1.1.支持治疗：补液、补充电解质、调节酸碱平衡、输
12、血、支持治疗：补液、补充电解质、调节酸碱平衡、输血、补充白蛋白等。补充白蛋白等。2.2.胃肠内营养：胃肠内营养支持（百普素、瑞素、瑞代等）胃肠内营养：胃肠内营养支持（百普素、瑞素、瑞代等）则可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整，应首先纠则可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整，应首先纠正已存在的水、电解质和酸碱平衡失调正已存在的水、电解质和酸碱平衡失调, ,使血液动力学和使血液动力学和内环境稳定内环境稳定, ,在此基础上逐步补充营养物质在此基础上逐步补充营养物质, ,以减轻腹胀、以减轻腹胀、腹痛、腹泻等反应。腹痛、腹泻等反应。113.3.微生态制剂：应用微生态制剂直接或间接补充生理菌微生态制
13、剂：应用微生态制剂直接或间接补充生理菌, ,纠正菌群失调。目前应用的微生态制剂有活菌、死菌及其纠正菌群失调。目前应用的微生态制剂有活菌、死菌及其代谢产物。代谢产物。活菌制剂有两类活菌制剂有两类, ,一类是使用需氧菌消耗肠道内氧一类是使用需氧菌消耗肠道内氧, ,使之成使之成为厌氧环境为厌氧环境, ,促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡, ,如整肠生如整肠生( (地衣芽胞无毒株活菌制剂地衣芽胞无毒株活菌制剂) )、酪酸菌、酪酸菌( (米雅米雅) )、促菌生、促菌生( (蜡蜡样芽胞杆菌活菌制剂样芽胞杆菌活菌制剂););另一类直接用厌氧菌另一类直接用厌氧菌, ,如丽珠肠乐如丽珠肠乐
14、( (双歧杆菌活菌制剂双歧杆菌活菌制剂) )、培菲康、培菲康( (含双歧杆菌属、嗜酸乳杆含双歧杆菌属、嗜酸乳杆菌、粪链球菌菌、粪链球菌) )、妈咪爱、妈咪爱( (含乳杆菌属、粪链球菌、枯草芽含乳杆菌属、粪链球菌、枯草芽胞杆菌黑色变种芽胞等胞杆菌黑色变种芽胞等) )、金双歧、金双歧( (保加利亚乳杆菌、长双保加利亚乳杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌歧杆菌、嗜热链球菌) )等。等。124.4.抗生素治疗：轻症病例在停用原有抗菌药物之抗生素治疗：轻症病例在停用原有抗菌药物之后可自愈，无须使用抗生素治疗。一线用药是甲后可自愈，无须使用抗生素治疗。一线用药是甲硝唑硝唑, ,一般用法为一般用法为200400
15、mg,200400 mg,每天每天3434次次, ,餐后服餐后服用用( (胃管或肠管注入胃管或肠管注入),710 d),710 d。95%95%的的PMCPMC病例治疗病例治疗反应良好。重症频繁呕吐者可静脉给药反应良好。重症频繁呕吐者可静脉给药, ,但疗效明但疗效明显低于口服用药。甲硝唑对缺氧情况下生长的细显低于口服用药。甲硝唑对缺氧情况下生长的细菌和厌氧微生物起杀灭作用菌和厌氧微生物起杀灭作用, ,它在人体中还原时生它在人体中还原时生成的代谢物成的代谢物, ,也具有抗厌氧菌作用也具有抗厌氧菌作用, ,但对需氧菌和但对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。兼性厌氧菌无作用。13治疗治疗CDCD最有效的药物
16、是万古霉素，一般用法：最有效的药物是万古霉素，一般用法：0.250.5 g0.250.5 g，qidqid，疗程，疗程710 d710 d，一般治疗，一般治疗48 h48 h起效起效,47 d,47 d内应恢复内应恢复正常正常, ,但严重的病例可能需要更长时间的治疗。由于万古但严重的病例可能需要更长时间的治疗。由于万古霉素胃肠道吸收差霉素胃肠道吸收差, ,在粪便中浓度高在粪便中浓度高, ,故万古霉素治疗故万古霉素治疗CDCD感感染所致染所致PMCPMC以口服为宜。万古霉素对多数病原微生物具有以口服为宜。万古霉素对多数病原微生物具有杀菌作用。可抑制杀菌作用。可抑制CDCD生长生长, ,抑制细菌细
17、胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成, ,与细菌与细菌细胞壁前体的细胞壁前体的D-D-丙氨酰丙氨酰-D-D-丙氨酸部分紧密结合丙氨酸部分紧密结合, ,导致细菌导致细菌细胞溶解细胞溶解, ,而且可改变细菌细胞膜渗透性而且可改变细菌细胞膜渗透性, ,并选择性地抑制并选择性地抑制RNARNA的合成。的合成。手术治疗：对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例可手术治疗：对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例可考虑外科手术治疗。考虑外科手术治疗。14治疗预后PMCPMC易复发易复发,20%25%,20%25%的患者在初治停药的患者在初治停药1313周后可再次出现症状周后可再次出现症状, ,原因可能是同一菌株原因
18、可能是同一菌株或另一株或另一株CDCD感染感染, ,或结肠中残留孢子的发芽或结肠中残留孢子的发芽繁殖繁殖, ,或重新应用抗菌药物治疗。复发病例或重新应用抗菌药物治疗。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物轻者可应用调整肠道菌群药物, ,不需要抗菌不需要抗菌药物治疗药物治疗, ,多数复发病例再用甲硝唑或万古多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效。霉素仍然有效。15病例简介病例简介姓名: 顾元兰性别:女女年龄: 81岁岁住 院 号:2013150132012.7.12 入院入院 T 36.1 P 81次/分 R 20次/分 BP 112/72mmHg16主因主因 脐周痛半年，粘液脓血便脐周痛半年，粘
19、液脓血便1 1月余月余 入院。患者入院。患者半年前无明显诱因下开始出现脐周疼痛不适，大半年前无明显诱因下开始出现脐周疼痛不适，大便干燥难解呈颗粒状，一直未予诊治，近便干燥难解呈颗粒状，一直未予诊治，近1 1月来出月来出现粘液脓血便，每日现粘液脓血便，每日1010余次，伴有肛门坠胀及里余次，伴有肛门坠胀及里急后重感，至当地卫生院予输液治疗（具体不详）急后重感，至当地卫生院予输液治疗（具体不详），近，近5 5日来大便未解，肛门排气减少，现为求进一日来大便未解，肛门排气减少，现为求进一步诊治，遂至我院门诊收住我科。病程中患者有步诊治，遂至我院门诊收住我科。病程中患者有纳差乏力，无恶心呕吐，近期消瘦明
20、显，偶有胸纳差乏力，无恶心呕吐，近期消瘦明显，偶有胸闷、心慌，时有头晕，无咳嗽、咳痰，小便正常。闷、心慌，时有头晕，无咳嗽、咳痰，小便正常。17盆腔盆腔CTCT示部分直肠壁显示稍厚，盆腔少量积液，骨盆诸骨多发斑片状示部分直肠壁显示稍厚，盆腔少量积液，骨盆诸骨多发斑片状高密度灶。高密度灶。上腹部上腹部CTCT示肝内胆管小结石或肝脏小钙化灶，双肾多发低密度灶，提示肝内胆管小结石或肝脏小钙化灶，双肾多发低密度灶，提示囊肿。示囊肿。心电图示心电图示STST段异常。段异常。胸部胸部CTCT示两肺多发小结节灶，两肺轻度炎症，心包少量积液，胸腰椎示两肺多发小结节灶，两肺轻度炎症，心包少量积液，胸腰椎多发结节
21、状高密度灶，多发结节状高密度灶，T12T12椎体压缩性骨折可能。腰椎摄片示椎体压缩性骨折可能。腰椎摄片示T12T12椎体椎体压缩性骨折，压缩性骨折，T11T11、L1L1椎体楔状变，考虑陈旧性压缩性骨折可能，腰、椎体楔状变，考虑陈旧性压缩性骨折可能，腰、骶椎及骨盆可见多发斑片状高密度灶，腰椎退行性改变骶椎及骨盆可见多发斑片状高密度灶，腰椎退行性改变。7.17.15 5肠镜示降结肠、乙状结肠和直肠粘膜充血、水肿，弥漫性黄白色、肠镜示降结肠、乙状结肠和直肠粘膜充血、水肿，弥漫性黄白色、直径约直径约5-6mm5-6mm浅隆起及脓性分泌物，考虑伪膜性肠炎浅隆起及脓性分泌物，考虑伪膜性肠炎187.137
22、.13实验室报血常规危急值示：白细胞实验室报血常规危急值示：白细胞32.09*109/L32.09*109/L，中，中性粒细胞性粒细胞89.87%89.87%，淋巴细胞，淋巴细胞5.57%5.57%，中性粒细胞，中性粒细胞28.84*109/L28.84*109/L7.147.14实验室报血常规危急值示：白细胞实验室报血常规危急值示：白细胞 33.09*109/L; 33.09*109/L;中性粒细胞中性粒细胞 30.36*109/L; 30.36*109/L;中性粒细胞中性粒细胞% 91.74%;% 91.74%;淋淋巴细胞巴细胞% 3.33%;% 3.33%;考虑患者感染严重，予头孢哌酮舒
23、巴坦考虑患者感染严重，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗中抗感染治疗中7.157.15实验室报血常规危急值示：白细胞实验室报血常规危急值示：白细胞36*109/L;36*109/L;中性中性粒细胞粒细胞32.68*109/L;32.68*109/L;中性粒细胞中性粒细胞90.79%;90.79%;淋巴细胞淋巴细胞4.86%;4.86%;考虑患者感染严重，继续予抗感染处理，考虑患者感染严重，继续予抗感染处理，7.28复查血常规正常。19急诊生化示钾急诊生化示钾2.73mmol/L2.73mmol/L7.147.14电解质示钾电解质示钾3.21mmol/L3.21mmol/L7.197.19电解质示钾电解
24、质示钾3.32mmol/L3.32mmol/L7.217.21电解质示钾电解质示钾2.96mmol/L2.96mmol/L7.247.24钾钾 2.59mmol/L 2.59mmol/L7.257.25电解质示钾电解质示钾2.95mmol/L2.95mmol/L7.267.26电解质示钾电解质示钾3.3mmol/L3.3mmol/L7.287.28示钾示钾2.89mmol/L2.89mmol/L7.7.3131复查电解质正常复查电解质正常患者严重低钾，予加强补钾患者严重低钾，予加强补钾。20护理诊断护理诊断舒适的改变舒适的改变 与腹痛有关与腹痛有关感染感染 与免疫抑制、衰弱状况有关与免疫抑制、
25、衰弱状况有关电解质紊乱电解质紊乱 与腹泻，电解质丢失有关与腹泻，电解质丢失有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与腹泻，卧床有关与腹泻，卧床有关营养失调营养失调 与机体丢失及吸收障碍有关与机体丢失及吸收障碍有关焦虑焦虑 与病程较长有关与病程较长有关知识的缺乏知识的缺乏 缺乏与疾病相关知识的了解缺乏与疾病相关知识的了解21护理措施护理措施一般护理一般护理轻症者注意休息，减少活动量，防止劳累，轻症者注意休息，减少活动量，防止劳累，重症者应卧床休息，保证睡眠，以减少肠重症者应卧床休息，保证睡眠，以减少肠蠕动，减轻腹泻、腹痛症状蠕动，减轻腹泻、腹痛症状22饮食护理饮食护理指导病人进食质软易消化，少纤维素又
26、富指导病人进食质软易消化，少纤维素又富含营养的食物。一般为高热量、高蛋白、含营养的食物。一般为高热量、高蛋白、低渣饮食，以利于吸收，减轻对肠粘膜的低渣饮食，以利于吸收，减轻对肠粘膜的刺激，攻击足够的热量，维持机体代谢的刺激，攻击足够的热量，维持机体代谢的需要。为病人提供良好的进餐环境，增进需要。为病人提供良好的进餐环境，增进食欲。避免使用刺激性食物。病情严重者食欲。避免使用刺激性食物。病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养。应禁食，按医嘱给予静脉高营养。23病情观察病情观察严密观察患者腹痛腹泻的特点以及生命体严密观察患者腹痛腹泻的特点以及生命体征的变化，以了解病情的进展情况。如腹征的变化，以了
27、解病情的进展情况。如腹痛性质突然改变应注意是否有并发症的发痛性质突然改变应注意是否有并发症的发生，要配合医生积极抢救。观察每日排便生，要配合医生积极抢救。观察每日排便次数，粪便的量，性状，检测血常规及电次数，粪便的量，性状，检测血常规及电解质的变化。解质的变化。24用药护理用药护理根据医嘱用药。积极抗感染和补钾治疗。根据医嘱用药。积极抗感染和补钾治疗。注意观察药物不良反应。告知患者及家属注意观察药物不良反应。告知患者及家属药物的作用和服用注意事项。药物的作用和服用注意事项。25皮肤的护理皮肤的护理患者排便次数的增多，应加强肛周皮肤的患者排便次数的增多，应加强肛周皮肤的护理，排便后应用温水清洗肛
28、周，保持清护理，排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，保持床单位干净。督促患者勤翻洁干燥，保持床单位干净。督促患者勤翻身。身。26心理护理心理护理因病程较长，给患者带来痛苦，尤其是排因病程较长，给患者带来痛苦，尤其是排便次数的增多，给患者的精神和日常生辉便次数的增多，给患者的精神和日常生辉带来很多困扰，易产生自卑、忧虑甚至是带来很多困扰，易产生自卑、忧虑甚至是恐惧心理。医护人员应鼓励患者树立自信恐惧心理。医护人员应鼓励患者树立自信心，促进治疗疾病的主动性，自觉不懈地心，促进治疗疾病的主动性，自觉不懈地配合治疗。应尊重患者，为其提供相对私配合治疗。应尊重患者，为其提供相对私密的空间。使其以平和的心态应对疾病，密的空间。使其以平和的心态应对疾病，缓解焦虑。缓解焦虑。27健康指导健康指导告知患者及家属疾病的相关知识，给予健告知患者及家属疾病的相关知识，给予健康教育，指导正确对待疾病，保持稳定的康教育，指导正确对待疾病，保持稳定的情绪，树立战胜疾病的信心。情绪，树立战胜疾病的信心。28 感谢聆听感谢聆听
