肺结核病的诊断与鉴别诊断ppt课件

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1、肺结核病的诊断肺结核病的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 胸胸 科科 医医 院院1简介潍坊市第二人民医院坊市第二人民医院是是潍坊市唯一坊市唯一的胸科医院的胸科医院，始建于始建于1950年，目前年，目前已已发展成一所集医展成一所集医疗、教学、科研、教学、科研、预防、保健和康复于一体的防、保健和康复于一体的综合医院，合医院，潍坊医学院教学医院，坊医学院教学医院，潍坊市坊市结核病核病防治中心，防治中心，潍坊市坊市创伤中心，中心，潍坊市坊市道路交通事故道路交通事故伤员急救中心及急救中心及潍坊坊市市“110、 、120、 、122”联动单位位2山东省胸科医院山东省胸科医院 胸胸 科科 医医 院院肺结核病的肺结核

2、病的诊断方法诊断方法其他肺其他肺部疾病部疾病类同类同 根据病史、临床表现、根据病史、临床表现、X X线检查线检查及实验室检查等结果综合分析判断，及实验室检查等结果综合分析判断，确定诊断。但肺结核病确定诊断。但肺结核病X X线表现和细线表现和细菌学检查有更重要的价值菌学检查有更重要的价值肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断3 胸胸 科科 医医 院院分分类类肺结核病肺结核病原发性原发性继发性继发性肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断但由于病变性质、侵犯部位、范围、病程和临但由于病变性质、侵犯部位、范围、病程和临床进展方式不同，可形成各种不同形态的床进展方式不同，可形

3、成各种不同形态的X X线表线表现现4 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五型型分分类类原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated pulmonary TBDisseminated pulmonary TB 浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary tuberculosisInfiltrate pulmonary tuberculosis 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro-Chr

4、onic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis cavitary pulmonary tuberculosis 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tubercles pleuritisTubercles pleuritis5 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 病病 因因原发型肺结核系以往未受结核菌感染、结核菌素原发型肺结核系以往未受结核菌感染、结核菌素反应阴性的人们，结核菌首次感染肺部的过程。反应阴性的人们，结核菌首

5、次感染肺部的过程。结核菌通常进入肺的上叶下部、下叶上部或中部结核菌通常进入肺的上叶下部、下叶上部或中部的肺边缘部分。在该处首先形成一个以渗出性病的肺边缘部分。在该处首先形成一个以渗出性病变为主的原发病灶，接着在原发病灶中继续繁殖变为主的原发病灶，接着在原发病灶中继续繁殖的结核菌循淋巴管到达肺门区相对应的肺门淋巴的结核菌循淋巴管到达肺门区相对应的肺门淋巴结或结或/ /及纵隔淋巴结，而造成淋巴管炎及淋巴结炎。及纵隔淋巴结，而造成淋巴管炎及淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者构成原发综原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者构成原发综合征。有些病人原发病灶很小，而开始即表现为合征。有些病人原发病灶很小

6、，而开始即表现为肺门淋巴结肿大。肿大淋巴结在临床上可呈慢性肺门淋巴结肿大。肿大淋巴结在临床上可呈慢性过程，过度肿大的淋巴结常可压迫支气管而形成过程，过度肿大的淋巴结常可压迫支气管而形成肺不张，尤其多见于儿童肺不张，尤其多见于儿童6 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 诊诊断断要要点点（1 1）本型在临床上并不多见，主要发生于儿童及青少年，本型在临床上并不多见，主要发生于儿童及青少年，常有与结核病人的密切接触史常有与结核病人的密切接触史 （2 2）成

7、年病人发生本型病变多系近期由农村或少数民族成年病人发生本型病变多系近期由农村或少数民族地区移居城市者地区移居城市者 （4 4）病人可有低热、轻咳等类似上感症状或起病缓慢，病人可有低热、轻咳等类似上感症状或起病缓慢，有不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等症状有不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等症状 （5 5）少数病人发病急，发热可达少数病人发病急，发热可达39403940，持续时间较长，持续时间较长，以后转为长期低热。可有倦怠、乏力、不爱活动、厌食、体以后转为长期低热。可有倦怠、乏力、不爱活动、厌食、体重不增或减轻、睡眠不好、性情烦躁及发育不良等症状重不增或减轻、睡眠不好、性情烦躁及发

8、育不良等症状 （3 3）应应询询问问病病人人曾曾否否接接种种过过卡卡介介苗苗及及复复种种及及结结核核菌菌素素反反应情况，并应检查有无接种过卡介苗的应情况，并应检查有无接种过卡介苗的“卡痕卡痕”存在存在7 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 诊诊断断要要点点（6 6）可出现结核性或某些过敏反应增高情况。如疱疹性可出现结核性或某些过敏反应增高情况。如疱疹性角膜角膜结膜炎。结节性红斑或结膜炎。结节性红斑或/ /及结核性风湿性关节炎等及结核性风湿性关节炎等

9、 （7 7）肺门及纵隔淋巴结肿大剧烈时，病人可有胸闷、胸肺门及纵隔淋巴结肿大剧烈时，病人可有胸闷、胸痛、痉咳、喘鸣等症状痛、痉咳、喘鸣等症状（8 8）X X线表现部位常发生于上叶下部或下叶上部，呈小片状密线表现部位常发生于上叶下部或下叶上部，呈小片状密度增高影，肺门或度增高影，肺门或/ /和纵隔淋巴结增大，片状密度增高影与增和纵隔淋巴结增大，片状密度增高影与增大的肺门淋巴结之间有一条或数条索条状影相连，为一过性。大的肺门淋巴结之间有一条或数条索条状影相连，为一过性。多数情况下，原发病灶及淋巴管炎出现机会短，而以胸内淋巴多数情况下，原发病灶及淋巴管炎出现机会短，而以胸内淋巴结结核为常见类型。结结

10、核为常见类型。X X光片表现为肺门或光片表现为肺门或/ /和纵隔淋巴结增大。和纵隔淋巴结增大。CTCT表现为肺门或表现为肺门或/ /和右气管旁、隆突下、主动脉弓旁淋巴结增和右气管旁、隆突下、主动脉弓旁淋巴结增大，增强扫描增大淋巴结呈均匀或环状强化大，增强扫描增大淋巴结呈均匀或环状强化 8男，9岁。因咳嗽、低热、盗汗1月余入院典型原发综合症“哑铃征”9局部放大图象10抗结核治疗1月后，后前位胸片：右上肺病灶明显吸收，右肺门淋巴结缩小11男性，18岁。咳嗽、咳痰伴午后低热20天 后前位胸片：右上肺野外中带扇形高密度阴影，尖端指向肺门，外缘与外侧胸壁相连，下缘清晰锐利。左上叶尖后段少许斑片影。余肺野

11、清晰，右上纵隔增宽（箭头），双肺门结构正常，双肋膈角锐利。 侧位片：上叶后段致密阴影。原发性肺结核12右上叶后段扇形实变影，尖端指向肺门，外侧缘贴侧肋胸膜，后缘贴叶间裂，近端见右上叶后段支气管与之相连，增强扫描实变呈均匀强化。双肺上叶尖后段少许条索、结节及小斑片影。右上气管旁淋巴结明显肿大，凸向右上肺野，界面欠光滑，中心见大片不规则低密度液化，增强扫描边缘强化，右侧头臂静脉受压移位，气管腔静脉间见略肿大淋巴结，其周围脂肪模糊，呈不均匀强化。同一病例CT13男性,29岁.咳嗽2月余.查体发现“肺门肿块”胸片肿瘤型立位后前位胸片：双侧肺门结节样突出，边缘尚清晰，以左侧为著 原发性肺结核14同一病例

12、CT左肺门、隆突下淋巴结增大，密度不均匀，可见灶性低密度区。 15增强CT16 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断一、中心型肺癌一、中心型肺癌二、何杰金氏病二、何杰金氏病三、淋巴瘤三、淋巴瘤四、胸椎冷脓肿四、胸椎冷脓肿五、胸腺瘤五、胸腺瘤六、畸胎瘤六、畸胎瘤七、七、I I型肺结节病型肺结节病17 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberc

13、ulosisPrimary tuberculosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断一、中心型肺癌一、中心型肺癌 可有咳嗽、咯血等症状，可有咳嗽、咯血等症状，渐进性胸闷及压迫症状。渐进性胸闷及压迫症状。X X线表现肺门单发或多发线表现肺门单发或多发性团块状均匀致密影，周性团块状均匀致密影，周边可有细毛刺或呈切迹和边可有细毛刺或呈切迹和分叶状，较大者呈横分叶状，较大者呈横S S征，征，血沉多增快，结素试验多血沉多增快，结素试验多阴性，痰中多可找到癌细阴性，痰中多可找到癌细胞，以小细胞型、大细胞胞，以小细胞型、大细胞型或鳞型多见型或鳞型多见。二、何杰金氏病二、何杰金氏病 好发于青状年，可有周期好发于青状年

14、，可有周期性发热、体重减轻、血嗜酸性发热、体重减轻、血嗜酸性细胞增多，进行性胸闷、性细胞增多，进行性胸闷、气短等症状，气短等症状，X X线胸片可见线胸片可见双侧肺门上极多发性淋巴结双侧肺门上极多发性淋巴结肿大，边缘较锐利，向上进肿大，边缘较锐利，向上进展，常出现颈部或全身淋巴展，常出现颈部或全身淋巴结肿大。淋巴穿刺或活检可结肿大。淋巴穿刺或活检可发现何杰金氏镜影细胞可确发现何杰金氏镜影细胞可确诊。诊。18男，50岁，憋气、喘2个月。右主支内软组织块，支气管腔变窄，支气管壁厚。中心型肺癌中心型肺癌19男，30岁。肺门软组织块影，其内密度不均。（肿大的支气管肺门淋巴结与癌肿）右主支气管阻塞。气管前

15、、奇食窝淋巴结大病理：鳞癌CT平扫纵隔窗CT增强纵隔窗中心型肺癌20男，56 岁。消瘦乏力4个月，咳嗽、咳白痰2个月。病理：大B细胞淋巴瘤21CT平扫纵隔窗：气管前间隙、隆突下、右肺门淋巴结增大22 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis三、淋巴肿瘤三、淋巴肿瘤四、胸椎冷脓肿四、胸椎冷脓肿 发发于青状年，女多于发发于青状年，女多于男，病人常有进行性胸闷男，病人常有进行性胸闷气短，干咳，血沉快。气短，干咳，血沉快。X X线所见纵隔淋巴结单侧或线所见纵隔淋

16、巴结单侧或双侧肿大，早期边缘可整双侧肿大，早期边缘可整齐，可发展为叶状，葡萄齐，可发展为叶状，葡萄串样边缘，可导致纵隔积串样边缘，可导致纵隔积液及肺转移。纵隔镜检查液及肺转移。纵隔镜检查或活检可证实或活检可证实 多发于青状年，多无明多发于青状年，多无明显自觉症状，有时呈结核显自觉症状，有时呈结核性热型或胸闷气短，局部性热型或胸闷气短，局部压痛，血沉增快，结素试压痛，血沉增快，结素试验阳性，胸片可见单侧或验阳性，胸片可见单侧或双侧纵隔呈梭状或团块状双侧纵隔呈梭状或团块状增宽阴影，侧位片上阴影增宽阴影，侧位片上阴影不明显，可见胸椎破坏性不明显，可见胸椎破坏性改变改变 鉴鉴 别别 诊诊 断断23肺内

17、淋巴瘤（继发性）女，36岁。主诉：咳嗽、咳痰、胸闷1月余。肺穿刺病理：淋巴瘤242006.07.072526CT平扫纵隔窗：纵隔多组淋巴结增大，右肺门右6段支气管开口处块影，但支气管通畅，管壁增厚。2728增强CT:多组淋巴结增大，支气管通畅，但管壁增厚。29胸椎结核并冷脓肿形成，胸腔积液30腰椎结核并冷脓肿形成12331 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis五、胸腺瘤五、胸腺瘤六、畸胎瘤六、畸胎瘤 好发于青壮年及儿童，好发于青壮年及儿童，早期无明显

18、临床表现，晚早期无明显临床表现，晚期半数左右有重症肌无力期半数左右有重症肌无力表现，进展较缓慢，表现，进展较缓慢，X X线线胸片可见胸骨旁有单侧或胸片可见胸骨旁有单侧或双侧肿块状密度增高影，双侧肿块状密度增高影，边缘整齐类似老式秤砣。边缘整齐类似老式秤砣。侧位片常在胸骨后，有时侧位片常在胸骨后，有时有蒂可见。手术治疗预后有蒂可见。手术治疗预后良好。良好。 本病好发于青壮年，未感染本病好发于青壮年，未感染或较小者常无症状，感染后破或较小者常无症状，感染后破裂与气管相通后可有大量清粘裂与气管相通后可有大量清粘液样痰咯出，常有黄细毛发等液样痰咯出，常有黄细毛发等是本病特征。是本病特征。X X光胸片示

19、多在光胸片示多在心脏左缘向前纵隔凸出的圆形心脏左缘向前纵隔凸出的圆形或半圆形团块状较淡薄而边缘或半圆形团块状较淡薄而边缘锐利的阴影，有时可见其中有锐利的阴影，有时可见其中有骨化或牙齿状致密影，有时团骨化或牙齿状致密影，有时团块影上缘较淡，有残月环绕感。块影上缘较淡，有残月环绕感。瘤体生长慢，手术治疗预后良瘤体生长慢，手术治疗预后良好。好。 鉴鉴 别别 诊诊 断断32男，37岁，腋窝淋巴结活检：恶性胸腺瘤。33男性，54岁。胸闷咳嗽2月，查体发现“肺门肿块”病理：混合型胸腺瘤34同一病例CT平扫纵隔窗:右前上纵隔软组织块影，边缘清晰，与邻近结构脂肪间隙显示尚可。35纵隔畸胎瘤女，28岁，手术病理

20、证实CT平扫与增强纵隔窗：右侧液实性块影，边缘较光滑，中央低密度CT值为150以下（脂肪密度)为影像确诊最重要依据。36胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断一一原发型肺结核原发型肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis七、七、I I型肺结节病型肺结节病 本病多无自觉症状，体本病多无自觉症状，体温、血象、血沉可正常。温、血象、血沉可正常。多在多在X X线检查时发现。线检查时发现。X X光光胸片见双侧或单侧肺门有胸片见双侧或单侧肺门有成串马铃薯样团块影，与成串马铃薯样团块影，与散乱肺纹及纤维性病变相散乱肺纹及纤维性

21、病变相杂。杂。5 5单位单位PPDPPD皮试皮试2/32/3以以上受试者阴性。上受试者阴性。SACESACE测定测定值超过值超过4545U/LU/L。克维母试。克维母试验阳性。验阳性。 鉴鉴 别别 诊诊 断断37男性，男性，35岁。咳嗽、胸。咳嗽、胸闷2月余。（月余。（结节病，以下病，以下为同一病例）同一病例）38肺窗：肺门淋巴结对称性增大，肺内未见明显异常39CT增强：纵隔、肺门多组淋巴结增大。40 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pul

22、monary TB 病病 因因原发型肺结核遗留下来的原发灶和淋巴原发型肺结核遗留下来的原发灶和淋巴结中的结核病变或其他器官中的结核病结中的结核病变或其他器官中的结核病灶再次活动，带有结核菌的干酪物质破灶再次活动，带有结核菌的干酪物质破溃入血管或溃入血管或/ /及淋巴管内。大量结核菌于及淋巴管内。大量结核菌于短期内进入血行则形成急性粟粒性结核短期内进入血行则形成急性粟粒性结核病。小量结核菌多次断续侵入，则形成病。小量结核菌多次断续侵入，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核。结核亚急性或慢性血行播散型肺结核。结核菌进入肺静脉或体循环的动脉中，则往菌进入肺静脉或体循环的动脉中，则往往造成全身性粟粒性结

23、核。往造成全身性粟粒性结核。TBTB菌进入肺菌进入肺动脉则可形成肺局部的血行播散病灶。动脉则可形成肺局部的血行播散病灶。41 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 诊诊 断断 要要 点点（1 1）急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（2 2）亚急性及慢性血行播散型肺结核亚急性及慢性血行播散型肺结核（3 3）X X光胸片表现光胸片表现（4 4）CTCT表现表现42 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断

24、与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 诊诊 断断 要要 点点多多发生发生于儿于儿童及童及青少青少年老年老年人年人也可也可患病患病病人病人常有近常有近期原发期原发型肺结型肺结核的病核的病史；女史；女病人常病人常有近期有近期的孕、的孕、产或流产或流产史产史 多数有明显菌血多数有明显菌血症症状，稽留高热，症症状，稽留高热，寒战，脉搏细速，寒战，脉搏细速，全身不适。病人有全身不适。病人有明显呼吸道症状，明显呼吸道症状，气短，呼吸困难，气短，呼吸困难，紫绀，咳嗽，咳少紫绀，咳嗽，咳少

25、量痰。也可有胃肠量痰。也可有胃肠道症状如食欲不振、道症状如食欲不振、腹胀、腹泻、便秘腹胀、腹泻、便秘等。等。可并发结核可并发结核性脑膜炎而出性脑膜炎而出现脑膜刺激征。现脑膜刺激征。如头痛、头晕、如头痛、头晕、恶心、呕吐、恶心、呕吐、羞明、神志不羞明、神志不清、嗜睡、昏清、嗜睡、昏迷等。查体可迷等。查体可有脑膜刺激征有脑膜刺激征及病理反射及病理反射 约半约半数以上数以上病人，病人，眼底检眼底检查时可查时可以发现以发现脉络膜脉络膜粟粒结粟粒结节或结节或结节性脉节性脉络膜炎络膜炎 （1 1）急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核43 胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别

26、别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 诊诊 断断 要要 点点慢性慢性者易伴者易伴肺外结肺外结核，如核，如骨关节骨关节结核，结核，肾结核，肾结核，腹腔结腹腔结核等核等 病人的体征随病灶病人的体征随病灶范围的大小和病程阶范围的大小和病程阶段而异，叩诊两上肺段而异，叩诊两上肺可稍浊，呼吸音粗糙可稍浊，呼吸音粗糙或降低，有时可以听或降低，有时可以听到湿性罗音，病程日到湿性罗音，病程日久则可出现两侧或一久则可出现两侧或一侧肺下方的肺气肿，侧肺下方的肺气肿，叩诊呈过清音，心界叩诊呈过清音，心界缩

27、小，呼吸音减弱缩小，呼吸音减弱 急性者急性者血沉中度血沉中度或高度增或高度增快，结素快，结素试验可变试验可变为阴性，为阴性，慢性者痰慢性者痰中可查到中可查到TBTB菌，结菌，结素试验一素试验一般阳性般阳性 亚急性病人亚急性病人可有反复的、可有反复的、阶段性畏寒、阶段性畏寒、低热症状，常低热症状，常有盗汗、失眠、有盗汗、失眠、疲乏、食欲不疲乏、食欲不振、消瘦、腹振、消瘦、腹痛、咳嗽、咳痛、咳嗽、咳少量痰或血染少量痰或血染痰等症状。慢痰等症状。慢性病人常无明性病人常无明显症状显症状（2 2）亚急性及慢性血行播散亚急性及慢性血行播散型肺结核型肺结核44胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊

28、诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 诊诊 断断 要要 点点（3 3）X X光胸片表现光胸片表现急性者两肺均急性者两肺均匀分布直径匀分布直径2 2mmmm左右的粟粒状影，左右的粟粒状影，而亚急性慢性者而亚急性慢性者则为分布不均、则为分布不均、密度不等、大小密度不等、大小不一的结节影不一的结节影 急性者粟粒急性者粟粒结节大小一致结节大小一致而边缘清楚无而边缘清楚无融合，亚急性融合，亚急性及慢性者病灶及慢性者病灶主要在上、中主要在上、中肺。病灶可出肺。病灶可出现多种形态现

29、多种形态 45胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 诊诊 断断 要要 点点（4 4）C T C T 表表 现现急性者两肺均布粟粒状病变，其分急性者两肺均布粟粒状病变，其分布与支气管、肺血管无关。病灶大布与支气管、肺血管无关。病灶大小多为小多为1 13 3mmmm，边界较清楚，可，边界较清楚，可并有纵隔或肺门淋巴结增大。亚急并有纵隔或肺门淋巴结增大。亚急性或慢性者表现为两肺散在多发斑性或慢性者表现为两肺散在多发斑片状和结节

30、影，边界清或不清。各片状和结节影，边界清或不清。各病灶大小不一，部分病灶钙化，也病灶大小不一，部分病灶钙化，也可形成空洞可形成空洞 46急性血行播散常规CT平扫肺窗:弥漫分布的磨玻璃密度增高影。47HRCT：弥漫分布均匀、大小一致的粟粒样结节，边缘清楚和模糊（模糊者多）48女，15岁。因“发热、头痛40余天”入院。胸部CT平扫肺窗：双肺弥漫均匀、大小一致的粟粒样结节影。PPD5U皮试2018mm；痰涂片找结核菌（）；血沉84mm/h。诊断：急性血行播散性肺结核49男，24岁。发热、咳嗽、咳痰、胸闷50天。胸部CT平扫肺窗：双肺上叶及双肺下叶背段、基底段散在分布不均匀的片样密度增高影，密度不均。

31、双肺弥漫分布、大小不一的小结节样密度增高影。双侧胸膜增厚。仰卧位胸片：双肺弥漫分布以中上肺野为主的小结节样阴影，大小不一，密度不均匀；双侧胸膜增厚。诊断：亚急性血行播散性肺结核，双侧结核性胸膜炎50同一病例HRCTHRCT：双肺弥漫分布的小结节影边缘清晰，可见部分病灶融合。51胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 鉴鉴 别别 诊诊 断断 一、肺泡细胞癌一、肺泡细胞癌二、转移性粟粒状肺二、转移性粟粒状肺癌癌三、肺新型隐球菌

32、病三、肺新型隐球菌病四、肺泡蛋白沉着症四、肺泡蛋白沉着症五、特发性含铁血五、特发性含铁血黄素沉着症黄素沉着症六、弥漫性肺间质纤维化六、弥漫性肺间质纤维化52胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 本病始发于肺泡及细支气管，本病始发于肺泡及细支气管，早期多有干咳而无发热症状，以早期多有干咳而无发热症状，以后出现胸闷及胸痛，两症状均为后出现胸闷及胸痛，两症状均为持续性渐进加重性变化。胸片示持续性渐进加重性变化。胸片示两肺中下部

33、弥漫性较对称性大小两肺中下部弥漫性较对称性大小相似的结节，一般在相似的结节，一般在2 2mmmm以上，以上，肺门较密集，肺外周较稀少小结肺门较密集，肺外周较稀少小结节阴影，可较快融合成较大结节节阴影，可较快融合成较大结节及片状阴影。也可并发胸水和胸及片状阴影。也可并发胸水和胸膜增厚。结素试验多阴性。痰脱膜增厚。结素试验多阴性。痰脱落细胞可查到腺癌细胞落细胞可查到腺癌细胞 一一、肺泡细胞癌、肺泡细胞癌二二、转移性粟粒状肺癌、转移性粟粒状肺癌以绒毛膜上皮癌以绒毛膜上皮癌为多见。其早期为多见。其早期转移呈小雪片样转移呈小雪片样结节，很快融合结节，很快融合成棉絮块状，多成棉絮块状，多有咯血症状。肝有咯

34、血症状。肝癌及肾癌肺转移癌及肾癌肺转移者结节较小而密者结节较小而密集且均匀一致，集且均匀一致，病灶进展迅速病灶进展迅速 鉴鉴 别别 诊诊 断断 53细支气管肺泡CaCT平扫肺窗HRCT54胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 三、三、肺新型隐球菌病肺新型隐球菌病四、四、肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症新型隐球菌自呼吸道进入，儿童新型隐球菌自呼吸道进入，儿童及青壮年均易受累，可有低热，及青壮年均易受累，可有低热，痰血、胸痛、肺

35、实变，且易有脑痰血、胸痛、肺实变，且易有脑膜炎的并发。胸片示两肺中下野膜炎的并发。胸片示两肺中下野而以肺门较密集的略大于而以肺门较密集的略大于2 2mmmm的的粟粒样结节，有时融合成片状或粟粒样结节，有时融合成片状或团块也可形成空洞，病变可减轻团块也可形成空洞，病变可减轻或加重但肺门淋巴结多不肿大，或加重但肺门淋巴结多不肿大，脑脊液或尿直接墨汁染色镜检可脑脊液或尿直接墨汁染色镜检可查到此菌查到此菌 好发于青年，男多于好发于青年，男多于女女3 3倍。早期多无症倍。早期多无症状，晚期发生进行性状，晚期发生进行性呼吸困难。胸片可见呼吸困难。胸片可见早期肺门点状病变，早期肺门点状病变，继之融合成肺门处

36、蝶继之融合成肺门处蝶状或散在羽毛状影与状或散在羽毛状影与肺水肿相似。肺周围肺水肿相似。肺周围病变可融合成大叶病病变可融合成大叶病变影，晚期可呈多囊变影，晚期可呈多囊样透明区及肺不张样透明区及肺不张 鉴鉴 别别 诊诊 断断 55肺泡蛋白沉着症5657病例五：女性，50岁胸部CT 05-7-5肺泡蛋白沉着症58肺隐球菌肺炎59胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断二二血行播散型肺结核血行播散型肺结核Disseminated Disseminated pulmonary TB pulmonary TB 五、五、特发性含铁血特发性含铁血 黄素沉着症黄素沉着症六、六、

37、弥漫性肺弥漫性肺 间质纤维化间质纤维化小儿多见，成人发病比小儿多见，成人发病比例占例占1515。胸片特点为。胸片特点为肺一侧或双中下肺野，肺一侧或双中下肺野，近似粟粒状的细小斑点近似粟粒状的细小斑点状较淡薄阴影，有融合状较淡薄阴影，有融合现象及胸膜反应。痰及现象及胸膜反应。痰及胃液中可查到含铁血黄胃液中可查到含铁血黄素细胞，病人有贫血及素细胞，病人有贫血及嗜酸性细胞增高嗜酸性细胞增高 表现为干咳或咳表现为干咳或咳痰，渐进性呼吸痰，渐进性呼吸困难，困难，X X光片示光片示两肺弥漫性毛玻两肺弥漫性毛玻璃状或细网状病璃状或细网状病变或蜂窝状病变，变或蜂窝状病变，HRCTHRCT检查有助确检查有助确诊

38、诊 鉴鉴 别别 诊诊 断断 60特发性含铁血黄素沉着（并肺出血钙化）男，10个月以下为同一病例CT6162636465肺间质纤维化CT常规平扫肺窗66同一病例HRCT67胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 病病 因因 浸润型肺结核属再染肺结核，系浸润型肺结核属再染肺结核，系成人结核中最常见类型，均属进成人结核中最常见类型，均属进展、活动性的结核病变。病因有展、活动性的结核病变。病因有内源性复发和

39、外源性重染两种，内源性复发和外源性重染两种，但以内源性复发为主，临床表现但以内源性复发为主，临床表现本型病人差别较大，轻者无症状，本型病人差别较大，轻者无症状，重者则有咯血、高热等表现重者则有咯血、高热等表现 68胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 诊诊 断断 要要 点点临床表现临床表现X X线表现线表现 CTCT表现同胸片类表现同胸片类同但分辨率高于同但分辨率高于胸片，且无病灶胸片，且无病灶重

40、叠重叠 69胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 诊诊 断断 要要 点点一、一、临临 床床 表表 现现（1 1）浸润性）浸润性 早期及轻微病人常无明显症状及体征，多系早期及轻微病人常无明显症状及体征，多系胸部胸部X X线检查下发现。病变加重可有乏力、倦怠、食欲不线检查下发现。病变加重可有乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、失眠、盗汗等症状，也可有轻咳、少量粘痰、振、消瘦、失眠、盗汗等症状，也可有轻咳、少量

41、粘痰、胸部不适等呼吸道症状。病变急剧进展则发热、剧咳、咯胸部不适等呼吸道症状。病变急剧进展则发热、剧咳、咯痰、咯血、气短等症状。痰、咯血、气短等症状。 （2 2）干酪性）干酪性 干酪性肺炎时病人稽留高热，以后转为弛张干酪性肺炎时病人稽留高热，以后转为弛张热、消瘦或恶液质症状。有剧咳、脓痰、血痰、紫绀及呼热、消瘦或恶液质症状。有剧咳、脓痰、血痰、紫绀及呼吸困难。可出现大叶性肺实变体征。也可小叶性改变吸困难。可出现大叶性肺实变体征。也可小叶性改变 70胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary In

42、filtrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 诊诊 断断 要要 点点二、二、X X 线线 表表 现现（1 1）好发于单侧或双侧的肺尖，锁骨下区及下好发于单侧或双侧的肺尖，锁骨下区及下 叶尖段叶尖段 （2 2）病灶性质多样性，可渗出性、坏死性、增病灶性质多样性，可渗出性、坏死性、增 殖性、纤维性病变，可呈大小不同的结节殖性、纤维性病变，可呈大小不同的结节 空洞及钙化。若两种以上基本病变同时存在空洞及钙化。若两种以上基本病变同时存在 者，基本上可确定诊断者，基本上可确定诊断 （3 3）在一侧或双侧肺上部具有溶解空洞或陈旧在一侧或双侧肺上部具有溶解空洞或陈

43、旧 空洞，常可形成同侧或对侧肺中下部支气管空洞，常可形成同侧或对侧肺中下部支气管 播散病灶播散病灶 71胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 诊诊 断断 要要 点点三、三、CTCT表现同胸片类同但分辨表现同胸片类同但分辨率高于胸片，且无病灶重叠率高于胸片，且无病灶重叠如叶或段性实变可见含气支气管征及大小如叶或段性实变可见含气支气管征及大小不等的空腔代表干酪性肺炎，观察空腔性不等的空腔代表干酪性肺炎

44、，观察空腔性病变较确切，可得到较多病变信息。病变较确切，可得到较多病变信息。 结核瘤呈类圆形或卵圆形肿块，大小常结核瘤呈类圆形或卵圆形肿块，大小常为为2 23 3cmcm，边界较清，中心部位常有钙化，边界较清，中心部位常有钙化，也可有小的含气腔。邻近肺可有纤维灶或也可有小的含气腔。邻近肺可有纤维灶或胸膜增厚胸膜增厚 72女，25岁。咳嗽、咳痰、发热2周。正位胸片：右上肺野斑片状浓密阴影，并伴散在斑点阴影及条索状阴影；左上中肺野小斑片状阴影及条索状阴影；病灶密度不均，部分密度较高，边缘部分模糊。 右侧位片：病灶位于上叶尖后段及下叶背段。CT肺窗：右上叶尖段片状阴影，其中见支气管充气征；左上叶尖后

45、段斑片状浓密阴影及斑点样阴影；病灶密度不均，边缘模糊。图图3-8-4CT纵隔窗主动脉弓层面：肺部大部分病灶未消隐，右上叶尖段及左上叶尖后段片状浓密阴影，密度尚高。诊断：继发性肺结核，双上，涂（+）培（+），进展期，初治。73男，35岁。咳嗽，咳黄痰三周，发热10天。正位胸片示右上肺斑片状、斑点阴影，左肺尖散在斑点、条索状阴影，密度不均.右侧位片示病灶位于上叶尖后段。CT肺窗：右肺上叶尖段斑片状及颗粒状影，其中见二个透光区；左肺上叶尖后段见片状影，密度尚均匀，边缘部分模糊。CT纵隔窗：双上肺病灶大部分消隐，遗留的病灶密度较高，右上病灶内见点状钙化影。诊断：继发性肺结核，双上，右上空洞，涂（+）培

46、（+），进展期，初治。74男，32岁。咳嗽、咳痰、痰中带血1周，高热1天。正位胸片：右上中肺野斑片状、斑点阴影及条索状阴影，密度不均，边缘部分模糊。右侧位片：病灶位于上叶尖后段及下叶背段。CT肺窗：右肺上叶后段片状、斑片状及颗粒状影，其中见一空洞，其内有液平，病灶密度不均匀，边缘部分模糊。CT纵隔窗：肺部病灶大部分消隐，但其中的空洞影仍可见。诊断：继发性肺结核，右上中左上，右中空洞，涂（+）培（+），进展期，初治。75女，50岁。咳嗽、咳痰、发热1月余。高血压病史3年，2型糖尿病史2年。正位胸片示右第一前肋间至第四前肋间可见大片致密阴影，下缘清楚，上缘模糊，其间有稀疏区，右肺门影显示不清，余肺

47、野见斑片、斑点模糊阴影；左肺野见散在小斑片、小斑点阴影，密度不均。气管右移，右膈顶及肋膈角模糊。 右侧位胸片示右上叶及下叶背段部位大片致密阴影，余肺野片状及斑片状阴影，部分膈顶模糊，前肋膈角消失。CT肺窗示右肺上叶前后段部位大片致密阴影，其中可见清晰的支气管充气征，下叶背段部位片状及斑点样阴影；左肺上叶及下叶背段散在小片及斑点影；部分病灶密度不均，边缘模糊。CT纵隔窗示右肺上叶前后段部位大片致密阴影，其中可见清晰的支气管充气征，下叶背段部位片状阴影继发性肺结核，双肺，右肺干酪性肺炎，涂（+）培（+），进展期，初治。高血压病，2型糖尿病。76胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断

48、与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断肺质病变的鉴别诊断肺质病变的鉴别诊断坏死溶解性病变的鉴别坏死溶解性病变的鉴别 球型灶的鉴别诊断球型灶的鉴别诊断 77胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断一、肺质病变的鉴别

49、诊断一、肺质病变的鉴别诊断1 1、过敏性肺炎、过敏性肺炎 2 2、支原体肺炎、支原体肺炎 3 3、大叶性及小叶性肺炎、大叶性及小叶性肺炎 4 4、金葡菌性肺炎、金葡菌性肺炎 5 5、肺上沟瘤、肺上沟瘤 6 6、肺念珠菌病、肺念珠菌病 7 7、肺放线菌病，肺蛭虫病，绒癌肺转移节段性、肺放线菌病，肺蛭虫病，绒癌肺转移节段性 肺炎，爆发性嗜伊红性肺炎等均在鉴别之列肺炎，爆发性嗜伊红性肺炎等均在鉴别之列78女，28岁。发热、胸痛3天。正位胸片示右肺第二前肋间中外带见2.1cm1.9cm类圆形结节阴影，密度较淡，轮廓尚清。余肺野未见异常。侧位片示病灶位于上叶前段。CT肺 窗 示 右 肺 上 叶 前 段2

50、.1cm1.8cm类圆形结节阴影，边缘光整，无明显分叶，外缘紧贴侧胸.CT增强扫描纵隔窗示右肺上叶前段类圆形结节影，边缘光整，无分叶，无明显强化，外缘紧贴侧胸壁。气管分叉前见约1cm大小的淋巴结。手术病理示：切除病灶干酪样坏死，周围有纤维包膜。(结核球）79胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断二、坏死溶解性病变的鉴别二、坏死溶解性病变的鉴别1 1、肺化脓症、肺化脓症 好发于

51、酗酒之青壮年，发病高热急骤，血白细胞骤好发于酗酒之青壮年，发病高热急骤，血白细胞骤升，可咯出大量脓性痰，此后体温、白细胞遂有下降，胸片见片升，可咯出大量脓性痰，此后体温、白细胞遂有下降，胸片见片絮灶，中有薄或厚的有液平的横月状空洞，附近或其外周无其他絮灶，中有薄或厚的有液平的横月状空洞，附近或其外周无其他病变病变 2 2、曲菌球性空洞、曲菌球性空洞 原发者多与饲养鸽禽者有关，继发者与原有肺原发者多与饲养鸽禽者有关，继发者与原有肺结核空洞、支气管囊肿、支扩、矽肺者相关，可见空洞内新月样结核空洞、支气管囊肿、支扩、矽肺者相关，可见空洞内新月样气腔区，引流支气管位于其内侧。胸透时，菌球随体位变动而保

52、气腔区，引流支气管位于其内侧。胸透时，菌球随体位变动而保持低位，且临床上常有咯血为其特点持低位，且临床上常有咯血为其特点 3 3、癌性空洞、癌性空洞 可有两种情形，其一，腔壁厚，外缘有毛刺或分叶，可有两种情形，其一，腔壁厚，外缘有毛刺或分叶，内壁呈鼠咬状，壁可厚薄变换，洞多偏心，可有液平或再充实而内壁呈鼠咬状，壁可厚薄变换，洞多偏心，可有液平或再充实而逐有增大，洞周多无子灶，多不跨叶。其二，洞壁极薄，其发生逐有增大，洞周多无子灶，多不跨叶。其二，洞壁极薄，其发生前后无肿块可见，既可扩大也可缩小。前者盖因癌之缺血坏死，前后无肿块可见，既可扩大也可缩小。前者盖因癌之缺血坏死，后者则为细支气管的活瓣

53、作用之故后者则为细支气管的活瓣作用之故 80女，36岁。低热、咳嗽、胸痛2天。正位胸片示右肺第3前肋间内带肺门处见3.1cm3.7cm类圆形阴影，边界光滑，无明显分叶及毛刺，其中央可见透光区。余肺野未见异常。CT肺窗示右肺下叶背段见3cm3.8cm类圆形阴影，边缘光整，无明显分叶及毛刺，其中央见透光区，周围有卫星灶。近端可见引流支气管CT增强扫描纵隔窗示CT肺窗示右肺下叶背段类圆形阴影，边缘光整，无明显分叶及毛刺，无明显强化，其中央见透光区，周围卫星灶消隐，其后缘紧贴胸膜，局部胸膜增厚。检查结果：支气管镜检见右肺下叶背段支气管黏膜充血，轻度肿胀，刷检涂片抗酸杆菌阳性。痰集菌抗酸杆菌阳性，痰结核

54、分枝杆菌培养阴性。痰荧光双标记定量结核分枝杆菌PCR4.26104基因拷贝数/毫升。诊断：继发性肺结核，右下叶尖段结核球，涂（+）培（-），初治。81胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断三三浸润型肺结核浸润型肺结核Infiltrate pulmonary Infiltrate pulmonary tuberculosis tuberculosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断三、球三、球 型型 灶灶 的的 鉴鉴 别别 诊诊 断断1 1、肺动静脉瘘、肺动静脉瘘2 2、肺炎性假瘤、肺炎性假瘤 3 3、肺错构瘤、肺错构瘤 4 4、周边性肺癌、周边性肺癌 5 5、放射性

55、肺炎、放射性肺炎 6 6、肺叶间积液、肺叶间积液 7 7、肺隔离症、肺隔离症 82胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断四四慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro-Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosiscavitary pulmonary tuberculosis 病病 因因本型系肺结核病的晚期类型，一本型系肺结核病的晚期类型，一般都有长期肺结核病史，绝大多般都有长期肺结核病史，绝大多数有不规则抗痨药物应用和结核数有不规则抗痨药物应用和结核反复恶化病史。临床表现为好转反复恶化病

56、史。临床表现为好转与恶化反复，空洞长期不能闭合，与恶化反复，空洞长期不能闭合，痰中长期大量排菌，肺内反复发痰中长期大量排菌，肺内反复发生支气管播散，肺组织反复破坏生支气管播散，肺组织反复破坏与修复，大量纤维组织增生，最与修复，大量纤维组织增生，最终致呼吸功能严重受损。终致呼吸功能严重受损。83胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断四四慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro-Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosiscavitary pulmonary tuberculosis 诊诊

57、 断断 要要 点点 X X光胸片示受累肺叶体积明显缩小，光胸片示受累肺叶体积明显缩小，呈密度均一的片装密度增高影，呈密度均一的片装密度增高影，其间有一个或数个不规则纤维空其间有一个或数个不规则纤维空洞，肺门上提呈垂柳状，病灶周洞，肺门上提呈垂柳状，病灶周围胸膜肥厚，下肺野可见播散性围胸膜肥厚，下肺野可见播散性病灶及支扩，未受累肺呈代偿性病灶及支扩，未受累肺呈代偿性气肿征象气肿征象 84男 ，52岁。间断发热、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸闷、气喘1年。正位胸片：左上肺野大小不等透光区；右上肺野巨大厚壁空洞，空洞内壁尚光整，外侧壁与侧胸壁相连；余肺野斑片、斑点及条索状阴影，密度不均匀，边缘部分模糊。双

58、侧肺门上提，下肺纹理呈垂柳样改变。气管右移，心影呈垂直位。左侧膈胸膜有幕状粘连。左侧位胸片示：病灶主要位于上中肺叶，肺门影上提，双侧膈肌下移。诊断：继发性肺结核（慢纤空），双肺上中下，双上肺空洞，涂（+）培（+），进展期，复治。85胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断四四慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro-Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosiscavitary pulmonary tuberculosis 鉴鉴 别别 诊诊 断断 本症鉴别本症鉴别涉及的疾病还有广泛慢涉及的

59、疾病还有广泛慢性支气管扩张、慢性肺化脓症、性支气管扩张、慢性肺化脓症、多发性慢性肺囊肿、矽肺并发肺多发性慢性肺囊肿、矽肺并发肺结核空洞、多发性癌性空洞、多结核空洞、多发性癌性空洞、多发粘连性气胸及液气胸等，一般发粘连性气胸及液气胸等，一般诊断不难诊断不难 86胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 TuberculousTuberculous pleuritis pleuritis 病病 因因本病多数发生在原发后阶段，本病多数发生在原发后阶段，因此多见于儿童及青少年。结因此多见于儿童及青少年。结核菌循淋巴核菌循淋巴血行到达胸膜，血

60、行到达胸膜，或由邻近胸膜的结核病变直接或由邻近胸膜的结核病变直接蔓延而发病蔓延而发病 87胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 分分 类类1 1、干性胸膜炎干性胸膜炎 2 2、渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 3 3、结核性脓胸也划归本型，但发结核性脓胸也划归本型，但发病机制、病理表现、临床经过和预病机制、病理表现、临床经过和预后却与胸膜炎截然不同，其划归乃后却与胸膜炎截然不同，其划归乃传统使然传统使然 88胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的

61、的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 分分 类类1、干性胸膜炎干性胸膜炎 局部渗出物少，多数病人局部渗出物少，多数病人有局限性剧烈针刺样胸痛，有局限性剧烈针刺样胸痛，病人畏惧咳嗽及深吸气，病人畏惧咳嗽及深吸气，查体可听到类似皮革摩擦查体可听到类似皮革摩擦之胸膜摩擦音，常很快形之胸膜摩擦音，常很快形成局部胸膜粘连，部分病成局部胸膜粘连，部分病人可发展为渗出性胸膜炎人可发展为渗出性胸膜炎 89胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜

62、炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 分分 类类2 2、渗出性胸膜炎、渗出性胸膜炎 由于机体对结核菌敏感性增高，胸腔由于机体对结核菌敏感性增高，胸腔集聚多量渗出液，又称胸腔积液。因集聚多量渗出液，又称胸腔积液。因积液部位不同，可称为包裹性积液、积液部位不同，可称为包裹性积液、肺下积液、叶间及纵隔胸膜炎等。胸肺下积液、叶间及纵隔胸膜炎等。胸痛、咳嗽、气短为本症常见症状。多痛、咳嗽、气短为本症常见症状。多数病人发热、消瘦、乏力、食欲不振、数病人发热、消瘦、乏力、食欲不振、盗汗等全身症状。少量胸腔积液在后盗汗等全身症状。少量胸腔积液在后前位前位X

63、X光检查时仅见肋膈角变钝或消光检查时仅见肋膈角变钝或消失，一般说来漫过膈顶即为失，一般说来漫过膈顶即为300300毫升以毫升以上胸水。中等量积液后前位上胸水。中等量积液后前位X X线检查线检查可见自肺野的外上方向内下方呈弧形可见自肺野的外上方向内下方呈弧形曲线，此线以下呈均匀密度增高影。曲线，此线以下呈均匀密度增高影。B B超及超及CTCT均能准确定性及定位均能准确定性及定位 90胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 分分 类类其病因多数为接近

64、胸膜的干酪灶或空洞溃其病因多数为接近胸膜的干酪灶或空洞溃入胸腔形成支气管胸膜瘘，带有大量结核入胸腔形成支气管胸膜瘘，带有大量结核菌干酪物进入胸腔所致，也可来自纵隔干菌干酪物进入胸腔所致，也可来自纵隔干酪化淋巴结或椎旁冷脓肿中。积液呈草黄酪化淋巴结或椎旁冷脓肿中。积液呈草黄色脓液，比重都在色脓液，比重都在1.0221.022以上，放置不久即以上，放置不久即凝，镜检细胞数凝，镜检细胞数100001000010106 6/ /L L，可见大量，可见大量脓细胞，蛋白含量脓细胞，蛋白含量4040克克/ /升升 3 3、结核性脓胸也划归本型，但发病机制、病理结核性脓胸也划归本型，但发病机制、病理表现、临床

65、经过和预后却与胸膜炎截然不同，其表现、临床经过和预后却与胸膜炎截然不同，其划归乃传统使然划归乃传统使然 91胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 诊诊断断要要点点结核性胸膜炎的胸水性质均为渗出液结核性胸膜炎的胸水性质均为渗出液改变，即比重改变，即比重1.0151.0151.0181.018，粘蛋白定，粘蛋白定性试验阳性，细胞数性试验阳性，细胞数50050010106 6/ /L L，急性期中性粒细胞占多数，慢性期以急性期中性粒细胞占多数，慢性期

66、以淋巴细胞为主。蛋白定量在淋巴细胞为主。蛋白定量在25253030克克/ /L L以上，涂片及集菌法常找不到结核以上，涂片及集菌法常找不到结核菌。结核菌培养可以阳性菌。结核菌培养可以阳性 9293男，35岁，发热胸闷20余天 后前位胸片：右膈抬高，膈角变钝，侧胸壁可见带状高密度影，边缘模糊。右肺含气减少，左肺野正常。纵隔局中，肺门结构正常。 右侧位片：后膈角变钝，右下斜裂增厚。94同一病例CT纵隔窗：右侧后胸腔可见新月性液性密度影，右下肺组织受压呈密实条带状影。所示肺门纵隔未见肿大淋巴结。95男，25岁，胸痛3周伴发热、咳嗽 后前位胸片：右侧肺野透光度减低，右横膈抬高。侧位片：后膈角钝。961

67、0周后后前位胸片：右下胸部可见外高内低的渗液曲线，高度约平4、5前肋间。 纵隔位置正常。右上肺野及左肺野未见明显异常。 7月后后前位胸片：右侧胸水基本吸收，仅见右膈角变钝，侧壁肋胸膜及水平裂胸膜轻度增厚。97女性，10岁。发热、胸闷、胸痛2周 后前位胸片：左侧胸腔大片状均匀密实性阴影，纵隔右移，胃泡下移。 左侧位胸片：肺透光度减低，左膈顶消失。左侧胸腔闭式引流、抗结核治疗7天后的立位后前位：左肺上中野内带出现透光区。98同一病例CT纵隔窗：左侧大量液体密度影，左全肺不张呈软组织密度影，紧贴肺门。纵隔轻度右移。99男性，24岁。发热、胸痛、胸闷20天 仰卧位后前位胸片：左侧上中肺野可见梭形高密度

68、影，边缘光整。余肺野正常。左膈轻度升高。 CT肺窗、纵隔窗：左侧斜裂上段类圆形液体密度影，前后缘光滑，病变两端与叶裂胸膜延续。左侧后肋胸膜轻度增厚。叶间积液100女性，41岁。咳嗽、胸痛、憋闷1月余 后前位胸片：右侧斜裂上段呈典型“梭形”阴影。两侧与叶裂走行延续。右膈角变钝，右侧肋胸膜轻度增厚，右膈上缘模糊，左肺野正常。 侧位片：右侧上下叶间可见类圆形阴影，上缘光滑，下缘欠清晰。水平裂及斜裂下段轻度增厚，前后肋膈角消失。叶间积液101男性，19岁。发热、咳嗽、右胸痛1月 后前位胸片：右下侧胸壁局限密度增高影，呈“D”字形，边缘光滑，突向肺野。右肺下野内带磨玻璃密度增高影，右肋膈角消失。右侧位片

69、：下肺野密度增高，前缘清晰，右膈顶显示不清。 包裹性积液102男性，45岁。低热4周，胸痛、胸闷2周 右侧卧水平摄片：右侧胸腔见两侧高、中间低的弧形渗液曲线，边缘模糊。膈面显示不清。 后前位胸片：右上肺野斑片阴影。右膈升高，膈顶外移，膈面光滑，膈角锐利。肋膈角锐利。抗结核治疗1月后胸片：右膈位置正常，膈面光滑，膈角锐利 肺底积液103胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 鉴鉴 别别 诊诊 断断若鉴别胸腔积液的性质，莫过于先将积液分若鉴别胸腔积液

70、的性质，莫过于先将积液分为渗出性或漏出性。漏出液病因较为单纯，为渗出性或漏出性。漏出液病因较为单纯，一般是由非炎症性疾病如充血性心衰、低蛋一般是由非炎症性疾病如充血性心衰、低蛋白血症、肾病综合征等引起体循环中的毛细白血症、肾病综合征等引起体循环中的毛细血管内静水压增高，血浆中胶体渗透压降低血管内静水压增高，血浆中胶体渗透压降低或胸膜内压力明显降低而引起。渗出液往往或胸膜内压力明显降低而引起。渗出液往往是由于炎症、肿瘤、结缔组织疾病等引起的是由于炎症、肿瘤、结缔组织疾病等引起的胸膜渗透性能改变或胸膜淋巴回流受到障碍胸膜渗透性能改变或胸膜淋巴回流受到障碍而致而致 104胸胸 科科 医医 院院肺肺部

71、部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 鉴鉴 别别 诊诊 断断渗出液和漏出液可用比重、渗出液和漏出液可用比重、RivuletRivulet试验、蛋试验、蛋白定量及细胞计数划分。虽简便但有交叉及白定量及细胞计数划分。虽简便但有交叉及重叠。重叠。19721972年年LightLight等提出三项标准使划分较等提出三项标准使划分较为准确。（为准确。（1 1）胸水中蛋白含量与血清中的总）胸水中蛋白含量与血清中的总蛋白含量的比值蛋白含量的比值0.5;(2)0.5;(2)胸水中胸水中L

72、DH200/LLDH200/L或或 正常血清中正常血清中LDHLDH最高限的最高限的2/3;(3)2/3;(3)胸水中与胸水中与血清中的血清中的LDHLDH比值超过比值超过0.60.6。凡是符合。凡是符合3 3项中项中的任何一项者可称为渗出液的任何一项者可称为渗出液 105胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 结结合合临临床床分分析析判判断断1 1、感染性感染性 2 2、肿瘤性肿瘤性 3 3、结缔组织性疾病结缔组织性疾病106胸胸 科科 医医

73、院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 结结合合临临床床分分析析判判断断1 1、感染性、感染性 感染性胸腔积液的各类病因中，结核杆菌感染性胸腔积液的各类病因中，结核杆菌列首位，约占构成比的列首位，约占构成比的353550%50%。其次为其。其次为其它细菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、它细菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌和绿脓杆菌等；多继发于肺感染，肺炎杆菌和绿脓杆菌等；多继发于肺感染，构成比约为构成比约为202045%45%；其它病原体如真菌、；其它病原体

74、如真菌、病毒、衣原体、支原体和寄生虫等引起的病毒、衣原体、支原体和寄生虫等引起的胸水则较少见，甚至罕见。这类胸水一般胸水则较少见，甚至罕见。这类胸水一般鉴别困难不大鉴别困难不大 107胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuritispleuritis 2 2、肿瘤性、肿瘤性 结结合合临临床床分分析析判判断断患者超过患者超过4040岁，现无发热的血性胸腔积液，岁，现无发热的血性胸腔积液，或原发癌以明确并有血性渗出液，或者增或原发癌以明确并有血性渗出液，或者增长速度快的胸水时，

75、应高度疑诊本病，文长速度快的胸水时，应高度疑诊本病，文献报道胸水患者约献报道胸水患者约10%10%可找到癌细胞，然而可找到癌细胞，然而即使已知胸水因肿瘤而生，仍有即使已知胸水因肿瘤而生，仍有40%40%查不到查不到恶性细胞。采用其它手段如针刺胸膜活检、恶性细胞。采用其它手段如针刺胸膜活检、胸腔镜检查，纤维支气管镜检查术，直至胸腔镜检查，纤维支气管镜检查术，直至开胸探查可明确诊断开胸探查可明确诊断 108胸膜间皮瘤，胸膜活检证实109胸胸 科科 医医 院院肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断五五结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous Tuberculous pleuri

76、tispleuritis 结结合合临临床床分分析析判判断断3 3、结缔组织性疾病、结缔组织性疾病 在这类疾病引起的胸水中，以系统性红斑狼疮与类风湿引起者在这类疾病引起的胸水中，以系统性红斑狼疮与类风湿引起者鉴别为重要，因为两者在骨、关节表现、血免疫指标等均有很鉴别为重要，因为两者在骨、关节表现、血免疫指标等均有很多重叠成份，因而鉴别在很大程度上依赖胸水的检查。两者最多重叠成份，因而鉴别在很大程度上依赖胸水的检查。两者最大区别在于大区别在于SLESLE的胸水生化接近血液，即正常的的胸水生化接近血液，即正常的pHpH值，正常糖值，正常糖浓度，低浓度，低LDHLDH。而类风湿关节性胸水则。而类风湿关

77、节性胸水则pHpH7.207.20，糖，糖2.242.24mmol/L,LDHmmol/L,LDH600/L600/L。除上述可出现渗出液外，胰腺假囊。除上述可出现渗出液外，胰腺假囊肿、肺栓塞、尿毒症、某些药物、放射治疗后、石棉肺、黄指肿、肺栓塞、尿毒症、某些药物、放射治疗后、石棉肺、黄指甲综合征、食管破裂、结节病、心脏损伤后综合征也可有渗出甲综合征、食管破裂、结节病、心脏损伤后综合征也可有渗出液。液。MegsMegs综合征多为漏出液，少数为渗出液，而陷闭肺的胸水综合征多为漏出液，少数为渗出液，而陷闭肺的胸水则介于漏出液及渗出液之间则介于漏出液及渗出液之间 110 潍坊市第二人民医院潍坊市第二人民医院（胸科医院）（胸科医院）肺肺部部结结核核病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断111知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview