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1、2015版儿童脓毒性版儿童脓毒性休克诊治专家共识休克诊治专家共识2015 - 9 1脓毒症：存在脓毒症：存在( (可疑或证实可疑或证实) )的感染，并伴有感染的全身的感染，并伴有感染的全身系统表现。（系统表现。（SIRS+SIRS+感染）感染）感染感染( (可疑或证实可疑或证实) )引起的全身炎症反应综合征（引起的全身炎症反应综合征（20152015）严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低低灌注。灌注。脓毒脓毒症导致的器官症导致的器官功能功能障碍或障碍或组织组织低低灌注。灌注。（20152015）脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无脓毒性休克
2、：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效效。脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。（脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。（20152015） 定义定义23脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断1 低血压低血压 血压血压该年龄组第该年龄组第5百分位，或收百分位，或收缩压缩压5ug/Kg.min)或任何剂量的多巴或任何剂量的多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素。酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素。43 具备下列组织低灌注表现中的具备下列组织低灌注表现中的3条条1）心率、脉搏变化，）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、脉外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快搏增快2 2）皮肤改变，面色苍白）皮肤改变，面色苍白或
3、苍或苍灰灰、湿冷、大理石样、湿冷、大理石样花花纹，暖休克纹，暖休克表现为表现为四肢温暖，皮肤干燥四肢温暖，皮肤干燥。3 3）毛细血管再充盈时间）毛细血管再充盈时间延长延长 3s3s（需除外环境温度（需除外环境温度的影响），暖休克时可以正常。的影响），暖休克时可以正常。4 4）意识改变）意识改变 早期早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）5 5）液体复苏后）液体复苏后尿量尿量 2mmoL/L2mmoL/L。567脓毒性休克分期脓毒性休克分期代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在代偿期：
4、儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述3条或条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为休克代偿期。休克代偿期。失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。则进展为失代偿期。8休克分型休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白皮肤苍白或或花花纹，纹，四肢凉。四肢凉。外周动脉搏动细弱，脉搏增快外周动脉搏动细弱，脉搏
5、增快，CRTCRT延长。代偿期血压正常，失代偿期血压延长。代偿期血压正常，失代偿期血压降低。降低。暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢暖。四肢暖。外外周动脉搏动周动脉搏动有力有力，CRTCRT正常。心率快，血压正常。心率快，血压降低。降低。9治疗治疗 一一 初初期复苏治疗目标期复苏治疗目标： 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2 s2 s； 年龄相关的正常血压；年龄相关的正常血压； 脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别； 四肢末梢温暖；四肢末梢温暖； 尿量尿量
6、1ml1ml(kgh)(kgh)； 意识意识状态状态正常。正常。 有有条条件件进进一一步步监监测测：CVP(8-12mmHgCVP(8-12mmHg Scv0270Scv0270，心脏指数在，心脏指数在3.3-6.0L(min.m2)。10二二 呼吸、循环支持呼吸、循环支持开放气道（开放气道（A）提供氧气（提供氧气（B）改善循环（改善循环（C）11呼吸支持呼吸支持确保气道通畅（确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（氧或面罩氧疗（B），若无效，予以无创正），若无效，予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。压通气或尽早气管插管机械通气。插管前，如血液动力学不稳定
7、应先行适当液插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程中加重休克。中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早机械通气。注无反应，应尽早机械通气。12循环支持循环支持包括液体治疗，血管活性药物。包括液体治疗，血管活性药物。通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维
8、持足够的氧输送。终达到改善循环和维持足够的氧输送。13液体治疗液体治疗最最初初液液体体复复苏苏以以等等渗渗晶晶体体液液（常常用用NS)NS)开开始始，以以20ml/kg20ml/kg（体体重重超超重重患患儿儿按按理理想想体体重重计计算算）的的晶晶体体液液5-10 5-10 minmin内内快快速速输输注注。评评估估循循环环改改善善情情况况，若若循循环环改改善善不不明明显显，则则给给予予第第2 2、3 3次次，按按10-2010-20ml/kgml/kg，适适当当减减慢慢输输注注速速度度，1h1h给给予予4040-60ml/kg-60ml/kg. .如如仍仍无无效效或或存存在在毛毛细细血血管管渗
9、渗漏漏或或低低蛋蛋白白血血症症科科给给予予等等量量5%5%白白蛋蛋白白。接接近近成成人人体体重重的的患患儿儿液液体体复复苏苏；晶晶体体液液500-1000ML500-1000ML，或或5%5%白蛋白白蛋白300-500ml 30min300-500ml 30min内输入。内输入。 临临床床目目标标：纠纠正正低低血血压压，增增加加尿尿量量，改改善善毛毛细细血血管管再再充充盈盈时时问问和和外外周周血血管管搏搏动动，意意识识状状况况改改善善，并并且且不不引引起起肝肝肿肿大大及及肺肺部部哕哕音音（如如果果出出现明显的肝肿大及肺部罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏现明显的肝肿大及肺部罗音，需给予强心治
10、疗，并暂停液体复苏）。不推荐不推荐应用应用羟乙基淀粉。羟乙基淀粉。有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险。有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险。继继续续及及维维持持补补液液阶阶段段动动态态观观察察循循环环状状态态，评评估估液液体体里里是是否否恰恰当当，随随时时调整液体方案。调整液体方案。14血管活性药物应用血管活性药物应用多巴胺多巴胺 用于血容量足够和心脏节律稳定的用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量作用与剂量相关，中剂量5-9ug/Kg.min增加增加心肌收缩力，用于心输出量低者。大剂量心肌收缩力，用于
11、心输出量低者。大剂量10-20ug/Kg.min使血管收缩血压增加，用于休克使血管收缩血压增加，用于休克失代偿，根据血压调整剂量，最大不易超过失代偿，根据血压调整剂量，最大不易超过20ug/Kg.min。多巴酚丁胺多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心输出量正性肌力作用，用于心输出量降低者，剂量降低者，剂量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺无，多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。效者，可用肾上腺素。15肾上腺素肾上腺素 小剂量小剂量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌，正性肌力作用，较大输注剂量力作用，较大输注剂量0.3-2.0ug/Kg.min用于用于多巴胺抵抗型休克。多巴胺抵抗型休克。去甲
12、肾上腺素去甲肾上腺素 暖休克时首选，剂量剂量暖休克时首选，剂量剂量0.05-1ug/Kg.min，当需要增加剂量以维持血，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。甲肾上腺素。16米力农米力农 具有增加心肌收缩力和扩血管作用，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克，负荷量用于低排高阻型休克，负荷量25-50ug/Kg,维维持持0-25-1ug/Kg.min。硝普钠硝普钠 心输出量降低、外周血管阻力增加，心输出量降低、外周血管阻力增加，血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物
13、，以降低心室后负荷，有利于心室射管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。血和心输出量增加。0.5-8ug/Kg.min.从小剂从小剂量开始，避光使用。量开始，避光使用。17三三 积极抗感染治疗积极抗感染治疗在在诊诊断断脓脓毒毒性性休休克克后后的的1h1h内内静静脉脉使使用用有有效效抗抗菌药物。菌药物。使使用用抗抗菌菌药药物物前前尽尽可可能能留留取取血血培培养养或或其其他他感感染源标本染源标本18四四 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对对液体液体复苏无效儿茶酚胺（肾上腺素或去复苏无效儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克，暴发性紫癜，甲肾上腺素）抵抗型休克，暴发性紫癜，慢性病接
14、受肾上腺皮质激素治疗，垂体或慢性病接受肾上腺皮质激素治疗，垂体或肾上腺功能异常脓毒性休克患者应用肾上肾上腺功能异常脓毒性休克患者应用肾上腺皮质激素替代治疗。腺皮质激素替代治疗。氢化可的松以应激氢化可的松以应激剂量剂量50mg(m224 h)输注；维持输注；维持3-5mg/kgd,最大最大50 mg(kgd)。甲波尼龙。甲波尼龙1-2mg(kgd).液体复苏液体复苏+ +升压药治疗血流动力学稳定患者升压药治疗血流动力学稳定患者不用，不存在休克时不用）。不用，不存在休克时不用）。19五五 控制血糖控制血糖血糖水平控制在血糖水平控制在180mg/dl 胰岛素速度：胰岛素速度：0.01-0.05u/k
15、g.h每每12小时监测血糖，直到血糖和胰岛素输注小时监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量达到稳定后，每剂量达到稳定后，每4 h进行监测。进行监测。20六六 连续血液净化连续血液净化急性肾损伤急性肾损伤2期期脓毒症至少合并一个器官功能不全脓毒症至少合并一个器官功能不全休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效。无效。21七七 抗凝治疗抗凝治疗脓脓毒毒性性休休克克患患儿儿因因内内皮皮细细胞胞损损伤伤常常诱诱发发凝凝血血功功能能异异常常，尤尤其其易易导导致致深深静静脉脉栓栓塞塞，儿儿童童深深静静脉脉血血栓栓形形成成往往往往与与深深静静脉脉置置管管有有关关，肝肝素素
16、涂涂成成的的导导管管可可降降低低导导管管相相关关性性深深静静脉脉血血栓栓的的发发生生风风险险。对对高高危危患患儿儿可可应应用普通肝素或低分子肝素。用普通肝素或低分子肝素。儿儿童童脓脓毒毒症症诱诱导导的的血血栓栓性性紫紫癜癜性性疾疾病病，包包括括弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血、继继发发性性血血栓栓性性血血管管病病、血血栓栓性性血血小小板板减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗。减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗。22八八 体外模肺体外模肺建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征的休克患儿行体外膜肺治疗。综合征的休克患儿行体外膜肺治疗。23九九 其他其他血液制品
17、血液制品 Hb70g/db70g/dl l时应输注红细胞悬液，时应输注红细胞悬液，HbHb达达10g/dL10g/dL（稳定后（稳定后7-9g/dL7-9g/dL）输注血小板指征：输注血小板指征： 血小板血小板10505010109 9/L/L丙球丙球镇痛、镇静镇痛、镇静 降低氧耗，有利于器官功能保降低氧耗，有利于器官功能保护。护。营养支持营养支持 及早肠内营养，若不耐受予肠外及早肠内营养，若不耐受予肠外营养营养2425血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩
18、，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（称为收缩压（systolic blood pressure ，SBP ）。心）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。）。26 休克定义休克定义机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征。出现组织灌注不足，乳酸性酸中毒。的一种临床综
19、合征。出现组织灌注不足，乳酸性酸中毒。休克就是人们对休克就是人们对有效循环血量有效循环血量减少的反应，是组织灌流不减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经-体液因子体液因子参与休克的发生和发展。所谓有效循环血量，是指单位时参与休克的发生和发展。所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血量依赖有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的
20、代当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。27 休克分类休克分类血容量不足血容量不足 低血容量性休克低血容量性休克血容量分布异常血容量分布异常 分布性休克分布性休克心搏异常心搏异常/功能受损功能受损 心源性休克心源性休克血循环受阻血循环受阻 梗阻性休克梗阻性休克28 休克病因休克病因低血容量性休克低血容量性休克 出血性、非出血性出血性、非出血性分布性休克分布性休克 脓毒性、过敏性、神经源性脓毒性、过敏性
21、、神经源性心源性休克心源性休克 心动过缓、心动过速、心肌炎、心动过缓、心动过速、心肌炎、 心肌病、先心病、中毒心肌病、先心病、中毒梗阻性休克梗阻性休克 导管依赖、张力性气胸、心包导管依赖、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞填塞、肺栓塞29 常见疾病常见疾病低血容量性休克低血容量性休克腹泻腹泻出血出血呕吐呕吐液体摄入不足液体摄入不足尿量过多尿量过多液体渗漏至组织间隙液体渗漏至组织间隙烧伤烧伤30 常见疾病常见疾病分布性休克分布性休克脓毒性休克脓毒性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克31 常见疾病常见疾病心源性休克心源性休克先天性心脏病先天性心脏病心肌炎心肌炎泵功能异常泵功能异常严重心律失
22、常严重心律失常脓毒症脓毒症毒物或药物毒性毒物或药物毒性心脏损伤（如外伤）心脏损伤（如外伤）32 常见疾病常见疾病梗阻性休克梗阻性休克动脉导管依赖动脉导管依赖左室流出道梗阻左室流出道梗阻张力性气胸张力性气胸 肺炎、肺炎、 机械通气机械通气心包填塞心包填塞 肺栓塞肺栓塞33 休克血液动力学变化休克血液动力学变化心输出量降低，外周血管阻力增加，血压正常心输出量降低，外周血管阻力增加，血压正常-低低排高阻排高阻 应用正性肌力药物加扩血管药物应用正性肌力药物加扩血管药物心输出量增加，外周血管阻力降低，血压下降心输出量增加，外周血管阻力降低，血压下降-高高排低阻排低阻 应用去甲肾应用去甲肾心输出量降低，外周血管阻力降低，血压下降心输出量降低，外周血管阻力降低，血压下降-低低排低阻排低阻 应用肾上腺素应用肾上腺素 34
