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1、临床麻醉临床麻醉质量控制的质量控制的PDCA循环循环山西医学科学院 山西大医院 韩冲芳l山山西西大大医医院院麻麻醉醉科科团团队队用用爱爱心心呵呵护护生生命命，患患者者永永远远健健康康。l质量控制的PDCA循环lPDCA循环的麻醉科案例 山西大医院麻醉科案例一、质量控制的一、质量控制的PDCAPDCA循环循环（一）（一）PDCA循环的定义循环的定义 是全面质量管理保证体是全面质量管理保证体系运转的基本方式，由系运转的基本方式，由计划计划-实施实施-检查检查-处理处理四个阶段组成四个阶段组成的科学程序，包括了质量保的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的证系统活动必须经历的四个四个环节八个步骤
2、环节八个步骤，并，并不断不断循环循环运转，也称戴明循环。运转，也称戴明循环。2024/7/286PDCA的适用领域的适用领域lPDCA是发现、改善各种管理困难。循环是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有领域，理论存在于所有领域，大至医院的策略大至医院的策略管理管理，小到科室的项目管理、教育培训、，小到科室的项目管理、教育培训、自我管理自我管理等等。等等。l它被人们持续地、正式或非正式地、有它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。事和每项活动。2024/7/2871. PDCA循环的四阶段循环的四阶段lP P（Pl
3、anPlan）-计划：计划： 根据根据任务的目标和要求任务的目标和要求， 制定制定科学的计划；科学的计划；lD D（Do)-Do)-执行：执行： 实施计划实施计划；lC C（Check)-Check)-检查：检查： 检查检查计划实施的结果与目标是否一致；计划实施的结果与目标是否一致；lA A（Action)Action)反馈，处理：反馈，处理： 对对总结检查的结果进行处理，成功的经验加总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个结，未解决的问题放到下一个PDCAPDCA循环里。循环里。（二）（
4、二）PDCA循环的特点循环的特点2024/7/288如图所示：如图所示：p大大环环套套小小环环，小小环环保保大大环环，互互相相促促进进，推推动动大大循循环环。P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD D2. PDCA循环的明显特点循环的明显特点pPDCAPDCA循环是爬楼梯上升式的循环，循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。每转动一周，质量就提高一步。原有水平原有水平新的水平新的水平P PA AD DC CP PA AC CD D改善后水准改善后水准目前水准目前水准ACPDACPDACPD二、二、PDCAPDCA循环循环的麻醉科案例的麻醉科案例 AS
5、AASA级，腰硬麻，级，腰硬麻，L L3-43-4困难改困难改L L4-54-5成功，成功，腰麻药腰麻药( (芬芬+ +布布)3ml)3ml，置管平卧。开始留置尿管、，置管平卧。开始留置尿管、上止血带，同时测试麻醉平面膝上，调整止血上止血带，同时测试麻醉平面膝上，调整止血带、硬膜外追加利布带、硬膜外追加利布7 ml7 ml。 1min1min后，患者尖叫一声，意识消失、后，患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、呼吸困难、紫绀紫绀、烦燥、抽动。、烦燥、抽动。 20122012年年9 9月，月，男男，5454岁，岁，“左胫左胫骨平台、胫腓骨骨折骨平台、胫腓骨骨折”入院，消肿、制入院，消肿、制动，入院时
6、动，入院时D-diner940mg/mlD-diner940mg/ml，第第1717天天时手术治疗。时手术治疗。 面罩给氧、镇静，呼救援助；同时心率减慢面罩给氧、镇静，呼救援助；同时心率减慢- -停停、血压下降，气管插管、正规心肺复苏、血压下降，气管插管、正规心肺复苏3.5h3.5h，无效死亡。，无效死亡。l死亡原因死亡原因n肺栓塞？肺栓塞？n局麻药中毒？全脊麻？局麻药中毒？全脊麻？l审视诊治过程审视诊治过程n术前准备充分吗？术前准备充分吗？n麻醉过程有问题吗？麻醉过程有问题吗？n抢救流程正确吗？抢救流程正确吗？nl如何与家属沟通、交待病情？如何与家属沟通、交待病情？n分析术前准备的现状分析术
7、前准备的现状中年男性，闭合性左下肢骨折、肿胀明显中年男性，闭合性左下肢骨折、肿胀明显入院时入院时D-dinerD-diner：940mg/ml940mg/ml无基础疾病无基础疾病治疗方案：消肿治疗方案：消肿( (消炎、脱水消炎、脱水) )、卧床、制动、卧床、制动 消肿后手术复位消肿后手术复位入院后入院后1616天决定手术治疗、肿胀无不明显减轻天决定手术治疗、肿胀无不明显减轻第第1717天天下午下午4 4点点入手术室入手术室(2(2点接入病人等候区点接入病人等候区) )术术前复前复查查D-dinerD-diner，双下肢超声双下肢超声检查：检查：lP P阶段：阶段：步骤步骤1.1.调查分析质量现
8、状，找出问题调查分析质量现状，找出问题无无n分析分析术术前准备前准备( (告知告知) )的现状的现状病情的沟通病情的沟通外科医生：手术相关的并发症外科医生：手术相关的并发症 肺栓塞：？肺栓塞：？麻醉医生：麻醉相关的并发症麻醉医生：麻醉相关的并发症 肺栓塞：告知肺栓塞：告知有有 p 患者本人或家属患者本人或家属p 外科外科、麻醉医师麻醉医师p 外科外科、麻醉科主麻醉科主任任 lP P阶段：阶段：步骤步骤1.1.调查分析质量现状，找出问题调查分析质量现状，找出问题严重后果严重后果充分充分认识认识？n分析麻醉实施和分析麻醉实施和开刀前准备开刀前准备的现状的现状主治医师主治医师、2 2年年的住院医师实
9、施麻醉的住院医师实施麻醉ASA级级，选择选择腰硬腰硬联合麻醉联合麻醉穿穿L L3-43-4困难，有无反复穿刺致硬膜困难，有无反复穿刺致硬膜穿破穿破？穿穿L L4-54-5成功成功，腰麻药腰麻药( (芬芬+ +布布) )3ml3ml，置管置管平卧平卧留置尿留置尿管：平管：平仰卧位仰卧位, , 屈膝屈膝, , 双下肢双下肢弯屈弯屈呈呈 钝角钝角微向微向外外展展 lP P阶段：阶段：步骤步骤1 1. .调查分析质量现状，找出问题调查分析质量现状，找出问题n分析麻醉实施和开刀前准备的现状分析麻醉实施和开刀前准备的现状左大腿根部左大腿根部上上止血带止血带测试测试麻醉平面：膝上麻醉平面：膝上 注注药速度药
10、速度和注药时的体位？和注药时的体位？止血带的松紧不合适，重新调整止血带的松紧不合适，重新调整硬膜硬膜外外追加追加“利利布布7ml7ml” 目的：提高麻醉平面，缓解止血带的不适目的：提高麻醉平面，缓解止血带的不适lP P阶段：阶段：步骤步骤1 1. .调查分析质量现状，找出问题调查分析质量现状，找出问题n分析突发情况的现状分析突发情况的现状重新调整止血带重新调整止血带/ /硬膜外加硬膜外加药药(7ml)1min(7ml)1min后后患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、患者尖叫一声，意识消失、呼吸困难、紫绀紫绀、 烦燥烦燥、抽动、抽动。SpOSpO2 2 ？面罩给氧、镇静，呼救面罩给氧、镇静，呼救援
11、助援助什么问题什么问题？局麻药中毒？局麻药中毒oror肺栓塞？肺栓塞？麻醉科各级医师麻醉科各级医师到位到位心率减慢心率减慢停、血压下降停、血压下降心肺复苏心肺复苏lP P阶段：阶段：步骤步骤1.1.调查分析质量现状，找出问题调查分析质量现状，找出问题n抢救过程现状分析抢救过程现状分析气管气管插管，接麻醉机，人工通气，插管，接麻醉机，人工通气，SpOSpO2 2正常正常心脏按压、付肾、除颤，复苏成功；心脏按压、付肾、除颤，复苏成功；维持约维持约20min,20min,反复，再复苏共反复，再复苏共3 3次，持续次，持续 3.5h3.5h，无效，无效死亡。死亡。阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等。阿托品
12、、地米、碳酸氢钠、去甲等。我我于事发于事发30min30min到达抢救现场，杂乱无章。到达抢救现场，杂乱无章。局麻药局麻药中毒中毒脂肪乳、脂肪乳、CPRCPR，成功、失败；成功、失败； 此时考虑肺栓塞，回天无术。此时考虑肺栓塞，回天无术。( (事后知事后知补钾补钾) )lP P阶段：阶段：步骤步骤1.1.调查分析质量现状，找出问题调查分析质量现状，找出问题n抢救抢救记录（记录（麻醉记录麻醉记录）的现状）的现状lP P阶段：阶段：步骤步骤1.1.调查分析质量现状，找出问题调查分析质量现状，找出问题常诊、下肢骨折复位术、常诊、下肢骨折复位术、D-dinerD-diner高高住住院院1717天，卧床
13、、制动，消肿效果不明显天，卧床、制动，消肿效果不明显术前未复查术前未复查D-dinerD-diner，双下肢超声检查双下肢超声检查术前沟通、抢救告知不到位术前沟通、抢救告知不到位麻醉处理能力欠缺麻醉处理能力欠缺对对“肺栓肺栓塞塞、局麻药中毒、局麻药中毒”的认识的认识不足不足抢救能力不足、职责不明、流程不清晰抢救能力不足、职责不明、流程不清晰不知如何书写不知如何书写“抢救记录抢救记录( (麻醉记录麻醉记录) )”lP P阶段：阶段：步骤步骤 2. 2. 调查分析产生质量问题的原因调查分析产生质量问题的原因术前准备不充分（病情术前准备不充分（病情认识认识不足不足）快速诊断能力差快速诊断能力差 不能
14、鉴别不能鉴别“肺肺栓塞栓塞、局麻药局麻药中毒中毒”抢救不规范抢救不规范lP P阶段：阶段：步骤步骤3.3. 确认问题的主要原因确认问题的主要原因肺栓塞的识别、抢救方法与流程肺栓塞的识别、抢救方法与流程局麻药中毒的局麻药中毒的识别、抢救方法与流程识别、抢救方法与流程高危下肢静脉血栓的识别与诊治高危下肢静脉血栓的识别与诊治椎管内麻醉的操作原则椎管内麻醉的操作原则心肺复苏的流程心肺复苏的流程抢救现场的总指挥原则抢救现场的总指挥原则抢救记录的书写方法抢救记录的书写方法与患者、家属、外科医师的沟通方法与时机与患者、家属、外科医师的沟通方法与时机 如何避免局麻药中毒如何避免局麻药中毒lP P阶段：阶段：步
15、骤步骤4. 4. 制定解决问题的计划制定解决问题的计划n致死性肺栓塞的致死性肺栓塞的识别、抢救方法与识别、抢救方法与流程流程( (术中术中) )大栓子大栓子( (血栓、瘤栓)大面积大面积( (脂肪、羊水) )心率快心率快慢慢停，血压下降，停，血压下降， SpO SpO2 2下降下降0 0PetCOPetCO2 2下降下降00，PaCOPaCO2 2上涨；超声检查上涨；超声检查大大栓子栓子肝素化治疗，心肺复苏肝素化治疗，心肺复苏 呼救帮助呼救帮助膜肺技术、膜肺技术、体外循环体外循环oror介入取栓子介入取栓子( (文献文献) )与家属交待病情和时机，与外科医师的沟通与家属交待病情和时机，与外科医
16、师的沟通高危病人常规监测高危病人常规监测ABPABP、CVPCVP、PetCOPetCO2 2 lP P阶段：阶段：步骤步骤4. 4. 制定解决问题的计划制定解决问题的计划可引起紫绀、猝死可引起紫绀、猝死lD D阶段：阶段：步骤步骤5.5.计划的执行阶段计划的执行阶段A A P PC DC DA A P PC DC Dn“致死性肺栓塞致死性肺栓塞”来了？来了？是真的吗？是真的吗？20142014年年1212月月3 3日日( (女女，2121岁岁) )手术治疗右手术治疗右肾肿瘤肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓。合并下腔静脉瘤栓。常规监测常规监测ABPABP、CVPCVP、PetCOPetCO2 2，手术开
17、始手术开始30min30min，突然血压进行性下降继而突然血压进行性下降继而SpOSpO2 2下降，下降，P PetetCOCO2 2波形波形消失，并消失，并呼叫主任组织抢救。呼叫主任组织抢救。 紧急紧急给予麻黄碱给予麻黄碱12mg12mg效效差，差，紫绀，紫绀，心率减慢，心率减慢，分次给予肾上腺素分次给予肾上腺素1mg1mg，地塞米松，地塞米松10mg10mg，紧急行胸，紧急行胸外外心脏按压。心脏按压。lD D阶段：阶段： 步骤步骤5.5.计划的执行阶段计划的执行阶段n“致死性肺栓塞致死性肺栓塞”来了？来了？是真的吗？是真的吗？66minmin后血压逐渐后血压逐渐回升回升，SpOSpO2 2
18、恢复恢复100100， PetCOPetCO2 2波形波形出现（出现（1010左右左右）肺栓塞肺栓塞，肝素，肝素50mg50mg。2020minmin 血气分析结果血气分析结果PH7.03PH7.03，PCOPCO2 252.6mmHg,SBE-15.6mmol/L,52.6mmHg,SBE-15.6mmol/L,呼酸、代呼酸、代酸酸。呼吸科：动态监测血气，掌握呼吸科：动态监测血气，掌握PaCO2的变化的变化 心内科：全导心电图心内科：全导心电图( (无阳性结果）无阳性结果） B B超：右房室扩大，肺动脉高压超：右房室扩大，肺动脉高压PASP=47mmHgPASP=47mmHg， 左肺动脉起始
19、段血流充盈差左肺动脉起始段血流充盈差 心心外科：体外循环下肺动脉取外科：体外循环下肺动脉取栓栓（愿意试）（愿意试）lD D阶段：阶段： 步骤步骤5.5.计划的执行阶段计划的执行阶段n“致死性肺致死性肺栓塞栓塞”来了？来了？是真的吗？是真的吗？泌尿外科主任和我与家属交待病情，也同意泌尿外科主任和我与家属交待病情，也同意救救命术（体外循环命术（体外循环下肺动脉取栓下肺动脉取栓术）。术）。此期间肾上此期间肾上腺素间断推注，维持血压腺素间断推注，维持血压80/40mmHg80/40mmHg，戴冰帽脑戴冰帽脑保护。等待体外循环的准备。保护。等待体外循环的准备。约约2h2h时心率、血压突然下降，发生室颤，
20、紧急时心率、血压突然下降，发生室颤，紧急胸外心脏按压、消毒、按压，肾上腺素胸外心脏按压、消毒、按压，肾上腺素2mg2mg推注，推注，开胸、建立体外循环，取出瘤栓，抢救成功。开胸、建立体外循环，取出瘤栓，抢救成功。lD D阶段：阶段： 步骤步骤5.5.计划的执行阶段计划的执行阶段u制定的措施计划，基本上能完成制定的措施计划，基本上能完成 能能快速快速诊断诊断肺肺栓塞栓塞n临床症状与体征临床症状与体征nPetCOPetCO2 2波形无，波形无，9-1136%9-1136%n动态监测动态监测血气：血气：PaCOPaCO2 2持续升高持续升高n超声确诊超声确诊 抢救措施及时、基本正确抢救措施及时、基本
21、正确n根据临床根据临床症状与症状与体征，给肝素，防治新栓子形成体征，给肝素，防治新栓子形成n心肺复苏、生命支持心肺复苏、生命支持n体外循环取栓，成功挽救患者生命体外循环取栓，成功挽救患者生命u未未发生不良医疗事件发生不良医疗事件lC C阶段：阶段：步骤步骤6.6.评估结果评估结果 ( (分析数据）分析数据）通过此病例的诊断与治疗的验证通过此病例的诊断与治疗的验证上例教训所制定的上例教训所制定的“致死性肺栓塞的诊致死性肺栓塞的诊断与治疗方案断与治疗方案”，成为科室危重症病人抢，成为科室危重症病人抢救的救的规章制度规章制度之一。之一。抢救现场的总指挥原则抢救现场的总指挥原则抢救记录的书写抢救记录的
22、书写方法方法与家属与家属、外科医师的、外科医师的沟通方法与时机沟通方法与时机lA A阶段：阶段：步骤步骤7 7. .将有效措施标准化并在科室推广实施将有效措施标准化并在科室推广实施成功抢救致死性肺栓塞，成功抢救致死性肺栓塞，绝对完美无缺？绝对完美无缺？存在问题：存在问题： 术前诊断明确：栓子。手术治疗措施不力术前诊断明确：栓子。手术治疗措施不力 外科、麻醉医师对下腔静脉瘤栓认识处理外科、麻醉医师对下腔静脉瘤栓认识处理方法认识不足。方法认识不足。 下腔静脉瘤下腔静脉瘤栓栓“处理指南处理指南”肿瘤的切除肿瘤的切除lA A阶段：阶段：步骤步骤8 8. .上一循环未解决的问题带入下一个循环上一循环未解决的问题带入下一个循环p手术先取瘤栓手术先取瘤栓p体外循环取栓体外循环取栓p介入放滤网介入放滤网气管拔管过程的管理气管拔管过程的管理 气管拔管后的处理气管拔管后的处理 气道梗阻 组织损伤 咽喉痛 气胸 误吸 气管和食道穿孔谢谢谢谢
