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1、山东省立医院疼痛科山东省立医院疼痛科 脊柱内脊柱内镜技技术的的临 床床应用体会用体会2021/6/161目目 录概述概述穿刺入路、常用方法穿刺入路、常用方法要熟悉两种解剖要熟悉两种解剖适适应症症禁忌症禁忌症并并发症症处理理脊柱内脊柱内镜镜术后后护理及出院指理及出院指导2021/6/162脊柱内脊柱内镜概述概述脊柱内脊柱内镜是一个配是一个配备有有灯光的管子，它从病人灯光的管子，它从病人身体身体侧方、方、侧后方（可后方（可以平可以斜的方式）以平可以斜的方式）进入椎入椎间孔，或从椎板孔，或从椎板间进入椎管，摘除突出的入椎管，摘除突出的髓核髓核组织。其手其手术方法是通方法是通过特殊特殊设计的脊柱内的脊
2、柱内镜和相和相应的配套脊柱微的配套脊柱微创手手术器器械、成像和械、成像和图像像处理系理系统等共同等共同组成的一个脊成的一个脊柱微柱微创手手术系系统。在切。在切除突出或脱垂髓核的同除突出或脱垂髓核的同时，清除骨，清除骨质增生增生 、肥、肥厚的黄厚的黄韧带治治疗椎管狭椎管狭窄、可以使用射窄、可以使用射频技技术修修补破破损的的纤维环等。等。2021/6/163脊柱内脊柱内镜概述概述在内在内窥镜直直视下可下可以清楚的以清楚的看到突出看到突出的髓核、的髓核、神神经根、根、硬膜囊和硬膜囊和增生、增生、钙化的骨化的骨组织。然后。然后使用各使用各类抓抓钳摘除摘除突出突出组织、镜下下应用用环锯、动力系力系统去去
3、除骨除骨质、射射频电极极修复破修复破损纤维环。 手手术创伤小：皮小：皮肤切口肤切口仅7mm，如，如同同钥匙孔匙孔大小，出大小，出血不到血不到20ml，术后后仅缝1针。 是同是同类手手术中中对病人病人创伤最小、最小、效果效果较好好的治的治疗颈、腰椎腰椎间盘突出症及突出症及椎管狭窄椎管狭窄症的微症的微创疗法。法。2021/6/164脊柱内镜发展历史1948 Valls J后外后外侧入路椎体占位病理活入路椎体占位病理活检1964 Lyman Smith腰椎后外腰椎后外侧入路化学溶入路化学溶酶注射注射1973-1975 Kambin和和Hijikata设计出出经后外后外侧入路手入路手动切吸工具切吸工具
4、1985 Onik椎椎间盘自自动切吸工具切吸工具1990 Kambin提出并描述了椎提出并描述了椎间孔安全三孔安全三角角-椎椎间孔出口根孔出口根为斜斜边，下位椎体，下位椎体终板板为底底边，硬膜或行走根，硬膜或行走根为内内侧边1996 Ditsworth研制出研制出经椎椎间孔入路的脊孔入路的脊柱内柱内镜1997 Anthony Yeung同同轴脊柱内脊柱内镜YESS系系统 2002 Thessye系系统2021/6/165常用手常用手术器械器械YESS技术2021/6/166常用手常用手术器械器械-joimax2021/6/167常用手常用手术器械器械-maxmore2021/6/168要熟悉两
5、种解剖病人患病部位局部的解剖病人患病部位局部的解剖临床技床技术的解剖（原理、参数、适的解剖（原理、参数、适应症、禁忌症）症、禁忌症）2021/6/169经皮皮颈椎脊柱内椎脊柱内镜（PECD）前路：前路：间盘间隙入路、椎体入路隙入路、椎体入路后路：后路：“V”点点2021/6/1610经皮皮颈椎脊柱内椎脊柱内镜(PECD)2021/6/1611经皮腰椎脊柱内皮腰椎脊柱内镜(PELD)2021/6/1612穿刺入路穿刺入路选择2021/6/1613脊柱内脊柱内镜技技术之安全三角之安全三角髓核髓核硬膜囊硬膜囊出孔根出孔根行走根行走根上关上关节节突突2021/6/1614椎椎间孔孔内外内外与椎板与椎板
6、间的血管的血管椎间孔内血管主要有腰动脉、Adamkiewicz动脉、Batson静脉丛等。12%三角工作区出现腰升静脉或(和)椎间静脉下支至腰静脉的交通支 。2021/6/1615椎椎间孔孔内外内外与椎板与椎板间的神的神经2021/6/16162021/6/1617穿刺入路穿刺入路选择2021/6/1618穿刺入路穿刺入路选择2021/6/1619穿刺入路穿刺入路选择2021/6/1620结 论上位腰椎椎上位腰椎椎间盘突出症等疾患需行突出症等疾患需行经皮脊皮脊柱内柱内镜手手术最好行椎最好行椎间孔入路，下位腰椎孔入路，下位腰椎椎椎间盘突出症等疾患突出症等疾患应用椎板用椎板间入路入路应该更安全更安
7、全为了减少了减少对神神经、血管、血管损伤的概率及降低的概率及降低对脊柱脊柱稳定性的影响，尽量定性的影响，尽量选择经椎板椎板间入路。入路。2021/6/1621要熟悉两种解剖病人患病部位局部的解剖临床技术的解剖(原理、参数、适应症、禁忌症）2021/6/1622YESS技术YESS技技术经安全三角安全三角进入椎入椎间盘，因不因不经硬膜外腔，所以操作相硬膜外腔，所以操作相对简单、安全，自椎、安全，自椎间盘内向外切除椎内向外切除椎间盘组织。2021/6/1623TESSYS技技术2002年有年有Hoogland提出：提出：应用逐用逐级套筒和套筒和导杆，以脱出髓核杆，以脱出髓核为靶点，靶点，应用用环锯
8、或骨或骨钻进行椎行椎间孔成形，孔成形，磨磨锉上关上关节突腹突腹侧，将工作通道开，将工作通道开口放置于椎管内，口放置于椎管内，镜下操作下操作显露神露神经根和硬膜，并沿神根和硬膜，并沿神经根走行摘除根走行摘除产生生压迫的髓核迫的髓核组织。2021/6/1624两种方法安全性比两种方法安全性比较YESS技技术工作套筒工作套筒进入椎入椎间隙的椎隙的椎间盘组织，视野中野中见到的是椎到的是椎间盘组织，减，减压过程中程中见到的是后到的是后纵韧带，因此手，因此手术操作相操作相对简单，不容易，不容易损伤神神经根、硬根、硬膜囊；膜囊；TESSYS技技术直直视椎管内的椎椎管内的椎间盘组织，减减压过程直程直视神神经根
9、，其手根，其手术操作相操作相对复复杂，损伤神神经根和硬膜囊的几率也根和硬膜囊的几率也较大。大。2021/6/16252021/6/16262021/6/1627总结：靶向技：靶向技术 针对突出髓核突出髓核为靶点，穿刺至靶点靶点，穿刺至靶点突出位置后建立工作通道，突出位置后建立工作通道，镜下下进行髓核摘除和神行髓核摘除和神经根的根的显露。露。2021/6/16282021/6/16292021/6/16302021/6/1631特殊病例患者患者56岁男性，腰痛伴双下肢疼痛无力男性，腰痛伴双下肢疼痛无力4月，月，入院前一周病情加重，无法站立行走，并出入院前一周病情加重，无法站立行走，并出现小便困小
10、便困难，大便，大便8天未解，服用通便天未解，服用通便药物无效。物无效。当地医院腰椎当地医院腰椎MR检查显示椎管内分叶状占示椎管内分叶状占位，性位，性质待定待定2021/6/16321y2021/6/1633适适应症症(1) (1) 适于各种类型的腰椎间盘突出症适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧形突出及脱出型、游离型、（极外侧形突出及脱出型、游离型、巨大型、钙化形成等巨大型、钙化形成等).).(2) (2) 椎间盘突出开放、微创手术后复发椎间盘突出开放、微创手术后复发者。者。(3 )(3 )椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷外侧黄韧带肥厚下陷).
11、).(4 )(4 )椎体后缘骨刺或剥离软骨板压迫刺椎体后缘骨刺或剥离软骨板压迫刺激神经。激神经。(5 )(5 )脊柱间盘炎的局部治疗脊柱间盘炎的局部治疗: :减压减压, ,冲洗冲洗, ,用药用药, ,引流引流.2021/6/1634禁忌症禁忌症无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄管狭窄明确有腰椎滑脱或脊柱不稳所致的腰明确有腰椎滑脱或脊柱不稳所致的腰部、腿部症状患者部、腿部症状患者穿刺路径存在感染病灶穿刺路径存在感染病灶凝血功能异常者凝血功能异常者存在精神及心理障碍者存在精神及心理障碍者严重器质性疾
12、病患者严重器质性疾病患者2021/6/1635术后并后并发症症神经损伤、硬膜囊的撕裂椎管内的出血、神经损伤、硬膜囊的撕裂椎管内的出血、疤痕粘连、器械断裂疤痕粘连、器械断裂椎间盘突出复发椎间盘突出复发椎间隙感染椎间隙感染术后椎间盘假性囊肿术后椎间盘假性囊肿突出椎间盘摘除不完全（髓核残留）突出椎间盘摘除不完全（髓核残留）梨状肌综合征梨状肌综合征胸腹腔器官及血管损伤胸腹腔器官及血管损伤术中颈痛及惊厥发作手术入路相关疼痛术中颈痛及惊厥发作手术入路相关疼痛2021/6/1636脊柱脊柱间盘炎炎诊断：症状、体征、断：症状、体征、实验室室检查及影像及影像治治疗：1、保守治、保守治疗：绝对卧床卧床 抗生素抗生
13、素应用用 局部理局部理疗 中医中中医中药 2、手、手术治治疗：脊柱内：脊柱内镜下清下清创、置、置 管、冲洗、引流管、冲洗、引流 2021/6/1637椎椎间孔镜术前护理椎间孔镜术前护理间孔镜术前护理（1）监测生命体征：）监测生命体征：T 、 P 、R 、 Bp、疼痛、疼痛评估，将结果及时通知医师评估，将结果及时通知医师 （2）生活指导：暂禁饮食，告知术中体位。）生活指导：暂禁饮食，告知术中体位。男性患者备好尿壶，女性患者备好便盆及尿片。男性患者备好尿壶，女性患者备好便盆及尿片。教导病人配合治疗，术前在床上练习大小便。教导病人配合治疗，术前在床上练习大小便。（3）精神指导：嘱精神放松，采用放松技
14、术，）精神指导：嘱精神放松，采用放松技术，如静默法、暗示法、深呼吸等，术前排尿排便。如静默法、暗示法、深呼吸等，术前排尿排便。2021/6/1638椎间孔镜术前护理椎间孔镜术前护理 心理心理护理：脊柱内理：脊柱内镜治治疗椎椎间盘突出症是近年突出症是近年一种新的治一种新的治疗方法，患者方法，患者对其持有其持有怀疑、焦疑、焦虑、恐惧等心理，担心恐惧等心理，担心疗效及并效及并发症。症。针对其心理特其心理特点，点，应积极极给予心理安慰与支持，向患者予心理安慰与支持，向患者讲解腰解腰椎椎间盘突出症的相关知突出症的相关知识及此次手及此次手术的方法及的方法及术前、前、术后注意事后注意事项，消除患者的，消除患
15、者的顾虑及心理及心理压力，力，使患者安心配合手使患者安心配合手术及治及治疗。术前准前准备(1)做好做好术前各前各项检查，常，常规进行血、行血、尿、凝血尿、凝血时间，心，心电图、胸片等、胸片等检查，做好，做好术前前皮肤的准皮肤的准备。(2)体位体位训练：指：指导患者俯卧位患者俯卧位练习，从从10min开始逐开始逐渐增加到增加到12h，以提高患者，以提高患者对手手术体位的耐受性。体位的耐受性。术前前练习床上大小便，床上大小便，训练腰腰背肌及直腿抬高，背肌及直腿抬高，练习有效咳嗽。有效咳嗽。2021/6/1639椎间孔镜术后护理椎间孔镜术后护理（1）体位：嘱患者）体位：嘱患者平卧硬板床平卧硬板床6h
16、，平卧，平卧可压迫止血；双上下可压迫止血；双上下肢可自由活动，身躯、肢可自由活动，身躯、腰部要绝对制动。腰部要绝对制动。（2）饮食：术后）饮食：术后2h，病人无不良反应即，病人无不良反应即可饮食；卧床期间宜可饮食；卧床期间宜进食高营养易消化的进食高营养易消化的饮食，如稀饭、鸡蛋饮食，如稀饭、鸡蛋汤、瘦肉及各类蔬菜汤、瘦肉及各类蔬菜等，要注意补充蛋白等，要注意补充蛋白质，增加抵抗力，但质，增加抵抗力，但不宜过饱；饭后不宜过饱；饭后1h可可进食适量水果，有利进食适量水果，有利消化促排便，若出现消化促排便，若出现便秘，可酌情给予缓便秘，可酌情给予缓泻剂；避免食用刺激泻剂；避免食用刺激性食物或牛奶、豆
17、浆性食物或牛奶、豆浆等易胀气的食物，禁等易胀气的食物，禁食生冷或易导致腹泻食生冷或易导致腹泻的食物的食物。（3）给予患者心理）给予患者心理护理，解释可能出现护理，解释可能出现的不适症状。的不适症状。 2021/6/1640椎间孔镜术后护理椎间孔镜术后护理功能锻炼功能锻炼第一阶段：（第第一阶段：（第1 1-5-5天）天）直腿抬高训练：防止神经根粘连，初次由直腿抬高训练：防止神经根粘连，初次由3030开始，开始，保持保持时间由由1515秒开始逐秒开始逐渐增加，渐增加，10次次/组，组，2-3组组/天。天。 踝关节背伸背屈运动：每个动作保持踝关节背伸背屈运动：每个动作保持 10秒，重复秒，重复20次
18、次/组，组，3-4组组/天。天。2021/6/1641功能锻炼功能锻炼第二阶段：（第二阶段：（主要做腰背肌锻炼，通过锻炼提高主要做腰背肌锻炼，通过锻炼提高腰背肌的力量，有利于术后脊柱的稳定性）腰背肌的力量，有利于术后脊柱的稳定性）5点支撑法：（术后点支撑法：（术后2-3周）平卧于硬板床上，周）平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持量抬高。保持10秒，重复秒，重复20次次/组，组，2-3组组/天。天。 3点支撑法：（术后点支撑法：（术后3-4周）平卧于硬板床上，用周）平卧于硬板床上，用头、双脚头、双脚3点支撑，将臀部撑起
19、，臀部尽量抬高。点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持保持10秒，重复秒，重复20次次/组，组，2-3组组/天天2021/6/1642功能锻炼功能锻炼第三阶段：（主要做腰背肌锻炼）第三阶段：（主要做腰背肌锻炼） 4点支撑法：即拱桥支撑法（术后点支撑法：即拱桥支撑法（术后3-4周）平卧周）平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持拱桥状。保持10秒，重复秒，重复20次次/组，组，2-3组组/天。天。飞燕点水法：（术后飞燕点水法：（术后 34周）俯卧与硬板床上，周）俯卧与硬板床上，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积尽头、双上肢、双下肢
20、后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持量小，呈飞燕状。保持10秒，重复秒，重复20次次/组，组，2-3组组/天。天。2021/6/1643术后恢复性指导术后恢复性指导指导患者正确使用腰围外固定，并指导患者正确使用腰围外固定，并搀扶患者适当下地行走观察患者有无搀扶患者适当下地行走观察患者有无头晕及其他不适，及时告知医师头晕及其他不适，及时告知医师指导患者正常进食指导患者正常进食指导患者有限自由位：可平躺，可指导患者有限自由位：可平躺，可直立行走。不能坐位，不能弯腰，每直立行走。不能坐位，不能弯腰，每次行走不宜超过次行走不宜超过10分钟分钟2021/6/1644健康教育健康教育出院后继续院内
21、所学的锻炼内容，出院后继续院内所学的锻炼内容，选择性实施，次数时间取决于具体选择性实施，次数时间取决于具体情况情况量力而行量力而行，运动量，运动量循序渐进循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。劳累。 不要连续使用腰围不要连续使用腰围3个月以上，个月以上，以免造成肌肉费用性萎缩。以免造成肌肉费用性萎缩。 3-6个月以内避免剧烈活动及提个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生生活方式，经常改
22、变坐姿，良好的生生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发。盘突出的复发。2021/6/1645健康教育健康教育加强营养，加强营养，保持大便通保持大便通畅，同，同时还要要补充蛋白充蛋白质，增加机体抵抗力。若出，增加机体抵抗力。若出现便秘，便秘，可酌情可酌情给予予缓泻泻剂。保持良好心境，保持良好心境，平平时不不要要长期穿期穿3cm以上的高跟鞋，可做游泳、快以上的高跟鞋，可做游泳、快步行走、慢跑等运步行走、慢跑等运动。 注意保暖，避免寒冷刺激，注意保暖，避免寒冷刺激，防寒，防潮防寒，防潮 。术后后1个月、个月、6个月、个月、1年定期随年定期随访。2021/6/1646谢谢大家的聆听谢谢大家的聆听2021/6/1647 结结束束语语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
