《三甲评审实施细则解读精选PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三甲评审实施细则解读精选PPT（177页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、三甲评审实施细则解读精三甲评审实施细则解读精选选PPTPPT提提要要医院评审的概念医院评审的概念实施细则内容解读实施细则内容解读评审方法与流程评审方法与流程医院评审概念医院评审概念 概念概念(传统传统)：是卫生行政部门对这个机构进是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。系标准的符合程度。医院评审概念医院评审概念概念概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展院等级评审标准，开展自我评价自我评价,持续改进医持续改进医院工作院工作,并接受并接受卫生行政部门卫生行政部门对其规
2、划级别功对其规划级别功能任务达成情况进行能任务达成情况进行评价评价，以确定医院等级，以确定医院等级的过程。的过程。实施细则内容解读实施细则内容解读2.1.3.1建建立立与与挂挂钩钩合合作作的的基基层层医医疗疗机机构构的的预约转诊服务。预约转诊服务。【C】1.与与基基层层医医疗疗机机构构合合作作开开展展预预约约转诊服务，有规范，有流程。转诊服务，有规范，有流程。2.有有与与基基层层医医疗疗机机构构预预约约转转诊诊协协议。议。【B】符合符合“C”，并，并1.有有提提高高转转诊诊质质量量的的相相关关培培训训和指导。和指导。2.信信息息系系统统支支持持病病历历资资料料协协同同传输。传输。【A】符合符合
3、“B”，并，并对对预预约约转转诊诊情情况况进进行行分分析析评评价价，持续改进转诊工作。持续改进转诊工作。6读读懂懂标标准准标准之间的内在逻辑关系标准之间的内在逻辑关系贯穿于始终理念：贯穿于始终理念： PDCA全面质量管理的基本工具：全面质量管理的基本工具：PDCA循环（戴明环）循环（戴明环） 我们要实施一项质量管理就要首先制定我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部
4、分问题，尚未解行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。决的问题，进入下一次循环。PDCA循环循环计划计划Plan实施实施Do处理处理Action检查检查CheckPDCAPDCA改改进进再再改改进进不不断断改改进进原有水平原有水平PDCA新目标新目标再新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升追求的管理理念追求的管理理念起起点点PDCAPDCAPDCPDCPDPDPPAABBCCDD有持续改进有持续改进有持续改进有持续改进措施落实措施落实措施落实措施落实 有监督、检有监督、检有监督、检有监督、检 查、结果查、结果查、结果查、结果能有执行能有执行能有执行能有执行有制
5、度、规有制度、规有制度、规有制度、规章、流程章、流程章、流程章、流程优秀优秀优秀优秀一般水平以一般水平以一般水平以一般水平以 上上上上一般水平一般水平一般水平一般水平 低于国家规低于国家规低于国家规低于国家规定、行业标定、行业标定、行业标定、行业标准准准准391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。务人员充分了解。3911有主动报告医有主动报告医疗安全（不良）疗安全（不良）事件的制度与事件的制度与工作流程。工作流程。（）【】【】1有医疗安全（不良）事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程报
6、告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合【】符合“”，并，并1有指定部门统一收集、有指定部门统一收集、核查核查医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有
7、分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合【】符合“”，并，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3持续改进安全持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。漏报率。4575对住院时间对住院时间超过超过30天的天的患者进行管患者进行管理与评价。理与评价。（）【】【】1对住院时间超过对住院时间超过30天的患者进行管理与天的患者
8、进行管理与评价有明确管理评价有明确管理规定规定。2科室将住院时间超过科室将住院时间超过30天的患者，作大天的患者，作大查房重点，有查房重点，有评价分析记录评价分析记录。3有主管部门监管。（统一报医务科）有主管部门监管。（统一报医务科）【】符合【】符合“C”，并：，并：主管部门履行监管职责，有定期主管部门履行监管职责，有定期监管检查监管检查，并有分析、反馈和改进措施。并有分析、反馈和改进措施。【】符合【】符合“B”，并，并根据对超过根据对超过30天住院患者的分析天住院患者的分析持续改进持续改进住院管理质量住院管理质量。标准的重点与难点内容标准的重点与难点内容（如何准备）（如何准备） PDCA计划
9、计划执行执行检查检查再执行再执行重点重点1重点重点2问题问题原因原因重点重点1：计划（：计划（P）执行执行(D)计划（计划（P）：）：法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等。、预案等。梳理梳理全院各类规章制度全院各类规章制度循证医学循证医学:制定的依据制定的依据;下发存在形式下发存在形式:红头文件红头文件;标明制订、修订、新订日期（院、科二级）标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; ; 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ; 形成系列丛书，各部门、
10、各科室均配备形成系列丛书，各部门、各科室均配备; ;重点制度、流程分别印制小手册下发，人手重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册一册; ;预预案案共涉及：共涉及：56处处类别：类别：院、科两级预案院、科两级预案内容：内容：制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯一个环节都要落实到具体的人一个环节都要落实到具体的人培训、演练：培训、演练：问题、分析：问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析归因分析：对演练的结果进行因果分析持续改进：持续改进：主要问题主要问题规章制度缺失、不健全；规章制度缺失、不健全；规章制度未有修订、更新；规章制度
11、未有修订、更新；科室、部门未有相应规章制度；科室、部门未有相应规章制度；只有规章制度没有相关工作流程；只有规章制度没有相关工作流程；培训：培训：计划计划记录记录时间、地点、参加人员时间、地点、参加人员( (签签到到)内容内容考核考核结果记载结果记载考核：考核：标准、办法、记录；标准、办法、记录；演练：培训、演练、分析、整改；演练：培训、演练、分析、整改；执行（执行（D）：记录；）：记录； 各项工作开展原始记录不全各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺
12、内容；项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；记录差错，与实际情况不符合；重点重点2：检查（：检查（c）再执行（再执行（A）检查、督导：记录、发现问题；检查、督导：记录、发现问题；评价：指标体系；评价：指标体系；分析分析:怎样分析原因？怎样分析原因？制定措施：制定措施：反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。任人等。分析问题的基本工具分析问题的基本工具 因果分析图因果分析图流程图流程图控制图控制图因果分析图因果分析图因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（
13、FishboneFishbone）。）。 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。质量问题的方法。 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止。质量结果质量结果原因原因1：人力：人力原因原因2：环境：环境原因原因3：财力：财力原因原因4：设备：设备原因原因2：环境：环境主
14、鱼骨主鱼骨Analyze诊断诊断方法方法设备设备 环境环境流失流失率率人人材料材料收费划价地点分离收费划价地点分离 隔天取药隔天取药 手工处方手工处方 排队等候长排队等候长 等候环境嘈杂等候环境嘈杂 病人秩序病人秩序 标识不清标识不清 药品缺货药品缺货 高峰时间段高峰时间段 沟通沟通 电脑故障电脑故障 软件软件 特殊检查特殊检查 检验材料检验材料按批购买按批购买 病人不需用药病人不需用药 病人诊断不明病人诊断不明 药价高药价高 鱼骨图鱼骨图初诊初诊/复诊病人复诊病人 员工态度员工态度 医生处方医生处方 病人知识病人知识 病人没时间病人没时间 罗列出所有影响的因素罗列出所有影响的因素分析分析等待
15、时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描的速度扫描的速度 图像处理的速度图像处理的速度 病人的类型病人的类型 病人到达的时间病人到达的时间 病人的自我准备情况病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映病人的药物过敏反映 医师的在岗人数医师的在岗人数 医师的操作水平医师的操作水平 医师的读片出报告的医师的读片出报告的 速度速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记的方法预约登记的方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及设备开机时间及使用率使用率与与CTCT检查相关科室检查相关科室的分布的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检查相关
16、科室的分布情检查相关科室的分布情 况介绍况介绍 CT CT检查的注意事项及准备检查的注意事项及准备 参照孔参照孔 人人物料物料其它其它操作操作方法方法工作日工作日病人流病人流量量上级领导上级领导 熟人熟人 职工家属职工家属医院职工医院职工 住院病人住院病人漏记漏记 过期试剂过期试剂集体检查集体检查折扣折扣手工操作手工操作误操作误操作 现状测量现状测量5方面方面找出可能原因找出可能原因-鱼骨图鱼骨图（因果分析图）（因果分析图）漏漏 收收 费费影响影响Y Y的因素有哪些呢？的因素有哪些呢？-鱼骨图分析鱼骨图分析绘制因果分析图时注意事项绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。、原
17、因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决施去解决流流程程图图 流程图：流程图：1 1、通过图示的方法表示医院各通过图示的方法表示医院各项项工作工作程序程序以及医疗服务的完整以及医疗服务的完整过程过程； 2 2、寻问找题或不足、寻问找题或不足手段手段；DMACI门诊检查门诊检查病人到病人到CT室登记、缴费室登记、缴费三名医生判断图像质量三名医生判断图像质量影像诊断报告影像诊断报
18、告治疗结束治疗结束申请申请CT扫描扫描选择选择Protocol进行扫描进行扫描医生选择治疗方案医生选择治疗方案医生诊断医生诊断手术或病理学印证手术或病理学印证流程图流程图医生诊断医生诊断框架型流程图框架型流程图流程中的每一步都会影响到流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间病人病人到达到达登记登记室室检查结检查结束束病人离病人离开开病人进病人进入入扫描室扫描室CTCT检查所花费的总的时间检查所花费的总的时间准备时间准备时间登记时间登记时间真正扫描时间真正扫描时间扫描开扫描开始始定义定义现状测量现状测量找出可能原因找出可能原因-流程图流程图影响的因素有哪些呢？影响的因素有
19、哪些呢？-通过流程图分析通过流程图分析开检验单开检验单 划划 价价付付 款款 采血样采血样分离血清分离血清将血清注入检验孔将血清注入检验孔温箱放置温箱放置30分钟分钟放置半小时放置半小时添加显色剂添加显色剂温箱放置温箱放置20分钟分钟和参照孔对比观察和参照孔对比观察判定阴阳性判定阴阳性如何优化流程：如何优化流程：某些操作和审核能否被省略或合并？某些操作和审核能否被省略或合并？某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培训前提下）？训前提下）？操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能能否变动？否变动？是什么原因引起工作或服
20、务延误，如何减少是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或或消除？消除？目前流程中的目前流程中的“瓶颈瓶颈”有哪些？有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点？它们是如何发生的？发生的时间和地点？完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？少？其变异程度（标准差）有多大？是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图质量控制图 控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以
21、便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。作用。质量控制图质量控制图样本样本2样本样本1 平均住院日、出入院诊断不符合率、平均住院日、出入院诊断不符合率、X光片废光片废片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉片率、处方不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。生率等影响医院管理质量的指标。内内 容容第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性( (新增新增) )第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 医院安全医院安全第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗
22、质量管理与持续改进第五章第五章 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进( (新增新增) )第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 医院服务能力评价医院服务能力评价( (新增新增) )第八章第八章 医院日常统计学评价指标医院日常统计学评价指标( (新增新增) ) 第一章至第七章各章第一章至第七章各章节节的条款的条款分布分布章章节节条条款款核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性6 31 33 4第二章第二章 医院服医院服务务 8 33 38 5第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4第四章第四章 医医疗质疗质量安全管量安全管 理与持理与持续续改改进进
23、 27 163 379 27第五章第五章 护护理管理与理管理与质质量量 持持续续改改进进 5 30 53 2第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 107 6第七章第七章医院评价及医院评价及技术指标技术指标 3 87 合合计计70 429 636 48结果判定的依据结果判定的依据判定原则是要达到判定原则是要达到“- -良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“- -合格合格”档的要求，档的要求， 到到“- -优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“- -良好良好”档的要求。档的要求。C C 合格合格B B 良好良好A A 优秀优秀第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项
24、目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：其中：50条核心条目条核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分甲甲等等90%60%20%100%70%20%乙乙等等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一章：坚持医院公益性第一章：坚持医院公益性把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公把坚持医院公益性放在了十分重要的位置；公益性是益性是公立医院改革公立医院改革的重点与核心内容的重点与核心内容;强调三级医院强调三级医院医、教、研医、教、研
25、等的带动作用。等的带动作用。第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 核心条款核心条款4 4条条（）1 13 31 11 1 将将对口支援对口支援县医院和乡镇卫生院县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。施方案，专人负责。1 14 42 21 1 建立健全医院建立健全医院应急管理应急管理组织和应急组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。指挥系统，负责医院应急管理工作。 1 14 43 31 1 开展灾害开展灾害脆弱性分析脆弱性分
26、析，明确医院需，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。要应对的主要突发事件及应对策略。1 14 43 32 2 编制各类应急编制各类应急预案预案。内内容：六大块容：六大块一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求：疗机构设置规划的定位和要求： 【落实点落实点】强调规模适宜强调规模适宜、不鼓励盲目扩张床位、不鼓励盲目扩张床位;急诊体系建设；急诊体系建设；对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定；对临床科室一、二级诊疗科目有明确规定；医技科室设置有明确规定；医技科室设置有明确规定；二、科学规范的医院内部管理机制：二、科学规范的
27、医院内部管理机制：【落实点落实点】坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第坚持医院公立性，把维护人民群众权益放在第一位（院长）；一位（院长）；医院文化建设和院训；医院文化建设和院训；保障基本医疗服务的相关制度与规范：保障基本医疗服务的相关制度与规范：城镇职工（居民）基本医疗保障制度城镇职工（居民）基本医疗保障制度新型农村医疗制度新型农村医疗制度公益性任务（指令性、自发的）：公益性任务（指令性、自发的）：留有图片留有图片规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设：规范地开展住院医师规范化培训，做好基地建设：制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改制度、师资、经费、计划、总结、分析与整改推进规范诊
28、疗、临床路径和单病种质量控制：推进规范诊疗、临床路径和单病种质量控制：制定本院：诊疗指南、操作规范制定本院：诊疗指南、操作规范临床路径实施方案临床路径实施方案单病种质量实施方案单病种质量实施方案临床护理工作规范与标准临床护理工作规范与标准检查分析、反馈、整改检查分析、反馈、整改入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支入组率、完成率、有完整的管理资料以及信息化支持持优化服务系统与流程：体现在平均住院日、优化服务系统与流程：体现在平均住院日、诊疗等待时间；诊疗等待时间；系统调研系统调研找到瓶颈问题找到瓶颈问题措施措施整改整改如：诊疗技术、管理、流程、检查时间等。如：诊疗技术、管理、流程、检查时
29、间等。执行国家基本药物应用指南执行国家基本药物应用指南国家基本药物处方集国家基本药物处方集; 有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。有制度、专人监管、总结分析、反馈整改。特需服务：规模特需服务：规模10、7、5门诊门诊7-5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务：府指令性任务：（） 【落实点落实点】对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内对口支援、人才培养、传染病防治、院前院内绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工绿色通道管理、健康教育、双向转诊、统计工作的执行力作的执行力1 14 43 32 2编编制各制各类应类应急急预预案。案。（
30、）【】【】1 1根据灾害根据灾害脆弱性分析脆弱性分析的的结结果制果制订订各种各种专项预专项预案，案，明确明确应对应对不同突不同突发发公共事件的公共事件的标标准操作程序。准操作程序。2 2制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门总体预案和部门预案预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。类人员的职责以及应急反应行动的程序。3 3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯
31、工具等。工具等。【】【】符合符合“”，并，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员门各级各类人员知晓知晓本部门和本岗位相关职责与流本部门和本岗位相关职责与流程。程。【】符合】符合“”，并，并定期并及时修订总体预案和专项预案，定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善持续完善。v医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。矩阵。v风险评估矩阵包含风险评估矩阵包含7 7个方面，分别是发生概率、个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内
32、部反应、外部支持。内部反应、外部支持。五、临床医学教育五、临床医学教育【落实点落实点】教学与继教教学与继教培养县级骨干培养县级骨干指导下级医院指导下级医院推广适推广适宜的技术宜的技术六、科研及其成果：六、科研及其成果：【落实点落实点】制度、措施、条件制度、措施、条件重点学科建设重点学科建设科研项目与成果科研项目与成果成果转化成果转化药物研究药物研究第二章第二章 医院服务医院服务强调强调 突出各种服务突出各种服务流程的科学设计与优化流程的科学设计与优化 （重点（重点3 3 前面）前面） 一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务【落实点落实点】多种形式的预约诊疗、分时段预约、中长期预约多种形式的预约诊疗、
33、分时段预约、中长期预约逐步实现慢性病的管理系统逐步实现慢性病的管理系统制度与规范制度与规范内容：八项服务内容：八项服务二、门诊二、门诊流程流程管理管理 【落实点落实点】 优化门诊布局结构，改善患者就医体验优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；突发事件预警机制和处理预案；突发事件预警机制和处理预案；调配医疗资源，做好协调配合；调配医疗资源，做好协调配合；开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊； 晚间门诊和节假日门诊；晚间门诊和节假日门诊；三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理【落实点落实点】布局、设备设施符合要求，实行布局、设
34、备设施符合要求，实行724小时服务；小时服务；配备医护人员；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；重点病种的急诊服务重点病种的急诊服务流程与规范流程与规范；（）应急医疗救援预案，应急医疗救援预案，抢救工作流程抢救工作流程，保障绿色通，保障绿色通道道畅通；畅通； 四、住院、转诊、转科服务四、住院、转诊、转科服务流程流程管理管理【落实点落实点】改进服务流程，方便患者；改进服务流程，方便患者； 危重患者应先抢救并及时办理入院手续；危重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助（如：分时段结账、个性化服务和帮助（如：分时段结账、床床边
35、办理出院手续）；边办理出院手续）； 为患者提供连续医疗服务；为患者提供连续医疗服务； 患者健康教育和随访预约管理；患者健康教育和随访预约管理；五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理 【落实点落实点】严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；六、患者的合法权益六、患者的合法权益【落实点落实点】 保证医务人员履行告知义务；保证医务人员履行告知义务；（） 知情同意说明内容应有记录；知情同
36、意说明内容应有记录； 进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患 沟通；沟通； 开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得 患者书面同意；患者书面同意； 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；七、投诉管理七、投诉管理(投诉流程）投诉流程）【落实点落实点】实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门，设立或指定专门部门统一统一接受接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；人；（）妥善处理医疗纠纷；妥
37、善处理医疗纠纷；（）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及以及投诉电话，建立健全投诉档案及流程流程；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；八、就诊环境管理八、就诊环境管理【落实点落实点】就诊接待、引导、咨询服务；就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；环境清洁、舒适、安全；执行无烟医疗机构标准（试行）；执行无烟医疗机构标准（试行）； 落实创建落实创建“平安医院平安
38、医院”九点要求；九点要求；第三章第三章 患者安全患者安全强调：强调：患者安全十大目标、确保患者安全患者安全十大目标、确保患者安全v4 4条核心标准（条核心标准（）3.1.2.1 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。的操作。3.3.3.1 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估有手术安全核查与手术风险评估制制度与流程。度与流程。3.6.2.1 3.6.2.1 严格执行严格执行“危急值危急值”报告报告
39、制度与流制度与流程。程。3.9.1.1 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件有主动报告医疗安全（不良）事件的的制度与工作流程制度与工作流程。67一、严格执行查对制度，准确识别患一、严格执行查对制度，准确识别患者身份者身份【落实点落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病历号）管理历号）管理严格执行查对制度，应同时使用严格执行查对制度，应同时使用2 2种方法核对患者种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 善关键流程的患者识别措施，健全交接制度善关键流程的
40、患者识别措施，健全交接制度（急诊、病房、手术室、（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间流程）、产房、新生儿室之间流程） 使用使用“腕带腕带”作为辨识患者的有效手段作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）68二、建立医务人员之间有效沟通程序二、建立医务人员之间有效沟通程序 正确执行医嘱正确执行医嘱【落实点】【落实点】 在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱 在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达 临时医嘱临时医嘱 对医师下达的
41、口头医嘱，护士应完整复述以获得确对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确 认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱认，经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱69三、执行手术安全核查，三、执行手术安全核查， 防止手术患者、部位及术式发生错误防止手术患者、部位及术式发生错误【落实点】【落实点】l制定制定 “ “手术安全核查手术安全核查” “” “手术风险评估手术风险评估”制度与可执行工作制度与可执行工作流程流程( (手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对 ) )l制定制定“手术部位识别标示制度手术部位识别标示制度”与可执行工作流程与可执行工作
42、流程 针对：双侧、针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病多重结构（手指、脚趾、病 灶部位）灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术、多平面部位（脊柱）的手术70四、执行手卫生规范，四、执行手卫生规范， 落实医院感染控制基本要求落实医院感染控制基本要求【落实点】【落实点】l正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；l严格遵循手卫生严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手；l院感部门加强手卫生设备和洗手依从院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测性监测71五、规范特殊药物的管理，五、规范特殊药物的管理， 提高用药安全提高用药安全【落实点】【落实点】l严格执行麻醉
43、、精神、放射性、毒性等药品的使用与管严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度：理制度：( (药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科药房、病区、麻醉、放射、检验、病理等科室室) )高危药品高危药品单独存放单独存放, , 毒麻精放毒麻精放上锁保管、警示上锁保管、警示标识；标识；l严格执行高浓度电解质、听似（看似）药品的储存；严格执行高浓度电解质、听似（看似）药品的储存；l处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认；由转抄和执行者签名确认；72六、建立临床六、建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度【落实点】【
44、落实点】l建立临床建立临床“危急值危急值”报告制度与可执行工作流程报告制度与可执行工作流程 （检验人员科室医护人主管医生（检验人员科室医护人主管医生 ）l建立医院建立医院“危急值危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、项目，包括：血钙、钾、糖、 血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶 原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱、原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱、CTCT等指标等指标73七、八：防范与减少患者跌倒、坠床、七、八：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生压疮发生【落实点】【落实点】 l建立患者跌倒建立患者跌倒/ /坠床、压疮管理的相关制度、预坠床、压疮管理的相关
45、制度、预案和处理流程；案和处理流程； l对有跌倒对有跌倒/ /坠床风险的患者（如儿童、老年人、坠床风险的患者（如儿童、老年人、 神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；l制订压疮诊疗及护理规范制订压疮诊疗及护理规范 ；74九、主动报告医疗安全（不良）事件九、主动报告医疗安全（不良）事件【落实点】【落实点】 l 制定制定“医护人员主动报告医疗安全不良事件的医护人员主动报告医疗安全不良事件的”制度制度 、逐级上报的流程：、逐级上报的流程： （个人（个人 科室负责人科室负责人 职能部门职能部门 院部领导院部领导 中国医中国医 院协会网站）院协会网站）l 制
46、定制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件”的激的激 励措施（提倡不以惩罚为手段励措施（提倡不以惩罚为手段 ）；）；75十、鼓励患者参与医疗安全活动十、鼓励患者参与医疗安全活动【落实点】【落实点】l 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知 识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择；l 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、 手术部位确认、药物使用等；手术部位确认、药物使用等；第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进
47、质量管理的章节权重占三分之二以上质量管理的章节权重占三分之二以上1/3章节由科室质量管理小组完成章节由科室质量管理小组完成质量的纵向评价质量的纵向评价l一、医疗质管理组织一、医疗质管理组织l二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进l三、医疗技术管理三、医疗技术管理l四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进l五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进临床科室
48、块状评价临床科室块状评价l七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进l八、重症医学管理与持九八、重症医学管理与持九l九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进l十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进l十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进l十二、疼痛治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进l十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）医技科室质量块状评价医技科室质量块状评价l十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进l十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进l十六、病理管
49、理与持续改进十六、病理管理与持续改进l十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进l二十、介入诊疗管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进l二十一、血液净化管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进l二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十三、二十三、临床营养管理与持续改进临床营养管理与持续改进 二十四、二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进医院与医院与科室科室两级两级“质量管理的作用；质量管理的作用；质量监测指标数据的应用质量监测指标数据的应用关关
50、注注点（一）点（一） 计划计划制度制度规范规范检查检查改进改进指标指标培训培训科室质量科室质量与安全管与安全管理小结理小结能够运用质量管理能够运用质量管理方法与工具进行方法与工具进行持续质量改进持续质量改进规范制定质量管理计划规范制定质量管理计划完善制度和流程完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和严格遵守临床诊疗指南和技术操作技术操作对本科室质量与安全进行对本科室质量与安全进行定期检查，并召开会定期检查，并召开会议，提出改进措施议，提出改进措施对本科室质量与安全对本科室质量与安全指标进行资料收集指标进行资料收集和分析和分析组织科室人员参加组织科室人员参加质量与安全培训质量与安全培训医院质量数据库
51、医院质量数据库 重重点点感感染染手手术术治治疗疗临临床床路路径径与与单单病病种种医医院院感感染染患患者者安安全全各各专专科科指指标标医院质量数据库医院质量数据库v临床路径统计工作临床路径统计工作:定期对进入临定期对进入临床路径患者进行平均住院日、床路径患者进行平均住院日、住院费用、药住院费用、药品费用、非预期再手术率、并品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。医院质量数据库医院质量数据库 数据库除一般常规数据外，至少应包括下列数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合有关数据：合理使用抗生素和其他药品
52、、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。住院科室质量监控指标住院科室质量监控指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；患者安全
53、类指标；单病种质量监测指标；单病种质量监测指标；理用药监测指标；理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标；医院感染控制质量监测指标；甲级病例率；甲级病例率；平均住院日。平均住院日。手术科室质量监控指标手术科室质量监控指标住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数再次手术例数;手术后并发症例数手术后并发症例数;手术后感染例数（按手术后感染例数（按“手术风险评估表手术风险评估表”的要求分类）的要求分类）;围术期预防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使用;单病种过程（核心）质量管理的病种。单病种过程（核心）质量管理的病种。麻醉科麻醉科麻醉与疼
54、痛质量数据库（麻醉与疼痛质量数据库（6项指标项指标)麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。复苏室例数等。严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大评分大于于4分的例数等。分的例数等。 急诊科急诊科接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数。急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。急诊高危患者（符合住院
55、指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在死与脑出血等）在“绿色通道绿色通道”停留时间（即：自到达急诊科停留时间（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，至获得专业性治疗的时间，door-to-needletime）急诊高危患者收住院比例（急诊高危患者收住院比例（%）。）。急诊创伤患者实施急诊创伤患者实施“严重程度评估严重程度评估”进入急诊抢救室总人数与进入急诊抢救室总人数与死亡例数。死亡例数。重症医学科（重症医学科（9）包括包括: :
56、 菌药物临床应用相关指标、非预期的菌药物临床应用相关指标、非预期的24/4824/48小时重返小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的发生率、）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。人工气道脱出例数等。 v中医与康复中医与康复：质量与安全指标：质量与安全指标v病理病理：切片质量、诊断质量
57、等：切片质量、诊断质量等v临床检验临床检验：室内指控、室间质控、：室内指控、室间质控、POCTPOCT等等v药事管理药事管理: :药品质控、高危药物、特殊药物、药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等急救药物、处方审核等v精神科精神科：约束、隔离、联合治疗等：约束、隔离、联合治疗等关注点（二）：强调对医疗全过程质量进关注点（二）：强调对医疗全过程质量进行管理行管理（事前（事前事中事中事后）事后）基础（事前）质量：准入制度基础（事前）质量：准入制度 依法执业依法执业 人员（准入、人员（准入、授权授权） 技术（技术（分级管理分级管理、新技术）、新技术） 仪器设备（准入）仪器设备（准入）
58、消耗品（消耗品（来源追溯来源追溯）以及药品）以及药品 环节（事中）质量：过程监控环节（事中）质量：过程监控规章制度规章制度 诊疗指南与操作规范诊疗指南与操作规范 临床路径与单病种质量控制临床路径与单病种质量控制 过程质量指标：术后非预期再手术例数、过程质量指标：术后非预期再手术例数、 麻醉复苏管理例数、麻醉复苏管理例数、 单病种质量指标单病种质量指标 ICU ICU的检测指标等的检测指标等 终末（事后）：结果质控终末（事后）：结果质控病案质控病案质控结果质量指标：结果质量指标：祥见数据库祥见数据库包括包括:重返率重返率:再住院与再手术再住院与再手术;死亡率死亡率:住院死亡率、术后死亡率住院死亡
59、率、术后死亡率;安全指标安全指标:并发症与患者安全并发症与患者安全;合理使用抗菌药物的监测指标合理使用抗菌药物的监测指标;医院感染控制的监测指标等医院感染控制的监测指标等;难点：质量的纵向评价难点：质量的纵向评价（前六节）（前六节）一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织组织框架图组织框架图（医疗质量问责制医疗质量问责制）院长院长-质量管理第一责任人质量管理第一责任人院办公专题会议院办公专题会议2次次/年年各质量委员会各质量委员会-质量、伦理、药事、院感质量、伦理、药事、院感病案、输血和护理等；病案、输血和护理等；质量管理部门质量管理部门职能部门职能部门-年度计划、协调机制、定期评价；年度
60、计划、协调机制、定期评价；科主任科主任-科室医疗质量第一责任人；科室医疗质量第一责任人；科室质量与安全小组科室质量与安全小组-科主任、护士长、骨干等科主任、护士长、骨干等年度计划、定期上报；年度计划、定期上报； 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进【落实点】【落实点】质量管理质量管理方案、制度、流程及考核体系方案、制度、流程及考核体系；医疗医疗制度（核心制度）、操作规范、诊疗指南制度（核心制度）、操作规范、诊疗指南 ； 三基三严：三基三严：医疗风险管理：医疗风险管理：方案、制度、流程、预案、培训方案、制度、流程、预案、培训 院、科院、科两级质量管理；两级质量管理；培训培训：建立
61、建立数据库数据库：三、医疗技术管理三、医疗技术管理:【落实点】【落实点】符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符符 合医学伦理原则合医学伦理原则 ；医疗技术医疗技术分级分级管理制度；管理制度；医疗技术风险机制：预案、流程等；医疗技术风险机制：预案、流程等；科研项目中涉及医疗技术的管理；科研项目中涉及医疗技术的管理；“授权授权”与再授权与再授权“授权授权”制：高风险技术操作的技术人员实行制：高风险技术操作的技术人员实行“授权授权”制并实施动态管理（根据能力与业绩）制并实施动态管理（根据能力与业绩）医疗技术医疗技术“准入准入”制：强调医疗技术分级管理，
62、制：强调医疗技术分级管理，对新技术进行全程追踪管理和评价，及时发现并降对新技术进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险低医疗技术风险四、临床路径与单病种质量管理与持四、临床路径与单病种质量管理与持续改进续改进【落实点】【落实点】保障体系：组织体系、制度、职责；保障体系：组织体系、制度、职责；执行文件：目录、标准、流程；执行文件：目录、标准、流程；培训；培训；数据库：数据库：平均住院日、住院费用、药品费用、非平均住院日、住院费用、药品费用、非 预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等；预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等； 满意度：调查满意度：调查、总结、分析、反馈、改进；、总结、分析
63、、反馈、改进；信息化：监测平台、数据上报。信息化：监测平台、数据上报。五、住院治疗管理与持续改进五、住院治疗管理与持续改进【落实点】【落实点】提供规范的同质化服务；提供规范的同质化服务； 实施多学科综合诊疗；实施多学科综合诊疗；诊疗方案的制定；诊疗方案的制定；会诊制度与程序；会诊制度与程序； 制定临床诊疗指南、规范与培训；制定临床诊疗指南、规范与培训； 出院医嘱和康复指导；出院医嘱和康复指导；科室质量与安全管理团队；科室质量与安全管理团队； 新生儿住院诊疗；新生儿住院诊疗；六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 【落实点】【落实点】 人员准入、授权人员准入、授权制度；制度； 技术
64、准入：执行手术技术准入：执行手术分级管理分级管理制度；制度； 实施患者病情评估与术前讨论实施患者病情评估与术前讨论制度；制度； 患者术前知情同意；患者术前知情同意； 包括：术前诊断、手术的目的和风险、高值耗材的使用与选包括：术前诊断、手术的目的和风险、高值耗材的使用与选择、以及其他可选择的诊疗方法等。择、以及其他可选择的诊疗方法等。 建立重大手术报告建立重大手术报告审批制度与流程；审批制度与流程； 有手术预防性抗菌药物临床应用的有手术预防性抗菌药物临床应用的制度制度； 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中：历中： 手术主刀医师
65、在术后手术主刀医师在术后2424小时内完成手术记录小时内完成手术记录 参加手术医师在术后即时首次病程记录参加手术医师在术后即时首次病程记录 术后管理相关术后管理相关制度与流程：制度与流程： 包括手术后治疗、观察与护理工作包括手术后治疗、观察与护理工作 定期评价质量与安全管理团队：定期评价质量与安全管理团队：制定本院手术分级目录制定本院手术分级目录v甲类（四级）手术甲类（四级）手术 手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术v乙类（三级）手术乙类（三级）手术 手术过程较复杂，手术技术有一定难度大的各种手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度大的各种手术v丙类（二级
66、）手术丙类（二级）手术 手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术v丁类（一级）手术丁类（一级）手术 手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术第六章第六章医院管理医院管理内容内容:十一部分十一部分一、依法执业一、依法执业:核心条款核心条款【落实点】【落实点】按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院院中院遵章守法，规范执业遵章守法，规范执业（）开展法律法规教育开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医
67、疗广告医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责规章制度和岗位职责二、二、明确管理职责与决策执行机制，实行明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制管理问责制: :【落实点】【落实点】落实三重一大；落实三重一大；医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制；管理问责制；工作制度和流程；工作制度和流程；效能建设，实行目标管理责任制；效能建设，实行目标管理责任制；信息传达和沟通协调机制；信息传达和沟通协调机制；管理技能培训，掌握管理技能；管理技能培训，掌握管理技能；医院运行与医疗业务指标体系；医院运行与医疗业务指标体系；三、依据医院的功能任务
68、，确定医院的发三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划展目标和中长期发展规划: :【落实点】【落实点】明确医院的功能任务与目标明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范医院建筑符合国家建设标准和消防规范四、四、人力资源管理与人才队伍建设人力资源管理与人才队伍建设 : : 人力资源管理部门，人事管理制度人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构卫生专业技术人员配置及
69、其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制人员紧急替代机制业技术人员资质的认定与聘用业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人重点专科带头人职业安全防护职业安全防护五、医院信息化建设五、医院信息化建设 是医院现代化管理的主要内容是医院现代化管理的主要内容组织机构健全（组织机构健全（一把手工程一把手工程）直
70、接相关：直接相关：指明确要求利用信息系统的内容指明确要求利用信息系统的内容;间接相关：间接相关：分为分为“统计统计”和和“辅助辅助”两类两类;统计：可以利用信息系统统计相关数据指标统计：可以利用信息系统统计相关数据指标的内容的内容;辅助：利用建设相应信息系统可以帮助辅助：利用建设相应信息系统可以帮助医院提高相应指标的通过概率医院提高相应指标的通过概率;坚持医院公益性坚持医院公益性直接相关直接相关1 1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理、明确提出需要有信息化支持临床路径管理; ;间接相关间接相关 统计统计 1 1、医疗资源的配比，如病房护士与开放床位之比，科、医疗资源的配比，如病房护士与开放
71、床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等; ; 2 2、对重症医学床位占比有严格的考核要求、对重症医学床位占比有严格的考核要求; ; 3 3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制; ; 辅助辅助 1 1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率; ; 2 2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造; ;医医院院服服务务直接相关直接相关1 1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化、信息系统实现预约及门
72、诊的管理和流程优化; ; 2 2、信息系统支持病历资料的协同传输、信息系统支持病历资料的协同传输; ;间接相关间接相关 统计统计 要求预约就诊比例达到一定比例要求预约就诊比例达到一定比例; ; 辅助辅助 1 1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段; ; 2 2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式; ;患者安全患者安全直接相关直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提
73、示方通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式式; ;间接相关间接相关 辅助辅助1 1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息 方式来实现方式来实现; ;2 2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记; ;3 3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信 息化方式辅助提高效率和质量息化方式辅助提高效率和质量; ;4 4、要求医院不良事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）、要求医院不良事件直报系统与卫生部医疗安全（不
74、良） 事件报告系统建立网络对接事件报告系统建立网络对接; ;医疗质量管理与质量持续改进医疗质量管理与质量持续改进直接相关直接相关 1 1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析; ; 2 2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段; ; 3 3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统; ; 4 4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手手 段合理配置医疗资源段合理配置医疗资源; ; 5 5、要求有功能全面的检验、影像、
75、血库、供应室和、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病病 案管理系统案管理系统; ; 间接相关间接相关 统计统计 1 1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求、对临床路径的入组率和完成率有明确要求; ;2 2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求比有明确要求; ;3 3、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求; ;4 4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求、对重症医学的医疗资源配备有明确要求; ;5 5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求、对抗菌药物合理使
76、用率、门诊住院患者使用率有明确要求; ;6 6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求疗率等多个指标有明确要求; ;7 7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求; ;8 8、对药师的配比有明确要求、对药师的配比有明确要求; ;辅助辅助 1 1、要求对提供临床诊疗指南等知识库、要求对提供临床诊疗指南等知识库; ;22、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库; ; 3 3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取、要求单病种指
77、标信息能从医院信息系统中自动提取; ; 4 4、要求抗菌药物使用符合相关规定、要求抗菌药物使用符合相关规定; ; 5 5、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案; ; 6 6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标; ; 7 7、对手术的过程及管理有相应要求、对手术的过程及管理有相应要求; ; 8 8、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求; ; 9 9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标; ; 10 10、 特别提出要对抗
78、菌药物临床应用的管理、监测和分析特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析; ; 11 11、 完善病历病案管理，使病案信息准确全面。完善病历病案管理，使病案信息准确全面。护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 间接相关间接相关 统计统计 对护理人力资源的配备有明确要求。对护理人力资源的配备有明确要求。 医院管理医院管理 直接相关直接相关1 1、要求医院有、要求医院有HISHIS、HRPHRP、DSSDSS、 CIS CIS 、EMREMR、LISLIS、CPCP、预约、预约 挂号等系统挂号等系统; ;2 2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共、医院信息系统需符合国家
79、医疗管理相关规范、实现信息共 享和信息交换享和信息交换; ;3 3、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求; ;间接相关间接相关 统计统计 要求各级各类卫生技术人员配比合理要求各级各类卫生技术人员配比合理; ;热点系统热点系统抗菌药物管理系统抗菌药物管理系统临床路径管理系统临床路径管理系统合理用药与处方点评系统合理用药与处方点评系统检验管理系统及影像管系统检验管理系统及影像管系统 电子病历与质量控制电子病历与质量控制理理 预约及一卡通预约及一卡通 LIS PA CS 决策支持系统决策支持系统血库管理系统血库管理系统六、财务与价格管
80、理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理统一领导，集中管理”的财务管理体制的财务管理体制 人员配置合理，岗位职责人员配置合理，岗位职责 规范经济活动决策机制和程序规范经济活动决策机制和程序 实行实行总会计师制总会计师制 控制医院债务规模，加强资产管理控制医院债务规模，加强资产管理 审计工作审计工作 预算管理预算管理 内部收入分配内部收入分配七、医德医风管理七、医德医风管理【落实点】【落实点】医德医风管理的组织体系；医德医风管理的组织体系；医德医风建设的制度；医德医风建设的制度；医院文化建设；医院文化建设；八、后勤保障管理八、后勤保障管理 后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；后勤保障管理组
81、织、规章制度与人员岗位职责； 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（ ） 物流供应系统满足医院需要；物流供应系统满足医院需要； 医院膳食服务；医院膳食服务； 突发食品安全事件应急预案；突发食品安全事件应急预案； 医疗废物管理制度。医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护；工作人员的安全防护； 安全保卫；安全保卫； 消防安全管理消防安全管理（）特种设备管理特种设备管理 危险品管理；危险品管理； 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作；技术人员持证上岗，按技术操作规程工作； 环境卫生和无烟医院；环境卫生和无烟医院； 对外包服务质量与安全实施监督管
82、理；对外包服务质量与安全实施监督管理；九、医学装备管理九、医学装备管理 医学装备管理部门；医学装备管理部门；技术队伍，人员配置；技术队伍，人员配置；工作制度、职责和工作流程；工作制度、职责和工作流程；大型医学装备配置；大型医学装备配置；大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析；大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析；医疗器械临床使用安全控制与风险管理；医疗器械临床使用安全控制与风险管理；设备使用人员的操作培训；设备使用人员的操作培训；用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（）耗材管理；耗材管理；科室质量管理；科室质量管
83、理；医学装备：用于医疗、教学、科研、预防、医学装备：用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器保健等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称十、医院社会评价十、医院社会评价 患者对医院服务体验的评价患者对医院服务体验的评价：统一问卷内容统一问卷内容统一调查方法：抽样、发放、回统一调查方法：抽样、发放、回收收独立第三方：指定的主管部门独立第三方：指定的主管部门专业人员对医院服务能力的认可程度的评专业人员对医院服务能力的认可程度的评价：价：第七章第七章医院服务能力评价医院服务能力评价特点：特点：本章重在结果
84、考核结果；本章重在结果考核结果；例如例如:危重症抢救成功危重症抢救成功率率85 CT检查阳性率检查阳性率60%大型大型X光机检查阳性率光机检查阳性率50% 医疗质量评价的方法：医疗质量评价的方法：量化指标量化指标强化服务能力：强化服务能力：例如例如:手术量与手术级别的关系；手术量与手术级别的关系；四类（含）以上手术比例：四类（含）以上手术比例：三级甲等三级甲等 10%三级乙等三级乙等 6%高级职称医师：三级甲等高级职称医师：三级甲等 20%，三级乙等，三级乙等 10%设立技术指标：设立技术指标：检查医院的技术水平；检查医院的技术水平；共提供了共提供了24个专科的病种、操作和手术项个专科的病种、
85、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查；一定数量的专科备查；达标要求：达标要求：2个个80% 。第八章第八章日常统计学评价日常统计学评价目的：加强日常监管目的：加强日常监管设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视收集医院日常信息，从中判断出医院院管理者重视收集医院日常信息，从中判断出医院的运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政部门的运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政部门也可根据
86、这些指标来衡量医院管理水平的高低。也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低。第九章第九章 日常统计学评价日常统计学评价、医院运行基本监测指标、医院运行基本监测指标、住院患者医疗质量与安全监测指标、住院患者医疗质量与安全监测指标、单病种质量指标、单病种质量指标、重症医学质量监测指标、重症医学质量监测指标、合理用药监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标、医院感染控制质量监测指标 评审方法与流程评审方法与流程传传统统方方法法医院评审的传统方法：医院评审的传统方法：听取汇报听取汇报资料审核资料审核现场查看现场查看不足：不足：评审者难以判断资料的真实有效性；评审者难以判断资料的真实有效性；
87、忽略了忽略了“以病人为中心以病人为中心”而是以评审而是以评审者、管理者为导向，评审者难以发现者、管理者为导向，评审者难以发现系统与过程中的缺失和风险。系统与过程中的缺失和风险。评审流程评审流程 自我评价自我评价 日常评价日常评价 医院的信息评价医院的信息评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 自我评价自我评价: : 医院对照标准开展医院对照标准开展6 6个月持续改进的过程个月持续改进的过程日常评价：日常评价：包括行政部门对医院各种日常检查、评价包括行政部门对医院各种日常检查、评价 的结果，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价的结果，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价信息评价信息评价: :
88、质量与安全指标（实施细则第七章）、质量与安全指标（实施细则第七章）、 DRGs DRGs指标、单病种指标指标、单病种指标 现场评价：现场评价：系统追踪、个案追踪；系统追踪、个案追踪； 社会评价社会评价: : 患者对医院服务体验的评价、患者对医院服务体验的评价、 专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。运用诊断相关疾病组（）方法开运用诊断相关疾病组（）方法开展医院评价展医院评价v采取以病案首页信息、电子病历、医院信息采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的相关数
89、据信息进行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。全面地反映医院工作状态。信息评价信息评价疾病诊断相关组（）：疾病诊断相关组（）：代表医院的技术范代表医院的技术范围，围，600说明医院的综合实力比较强；说明医院的综合实力比较强；病例组合指数病例组合指数(CMI)：代表医疗服务的整体技术难度代表医疗服务的整体技术难度时间效率指数和费用效率指数：时间效率指数和费用效率指数：分别表示收治同类分别表示收治同类病例的时间长短和费用高低；病例的时间长短和费用高低；低分险、低风险组死亡率：低分险、低风险组死亡率
90、：表示医院不该发生表示医院不该发生死亡的死亡率，代表医疗服务质量；死亡的死亡率，代表医疗服务质量；缺失专业与低分专业的数量缺失专业与低分专业的数量：综合医院技术全：综合医院技术全面性的测评。面性的测评。现场评价现场评价评审标准与分组评审标准与分组:3个组、个组、24大类标准、大类标准、486项项要素要素管理组：行政管理与医疗管理，综合评审管理组：行政管理与医疗管理，综合评审医疗组医疗组:含医技、药师，医疗护理不分家含医技、药师，医疗护理不分家联合评审；联合评审；护理组：含院感等，医疗护理不分家，护理组：含院感等，医疗护理不分家，联联合评审。合评审。现场评审方式现场评审方式 医院现场医院现场2-
91、4天；天；整体评审与专项评审相结合；整体评审与专项评审相结合；应用：查阅文档资料、应用：查阅文档资料、相关访谈、相关访谈、追踪方法学；追踪方法学；查阅文档资料查阅文档资料分三步：院、科两级分三步：院、科两级第一步：有无第一步：有无:法律法规、规章制度、规范与法律法规、规章制度、规范与指南、流程与预案；指南、流程与预案；第二步：存在形式；第二步：存在形式；第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；访访谈谈法法管理组访谈地图管理组访谈地图医院管理医院管理:访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、
92、其他部门主管；主管、其他部门主管；评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度；理计划，其他规章制度；人事管理部门：人事管理部门：访谈人员：访谈人员：部门主管和职工；部门主管和职工；评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与料，职工能力评估方法，职工执行
93、力与团队合作状况。料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。管理组追踪地图管理组追踪地图质量管理部门：质量管理部门：访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他质控员；管、质量主管、其他质控员；评价要点：评价要点：质量管理制度，质量管理制度，质量改进活动记录（质量改进活动记录（PDCA），），事件报告流（事件报告流（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价；量管理能力评价；信息管理部门：信息管理部门：访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员；部门主管和相关人员；评价要点：评价要
94、点：管理计划，信息安全，病历管理；管理计划，信息安全，病历管理；管理组追踪地图管理组追踪地图病区：病区：访谈人员：访谈人员：病人家属、科主任、医生、护士长、护病人家属、科主任、医生、护士长、护士、患者或家属、服务人员等；士、患者或家属、服务人员等；评价要点：评价要点：医疗安全、病历质量、三级查房；医疗安全、病历质量、三级查房；后勤部门：后勤部门：访谈人员：访谈人员：部门主管、员工、病人或家属；部门主管、员工、病人或家属；评价要点：评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等。社备安全，服务及时性，清洁消毒等。医疗组追踪地图医疗组追踪地图门诊或急诊入院门诊或急诊入院访谈人员：访谈人员：患者和家属、
95、医生、护士患者和家属、医生、护士评价要点：评价要点：救护车、急救临床、发生群体外救护车、急救临床、发生群体外伤处置应急流程等。伤处置应急流程等。医疗组追踪地图医疗组追踪地图病区：病区：访谈人员：访谈人员：患者或家属、医生、护士；患者或家属、医生、护士；评价要点评价要点:患者身份识别、患者安全、评估、宣教、患者身份识别、患者安全、评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理；抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理；医技科室：医技科室：访谈人员：访谈人员：医护人员、患者和家属；医护人员、患者和家属；评价要点评价要
96、点:危急值、患者身份识别、患者的评估、危急值、患者身份识别、患者的评估、部门沟通、急救应急的准备等；部门沟通、急救应急的准备等；医疗组追踪地图医疗组追踪地图药剂科：药剂科：访谈人员：访谈人员：医护人员、患者和家属；医护人员、患者和家属；评价要点：评价要点：管理流程、高危药品管理、药物不良反管理流程、高危药品管理、药物不良反应的报告、用药指导；应的报告、用药指导；ICU、CCU：访谈人员：访谈人员：医护人员、家属；医护人员、家属；评价要点：评价要点：患者的评估、监护仪等设备的管理、患者的评估、监护仪等设备的管理、处置、用药安全、医疗文书、感染控制等；处置、用药安全、医疗文书、感染控制等；医疗组追
97、踪地图医疗组追踪地图手术室手术室访谈人员：访谈人员：手术医生、麻醉师、护士、患者家属；手术医生、麻醉师、护士、患者家属；评价要点：评价要点：身份的识别、手术部位的确认、术前准身份的识别、手术部位的确认、术前准备、麻醉、术中管理、术后监护等；备、麻醉、术中管理、术后监护等；麻醉科：麻醉科：访谈人员：访谈人员：麻醉师、患者家属；麻醉师、患者家属；评价要点：评价要点：苏醒等。苏醒等。护理组追踪地图护理组追踪地图门诊或急诊入院门诊或急诊入院访谈人员：访谈人员：患者和家属、护士、医生患者和家属、护士、医生评价要点评价要点:急救临床、发生群体外伤处置应急急救临床、发生群体外伤处置应急流程、患者的评估、急救
98、人员的资质等。流程、患者的评估、急救人员的资质等。病区病区访谈人员访谈人员:患者和家属、护士患者和家属、护士评价要点：评价要点：患者身份识别、宣教、患者的转患者身份识别、宣教、患者的转运、管道、应急管理。运、管道、应急管理。护理组追踪地图护理组追踪地图治疗室治疗室访谈人员：访谈人员：护士；护士；评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制；药品管理，冰箱，化疗，感染控制；污物室污物室访谈人员：访谈人员：护士、清洁工；护士、清洁工；评价要点评价要点:废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理；具管理；护理组追踪地图护理组追踪地图护士站及走廊护士站及走廊访谈人
99、员：访谈人员：护士、医生、护士长；护士、医生、护士长；评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值；历，医嘱处理，危急值；ICU访谈人员：访谈人员：护理人员，医师，患者家属护理人员，医师，患者家属;评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置应急处置;护理组追踪地图护理组追踪地图供应室供应室访谈人员：访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员；护士长，护士，相关科室护理人员；评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应
100、急管理；区域，通道，召回，应急管理；手术室手术室访谈人员：访谈人员：护士、医生、手术医生、麻醉师、患者护士、医生、手术医生、麻醉师、患者家属；家属；评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护；护；评审方法的创新：追踪方法学评审方法的创新：追踪方法学追踪方法学追踪方法学 追踪方法学：追踪方法学：体现了体现了“病人為中心病人為中心”的服务理念，的服务理念，评审委员被调整成一个病人的角色，以评审委员被调整成一个病人的角色，以“病人病人”实实际感受诊疗服务的经历。际感
101、受诊疗服务的经历。包括：个案追踪和系统追踪，评审专家以病人的角包括：个案追踪和系统追踪，评审专家以病人的角色一旦在个案追踪的某环节发现了问题，就会转入色一旦在个案追踪的某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看是某个人的问题还是系统和组织的系统追踪，看看是某个人的问题还是系统和组织的问题。问题。追踪过程追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；多单元者；选择一位患者，透过病历，形成一个路线图；选择一位患者，透过病历，形成一个路线图；访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；际标准规范；如遵从度
102、存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题组织系统问题(转入系统追踪转入系统追踪)；在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或文件；在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或文件；同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格；格；换句话说，追踪可以使评价者通过以病人角度换句话说，追踪可以使评价者通过以病人角度“看看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。理、服务的医院情况。 个案追踪个案追踪个案追踪（追踪医疗服
103、务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，考察在这些领域中医院管理的整个过程；考察在这些领域中医院管理的整个过程； 如：药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采如：药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等药物反应监测等系统追踪系统追踪系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统要素）重点重点访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈现场查看现场查看病人评估病人评估(优先级优先级)与其它
104、部门与其它部门(ICU)沟通沟通医护人员训练及资格医护人员训练及资格急救药品及设备配置急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈全院感控制度全院感控制度康复评估与计划康复评估与计划全院急救全院急救流程流程急诊急诊全院麻醉制度全院麻醉制度麻醉科麻醉科患者安全目标患者安全目标质量委员会质量委员会全院高危全院高危用药系统用药系统康复科康复科检验科危检验科危险值通报险值通报检验科检验科重点重点高危药物管理高危药物管理感染控制感染控制医嘱开立医嘱开立疼痛管理疼痛管理知情同意知情同意病人辨识病人辨识放射
105、防护放射防护院感委员会院感委员会访查方法访查方法现场查看现场查看人员访谈人员访谈重点重点处方审核处方审核药物储存药物储存调剂制剂调剂制剂发药流程发药流程不良事件分析不良事件分析心导管室心导管室重点重点用药管理用药管理感染控制感染控制疼痛管理疼痛管理医嘱开立医嘱开立危险值报告危险值报告ICU准入指征准入指征病人交接病人交接康复治疗康复治疗CCU药剂科药剂科追踪急性心肌梗死追踪急性心肌梗死药物管理追踪药物管理追踪从开具处方到用药监测的从开具处方到用药监测的现场追踪现场追踪高危药物高危药物数据与资料查核数据与资料查核药物不良反应分析、近似药物不良反应分析、近似错误、给药差错错误、给药差错结论结论符合
106、、部分符合、不符符合、部分符合、不符合合人员访谈人员访谈制度与流程、管理、改进制度与流程、管理、改进病房病房药房药房 药事管理委员会药事管理委员会药物管理药物管理追踪实例：感控追踪追踪实例：感控追踪重点实地部门访视重点实地部门访视:重症医学科、外科病房、新生儿病重症医学科、外科病房、新生儿病房、房、手术室、导管室、内镜室、感染性手术室、导管室、内镜室、感染性疾病疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、口腔科、消毒供应中心、检验科、科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中水处理中心。心。感控追踪感控追踪感染控制追踪的目标是确定该组织的感感染控制追踪的目标是确定该组织
107、的感染控制优势和风险点，并进一步识别出染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动。消除风险的必要行动。追踪焦点追踪焦点 手卫生手卫生( (依从性、正确率依从性、正确率) )； 院感委员会计划的执行；院感委员会计划的执行； 感染监测指标体系；感染监测指标体系； 环境（无菌、清洁、污染、普通区域）；环境（无菌、清洁、污染、普通区域）； 消毒与隔离程序；消毒与隔离程序； 应急程序；应急程序； 人员培训；人员培训；感控追踪感控追踪入院前：病人免疫系统和感染状态评估；入院前：病人免疫系统和感染状态评估；入院时：分诊、隔离、信息通报；入院时：分诊、隔离、信息通报；员工防护：手套、口罩、手卫生、隔
108、离衣；员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣；术前评估：生命体征、体检；术前评估：生命体征、体检；手术室：无菌环境、设备、操作；手术室：无菌环境、设备、操作；出院：出院指导、生命体征和症状评估、随出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访；访； 出院后：相关随访；出院后：相关随访； 质量监控指标的应用和持续改进；质量监控指标的应用和持续改进； 追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、泌尿道）；泌尿道）； 医务人员对异常实验室结果的关注和处理医务人员对异常实验室结果的关注和处理电电话报告结果的复述流程；话报告结果的复述流程； 检验科：细菌培养、结果报告；检验科：细
109、菌培养、结果报告； 病人和家属：感控相关教育；病人和家属：感控相关教育； 院感访谈：院感人员、质控人员、院感委院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员会人员；员会人员； 现场访查相关问题讨论；现场访查相关问题讨论； 感控计划；感控计划；谢谢 谢谢 聆聆 听听 敬敬 请请 指指 教！教！ c3&VNEvne5(YPGxpg7-#RIzri91$TKCtkb3&VMEvmd5(XPGxog7-ZRIzqi90!TKBtkb2&VMDvmd4(XOFxof7-ZQIzqh90!SKBsjb2%VMDumd4*XOFwof6)ZQHzqh80!SJBsja2%ULDuld4*WOFwnf6)YQHyph
110、8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwne6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(XPGxpg7-#RIzri90$TKBtkb3&VMEvmd5(XOGxof7-ZRIzqi90!TKBskb2%VMDvmd4(XOFxof6-ZQHzqh90!SKBsjb2%UMDuld4*XOFwof6)ZQHyqh8+!SJBsja2%ULDu(XPGxog7-ZRIzqi90$TKBtkb2&VMDvmd4(XOGxof7-ZQIzqh90!SKBskb2%VMDumd4*XOFwof6-ZQHz
111、qh80!SJBsja2%UMDuld4*WOFwnf6)YQHyqh8+!SJAsja1%ULCulc4*WNFwne6)YPHypg8+#SJArja1$ULCtlc3&WNEwne5)YPGypg7+#RIAria1$TLCtkc3&VNEvme5(YPGxpg7-#RIzri90$TKCtkb3&VMEvmd5(XOGxog7-ZRIzqi90!TKBskb2&VMDvmd4(XOFxof6-ZQIzqh90!SKBsjb2%UMDumd4*XOFwof6)ZQHyqh80!SJBsja2%ULDulc4*WOFwnf6)YQHyph8+#SJAsja1%ULCulc3*WNEwne6
112、)YPHypg8+#RJAria1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(XPGxpg7-#RIzri90$TKBtkb3&VMEvmd5(XOGxof7-ZRIzqi90!TKBskb2%VMDvmd4(XOFxof6-ZQHzqh90!SKBsjb2%UMDuld4*XOFwof6)ZQHyqh8+!SJBsja2%ULDulc4*WNFwnf6)YQHyph8+#SJArja1%ULCulc3*WNEwne5)YPHypg8+#RJAria1$TLCtlc3&WNEvne5(YPGxpg7+#RIAri91$TKCtkb3&VN
113、Evme5(XPGxog7-ZRIzri90$TKBtkb2&VMDvmd5(XOGxof7-ZQIzqh90!TKBskb2%VMDumd4*XOFxof6-ZQHzqh80!SJBsjb2%UMDuld4*WOFwnf6)ZQHyqh8+!SJAsja1%ULDulc4*WNFwne6)YPHyph8+#SJArja1$ULCtlc3*WNEwne5)YPGypg7+#RJAria1$TLCtkc3&VNEvne5(YPGxpg7-#RIzri91$TKCtkb3&VMEvmd5(XPGxog7-ZRIzqi90!TKBtkb2&VMDvmd4(XOFxof7-ZQIzqh90!SKBsj
114、b2%VMDumd4*XOFwof6)ZQHzqh80!SJBsja2%ULDuld4*WOFwnf6)YQHyph8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwne6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAria1$TLCtkc3&VNEvme5(YPGxpg7-#RIzri90$TKCtkb3&VMEvmd5(XOGxog7-ZRIzqi90!TKBskb2&VMDvmd4(XOFxof6-ZQIzqh90!SKBsjb2%UMDumd4*XOFwof6)ZQHyqh80!SJBsja2%ULDulc4*WOFwnf6)YQHyph8+#
115、SJAsja1%ULCulc3*WNEwne6)YPHypg8+#RJAria1$ULCtlc3&WNEvne5(YPGypg7+#RIAri91$TKCtkc3&VNEvme5(XPGxog7-#RIzri90$TKBtkb2&VMEvmd5(XOGxof7-ZQIzqi90!TKBskb2%VMDumd4(XOFxof6-ZQHzqh80!SKBsjb2%UMDuld4*WOFwof6)ZQHyqh8+!SJAsja2%ULDulc4*WNFwne6)YQHyph8+#SJArja1$ULCulc3*WNEwne5)YPGypg8+#RJAria1$TLCtkc3&WNEvne5(YPGx
116、pg7-#RIAri91$TKCtkb3&wnf6)YQHyph8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwne6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(XPGxpg7-#RIzri90$TKBtkb3&VMEvmd5(XOGxof7-ZRIzqi90!TKBskb2%VMDvmd4(XOFxof6-ZQHzqh90!SKBsjb2%UMDuld4*XOFwof6)ZQHyqh8+!SJBsja2%ULDulc4*WNFwnf6)YQHyph8+#SJArja1%ULCulc3*WNEwne5)YP
117、Hypg8+#RJAria1$TLCtlc3&WNEvne5(YPGxpg7+#RIAri91$TKCtkb3&VNEvme5(XPGxog7-ZRIzri90$TKBtkb2&VMDvmd5(XOGxof7-ZQIzqh90!TKBskb2%VMDumd4*XOFxof6-ZQHzqh80!SJBsjb2%UMDuld4*WOFwnf6)ZQHyqh8+!SJAsja1%ULDulc4*WNFwne6)YPHyph8+#SJArja1$ULCtlc3*WNEwne5)YPGypg7+#RJAria1$TLCtkc3&WNEvne5(YPGxpg7-#RIAri91$TKCtkb3&VMEvm
118、e5(XPGxog7-ZRIzqi90$TKBtkb2&VMDvmd4(XOGxof7-ZQIzqh90!SKBskb2%VMDumd4*XOFwof6-ZQHzqh80!SJBsja2%UMDuld4*WOFwnf6)YQHyqh8+!SJAsja1%ULCulc4*WNFwne6)YPHypg8+#SJArja1$ULCtlc3&WNEwne5)YPGypg7+#RIAria1$TLCtkc3&VNEvme5(YPGxpg7-#RIzri90$TKCtkb3&VMEvmd5(XOGxog7-ZRIzqi90!TKBskb2&VMDvmd4(XOFxof6-ZQIzqh90!SKBsjb2%
119、UMD5(YPGxpg7+#RIAri91$TKCtkb3&VNEvme5(XPGxog7-ZRIzri90$TKBtkb2&VMDvmd5(XOGxof7-ZQIzqh90!TKBskb2%VMDumd4*XOFxof6-ZQHzqh80!SJBsjb2%UMDuld4*WOFwnf6)ZQHyqh8+!SJAsja1%ULDulc4*WNFwne6)YPHyph8+#SJArja1$ULCtlc3*WNEwne5)YPGypg7+#RJAria1$TLCtkc3&VNEvne5(YPGxpg7-#RIzri91$TKCtkb3&VMEvmd5(XPGxog7-ZRIzqi90!TKBtkb
120、2&VMDvmd4(XOFxof7-ZQIzqh90!SKBsjb2%VMDumd4*XOFwof6)ZQHzqh80!SJBsja2%ULDuld4*WOFwnf6)YQHyph8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwne6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(XPGxpg7-#RIzri90$TKBtkb3&VMEvmd5(XOGxof7-ZRIzqi90!TKBskb2%VMDvmd4(XOFxof6-ZQHzqh90!SKBsjb2%UMDuld4*XOFwof6)ZQHyqh8+!S
121、JBsja2%ULDulc4*WNFwnf6)YQHyph8+#SJArja1%ULCulc3*WNEwne5)YPHypg8+#RJAria1$TLCtlc3&WNEvne5(YPGypg7+#RIAri91$TKCtkc3&VNEvme5(XPGxog7-#RIzri90$TKBtkb2&VMEvmd55(YPGxpg7-#RIAri91$TKCtkb3&VMEvme5(XPGxog7-ZRIzqi90$TKBtkb2&VMDvmd4(XOGxof7-ZQIzqh90!SKBskb2%VMDumd4*XOFwof6-ZQHzqh80!SJBsja2%UMDuld4*WOFwnf6)YQHy
122、qh8+!SJAsja1%ULCulc4*WNFwne6)YPHypg8+#SJArja1$ULCtlc3&WNEwne5)YPGypg7+#RIAria1$TLCtkc3&VNEvme5(YPGxpg7-#RIzri90$TKCtkb3&VMEvmd5(XOGxog7-ZRIzqi90!TKBskb2&VMDvmd4(XOFxof6-ZQIzqh90!SKBsjb2%UMDumd4*XOFwof6)ZQHyqh80!SJBsja2%ULDulc4*WOFwnf6)YQHyph8+#SJAsja1%ULCulc3*WNEwne6)YPHypg8+#RJAria1$ULCtlc3&WNEvne5
123、(YPGypg7+#RIAri91$TKCtkc3&VNEvme5(XPGxog7-#RIzri90$TKBtkb2&VMEvmd5(XOGxof7-ZQIzqi90!TKBskb2%VMDumd4(XOFxof6-ZQHzqh80!SKBsjb2%UMDuld4*WOFwof6)ZQHyqh8+!SJAsja2%ULDulc4*WNFwne6)YQHyph8+#SJArja1$ULCulc3*WNEwne5)YPGypg8+#RJAria1$TLCtkc3&WNEvne5(YPGxpg7-#RIAri91$TKCtkb3&VMEvme5(XPG8+!SJAsja1%ULCulc3*WNFwn
124、e6)YPHypg8+#RJArja1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(XPGxpg7-#RIzri90$TKBtkb3&VMEvmd5(XOGxof7-ZRIzqi90!TKBskb2%VMDvmd4(XOFxof6-ZQHzqh90!SKBsjb2%UMDuld4*XOFwof6)ZQHyqh8+!SJBsja2%ULDulc4*WNFwnf6)YQHyph8+#SJArja1%ULCulc3*WNEwne5)YPHypg8+#RJAria1$TLCtlc3&WNEvne5(YPGxpg7+#RIAri91$TKCtkc3&
125、VNEvme5(XPGxog7-#RIzri90$TKBtkb2&VMEvmd5(XOGxof7-ZQIzqi90!TKBskb2%VMDumd4(XOFxof6-ZQHzqh80!SKBsjb2%UMDuld4*WOFwof6)ZQHyqh8+!SJAsja2%ULDulc4*WNFwne6)YQHyph8+#SJArja1$ULCulc3*WNEwne5)YPGypg8+#RJAria1$TLCtkc3&WNEvne5(YPGxpg7-#RIAri91$TKCtkb3&VMEvme5Hyph8+#SJAsja1%ULCulc3*WNEwne6)YPHypg8+#RJAria1$ULCtlc3&WNEvne5)YPGypg7+#RIAri91$TLCtkc3&VNEvme5(结束结束
