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1、临床药师在抗感染目标治疗中的作用致病菌不明撒大网？撒大网？病原菌变迁耐药情况复杂药物应用（药效学、（药效学、ADR）经验？经验性治疗WHO医院获得性感染预防控制实用指南： 任何抗生素的应用必须得到临床诊断和已知或怀疑感染的微生物； 抗生素治疗前，必须获得细菌学检查的合格标本，以证实治疗是合理的；临床药师的作用与地位n n抗感染治抗感染治疗疗的复的复杂杂性决定了无性决定了无论论是哪个是哪个专业专业背背景的景的临临床工作者，都必床工作者，都必须须在在补补充了其它学科的充了其它学科的知知识识后，才能很好地后，才能很好地处处理感染治理感染治疗疗中的中的问题问题 ；n n临临床床药师应该药师应该有信心，
2、也有必要介入到日有信心，也有必要介入到日趋趋复复杂杂的抗感染的抗感染药药物治物治疗疗工作中，而一个好的工作中，而一个好的临临床床药师药师，必，必须须具具备临备临床医学、床医学、药药学、学、临临床微生物床微生物学以及感染控制等多方面的知学以及感染控制等多方面的知识识，才能有效介，才能有效介入入临临床治床治疗疗工作工作 。临床药师介入的工作n n新药介绍（确保药品信息的公正和客观）；n n抗菌药物分级管理；n n院内耐药趋势调查；n n建立和完善管理制度；n n药敏试验报告应用监测；n n临床抗感染治疗；入院新药介绍n n新药资料收集和整理；n n医院药事管理委员会：新药评审；n n入院新药介绍会
3、；医院抗菌药物分级管理n n制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管理方案”；n n药剂科有效实施；三线药品申请单.docn n同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；医院内细菌耐药趋势调查n n与感染控制科密切合作，开展相关工作；n n每年向药事管理委员会提交报告；n n将结果有效地应用于临床，提高临床医师对信息的重视和应用水平；临床药师在目标治疗中的作用n n对三线药品使用的审查；n n通过PASS工作站，对敏试结果引用调查；n n临床会诊治疗；药敏试验现状n n临床：检测率低，正确率更低；n n管理：重检测，轻应用；怎样看药敏试验报告单首先要关注病原
4、学诊断n n三定一结合：微生物学定性、定量和定位分析，结合病情；n n标本类型和病原菌特性；n n标本留取送检过程；n n分离培养方法；n n微生物检验报告单木糖氧化.docn n微生物检验报告荧光假单胞菌.doc引用敏试结果前n n标本获取、运送、实验室工作；n n病原菌的特性；n n临床表现；n n药物治疗史；分析和引用敏试结果n n了解各种检测方法；n n识别细菌的耐药机制；n n监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变迁；n n结合药动学和药效学特性引用敏试结果；药敏试验报告药物分组非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属；苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链
5、球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属；抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；肠杆菌科肠杆菌科铜绿不动杆菌属铜绿不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属A A氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、庆大美洛或替卡、哌拉、庆大、头孢他啶青霉素、苯唑西林青霉素或氨苄西林B B美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨苄/舒巴坦、替卡/克拉、二三代头孢、丁卡、环丙、左氧、泰能头孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、环丙、左氧万古霉素、克林霉素、阿齐或克拉或红霉素、磺胺万古霉素、利奈唑 胺、奎妈普汀/达福普汀C C头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四环素
6、、氯霉素噻肟或曲松、氯霉素、奈替庆大、环丙或氧氟、氯霉素、利福平庆大、链霉素、氯红四利（VRE可以测）U U氟喹诺酮类、磺胺头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺洛美或诺氟、磺胺环丙、左氧、诺氟、呋喃一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效；体内体外不一致的影响因素： 培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。检测结果与临床疗效正确分析检测结果药敏试验方法对结果的影响；对结果的修正：不可能的结果：需修正的结果：有可能误导的结果：微生物检验报告单嗜麦芽.doc体外表型与耐药机制苯唑西林： MRSA；头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其
7、特异性和敏感性均提高；D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制微生物检验报告单金葡萄菌.doc；微生物检验报告单表皮葡萄菌.doc葡萄球菌 临床应用中存在的问题MRSA的治疗泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳；利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；耐药特性的检测n n高浓度的庆大霉素：肠球菌微生物检验报告单肠球菌.docn n氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌；n n内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌；n n氯唑、头孢西丁：AmpC酶；特殊药敏试验问题肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、Van
8、C）；HLARPRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻肟、曲松、万古）；ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌ESBLsn n主要由克雷伯菌属和大主要由克雷伯菌属和大肠肠埃希菌等埃希菌等肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌产产生；生；n n在体外在体外试验试验中，三代中，三代头孢头孢菌素和氨曲南可表菌素和氨曲南可表现为现为、；、；n n加入克拉加入克拉维维酸可使其抑菌酸可使其抑菌环扩环扩大；大；n n临临床上床上对对 内内酰酰胺胺类药类药物物( (包括青霉素包括青霉素类类和和头孢类头孢类) )耐耐药药，对对碳青霉碳青霉烯类烯类和和头头霉霉烯类药烯类药物敏感；物敏感；n n由由
9、质质粒介粒介导导, ,往往由普通的往往由普通的 内内酰酰胺胺酶酶基因基因( (TEM-1TEM-1、TEM-2TEM-2、SHV-1)SHV-1)突突变变而来；而来；微生物微生物检验报检验报告告ESBL.docESBL.docESBLs的检测和治疗n nNCCLSNCCLS规规定：加定：加酶酶抑制抑制剂剂后后MICMIC值值降低降低 3 3个以个以上倍比稀上倍比稀释释度；度；试试卡法可能漏卡法可能漏检检；n n根据根据临临床床药药敏敏报报告告进进行推行推测测：对对多种三代多种三代头头菌菌素耐素耐药药的需考的需考虑产虑产ESBLESBL菌株的可能；菌株的可能；n n根据根据临临床治床治疗疗效果效
10、果进进行推断：肺炎克雷伯菌行推断：肺炎克雷伯菌败败血症；大血症；大肠肠埃希菌尿路感染；埃希菌尿路感染；n n经验经验治治疗疗可能可能产产ESBLsESBLs菌株菌株导导致的感染必致的感染必须须包包括一个碳青霉括一个碳青霉烯类烯类抗生素抗生素联联合一个氨基糖苷抗合一个氨基糖苷抗生素，直到生素，直到细细菌菌药药敏敏结结果知道果知道时时。2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率n nESBLs 63%；n nMSSA 74%；n nMRSCN 48%；n n对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7 %；n n氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95 %；n n产内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35 %；中国医药导
11、刊:2002,4(18)体外试验与临床疗效不一致嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败；邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效；产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感；产内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效；血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做内酰胺试验；治疗过程中产生的耐药性氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后34天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药；头孢西丁、亚
12、胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染；次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；AmpC酶n n头孢头孢西丁、西丁、亚亚胺培南胺培南、克拉、克拉维维酸可大量酸可大量诱导诱导AmpCAmpC酶酶的的产产生（生（10010001001000倍），倍），n n对对有可能有可能产诱导产诱导型型AmpCAmpC酶酶的菌株（阴沟的菌株（阴沟肠肠杆杆菌、枸菌、
13、枸橼橼酸杆菌、酸杆菌、变变形杆菌、黏形杆菌、黏质质沙雷菌、沙雷菌、铜铜绿绿假假单单胞菌）引起的感染胞菌）引起的感染应应多次多次进进行行药药敏敏试验试验以以监测监测是否有是否有酶酶的的诱导诱导；n n治治疗疗中出中出现现耐耐药现药现象：象：绿脓绿脓杆菌感染杆菌感染时时，应应用用替卡西林与克拉替卡西林与克拉维维酸抗菌活性低于酸抗菌活性低于单单独独应应用替用替卡西林。卡西林。n n可可选选用碳青霉用碳青霉烯类烯类和四代和四代头孢头孢。合理利用试验结果药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药； 药物在体内的分布情况；特殊部位及特殊病原菌引起的感染；同类药品药效的判断；酶抑制剂的作用；美美罗
14、培南、亚胺培南给药1g后的血药浓度与MIC的关系内酰胺酶抑制剂的合理应用不同病原菌的不同耐药机制；抗菌活性：葡萄球菌的药敏没有必要加三代头孢、氨苄西林、内酰胺酶抑制剂复合剂等，即使结果呈“敏感”，也不宜选用，因其疗效不如其它品种。 体内药动学过程的一致性；合理的剂量配比；抗生素的酶诱导作用：亚胺培南、头孢孟多、头孢西丁、克拉维酸等；药物经济学；酶抑制剂的增效作用对金葡菌增效作用：MSSA可增效36倍；MRSA和MRSCN无抗菌活性；大肠埃希、肺克等MIC90值可降低4-64倍；不明显，克拉维酸几乎无增效作用,他唑巴坦,舒巴坦有一定的增效作用,哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-4倍， MIC值多在32mg/L以上而头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2 倍左右；阴沟杆菌MIC可降低4-16倍，克拉维酸的作用日益下降，MIC值多在128mg/L以上工作体会n n抗感染治疗已不是单一学科可以解决好的问题；n n药师密切与临床微生物室、感染控制科等联系与交流；n n利用工作站对敏试结果进行实时跟踪和分析可促进抗菌药物的合理应用；
