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1、丹阳市人民医院 胸痛中心 STEMI 药物治疗方案 根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院 STEMI 药物治疗方案如下： （一）抗栓治疗 1阿司匹林 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2 合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的 STEMI 患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg（，B),继以 75100 mg/d 长期维持（，A）. 2P2Y12 受体抑制剂 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450 酶代谢形成活性代谢物，与 P2Y12 受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多
2、态性的影响. STEMI 直接 PCI（特别是置入 DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后 90 mg/次，每日 2 次，至少 12 个月（，B）；或氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后 75 mg/次，每日 1 次,至少 12 个月(，A）。 肾功能不全（肾小球滤过率60 ml/min）患者无需调整 P2Y12 受体抑制剂用量。 STEMI 静脉溶栓患者,如年龄75 岁，应给予氯吡格雷 300 mg 负荷量，以后 75 mg/d，维持 12 个月（，A）。如年龄75 岁,则用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，维持 12 个月（，A）。 挽救性 PCI 或延迟 PCI
3、时，P2Y12 抑制剂的应用与直接 PCI 相同。 未接受再灌注治疗的 STEMI 患者可给予任何一种 P2Y12 受体抑制剂，例如氯吡格雷 75 mg、1 次/d，或替格瑞洛 90 mg、2 次/d，至少12 个月（，B）. 正在服用 P2Y12 受体抑制剂而拟行 CABG 的患者应在术前停用P2Y12 受体抑制剂，择期 CABG 需停用氯吡格雷至少 5 d，急诊时至少24 h（，B）；替格瑞洛需停用 5 d，急诊时至少停用 24 h（，B）。 STEMI 合并房颤需持续抗凝治疗的直接 PCI 患者，建议应用氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后每天 75 mg（a,B）。 3血小板糖蛋白(g
4、lycoprotein，GP)b/a 受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPb/a 受体拮抗剂（b，B). 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量 P2Y12 受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(a,B）。 直接 PCI 时,冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（b，B). （二）抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有 STEMI 患者急性期均进行抗凝治疗。 1直接 PCI 患者 静脉推注普通肝素（70100 U/kg），维持活化凝血时
5、间（ACT）250300 s。联合使用 GPb/a 受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（5070 U/kg)，维持 ACT 200250 s(，B)。 2静脉溶栓患者 应至少接受 48 h 抗凝治疗（最多 8 d 或至血运重建）（,A）. 建议： （1）静脉推注普通肝素 4 000 U，继以 1 000 U/h 滴注,维持 APTT 1.52。0 倍（约 5070 s)（，C）； （2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素.年龄75 岁的患者,静脉推注 30 mg,继以每 12 h 皮下注射 1 mg/kg（前 2次最大剂量 100 mg）(,A）；年龄75 岁的患者仅需每 12
6、h 皮下注射 0.75 mg/kg（前 2 次最大剂量 75 mg）。如 CrCl30 ml/min，则不论年龄,每 24 h 皮下注射 1 mg/kg。 （3)静脉推注磺达肝癸钠 2。5 mg,之后每天皮下注射 2。5 mg（,B）。如果 CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。 3溶栓后 PCI 患者 可继续静脉应用普通肝素，根据 ACT 结果及是否使用 GPb/a 受体拮抗剂调整剂量（，C)。 对已使用适当剂量依诺肝素而需 PCI 的患者，若最后一次皮下注射在 8 h 之内，PCI 前可不追加剂量,若最后一次皮下注射在 812 h 之间，则应静脉注射依诺肝素 0.3 mg/kg（,
7、B)。 4发病 12 h 内未行再灌注治疗或发病12 h 的患者须尽快给予抗凝治疗。 5预防血栓栓塞 CHA2DS2VASc 评分2 的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗,但须注意出血(，C）。 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（a，C）。 DES 后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR 在2。02。5（b,C)。 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（a，B）。 （三）抗心肌缺血治疗 1受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证
8、的 STEMI 患者应在发病后 24 h 内常规口服受体阻滞剂（，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好,23 d 后换用相应剂量的长效控释制剂。 以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂： （1）心力衰竭或低心排血量； （2）心原性休克高危患者（年龄70 岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110 次/min); (3）其他相对禁忌证:P-R 间期0.24 s、二度或三度 AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证的 STEMI患者，应在 24 h 后重新评价并尽早使用（,C）；STEMI 合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛,但血液动力学稳定时，
9、可使用受体阻滞剂（,C）；STEMI 合并顽固性多形性室性心动过速(室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉受体阻滞剂治疗（，B)。 2硝酸酯类 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（，B）。 如患者收缩压90 mmHg 或较基础血压降低30%、严重心动过缓(50 次/min）或心动过速（100 次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI 患者不应使用硝酸酯类药物（，C）.静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（510 g/min）开始,酌情逐渐增加剂量(每 510 min 增加510 g）,直至症状控制、收缩压降低 10 mmHg（血压正常者)或 30 mmHg(高血压患者）
10、的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压(尤其大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压90 mmHg,应降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为27 mg/h，初始剂量为 30 g/min，如滴注 30 min 以上无不良反应则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。 使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24 h 内曾应用磷酸二酯酶抑制剂(治疗勃起功能障碍)的患者易发生低血压,应避免使用。 3钙拮抗剂 不推荐 S
11、TEMI 患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或 AVB 的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(a,C）。STEMI 后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫(a,C)。STEMI 合并难以控制的高血压患者,可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。 (四）其他治疗 1ACEI 和 ARB ACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所
12、有无禁忌证的 STEMI 患者均应给予 ACEI长期治疗(，A)。早期使用 ACEI 能降低死亡率,高危患者临床获益明显,前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大.在无禁忌证的情况下，即可早期开始使用 ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始,逐渐加量。不能耐受 ACEI 者用 ARB 替代（，B).不推荐常规联合应用 ACEI 和 ARB；可耐受 ACEI 的患者，不推荐常规用 ARB 替代 ACEI。ACEI 的禁忌证包括：STEMI 急性期收缩压90 mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐265 mol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对 ACEI 过敏或导致严
13、重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。 2醛固酮受体拮抗剂 通常在 ACEI 治疗的基础上使用.对 STEM 后 LVEF0。40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血钾5.0 mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（，A)。 3他汀类药物 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的 STEMI 患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（，A）。 （五)右心室梗死 右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联(尤为 V4R）ST 段抬高0。1 mV 高度提示右心室梗死,所有下壁STEMI 的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压,但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷,避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液 5001 000 ml 后血压仍不回升,应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及 AVB 时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要.右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。
