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1、人感染人感染H7N9禽流感禽流感诊疗方案方案（2013年年第二版）第二版）卫生部专家组 席修明人感染人感染H7N9禽流感禽流感诊疗方案方案（2013年第年第2版版）自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省、河南、北京先后发生确诊人感染H7N9禽流感60例，13例死亡N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459Demographic, Epidemiologic, and Virologic Characteristics特点特点病人病人1病人病人2病人病人3年龄872735性别男男女基础疾病COPD乙型肝炎乙型肝炎、肥胖7天内接触史无有
2、有发病时间2月18日2月27日3月13日入院时间2月25日3月4日3月19日入ICU时间无3月6日3月20日实验室确诊时间3月30日3月30日3月30日病毒分离A/Shanghai/1/2013 (H7N9)A/Shanghai/1/2013 (H7N9)A/Anhui/1/2013 (H7N9)N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459Complications并发症并发症病人病人1病人病人2病人病人3Septic shockNoNoYesARDSYesYesYesAKINoNoYesEncephalopathyYesNoYesRhabdomy
3、olysisNoYesYesSecondary infectionsNoYesYesN Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459Treatment, and Clinical Outcomes of Three PatientsInfected with Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus治疗治疗病人病人1病人病人2病人病人3氧疗面罩有创机械通气有创机械通气、高频通气ECMONoNoYesCRRTNoNoYes抗菌素Imipenem, moxifloxacin,and vancomycinCefoperazo
4、nesulbactam,levofloxacin, and linezolidImipenem and vancomycin、Cefoperazonesulbactam,抗病毒药Oseltamivir(started on day 7)Oseltamivir and amantadine(started on day 7)Oseltamivir(started on day 8)糖皮质激素YesYesYes免疫球蛋白YesYesYes住院时间6天6天19天死亡时间3月4日3月10日4月9日N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459人感染人感染H7
5、N9禽流感禽流感诊疗方案方案（2013年第年第2版）版）早发现、早报告、早诊断、早治疗加强重症病例救治一、病原学一、病原学此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒Hypothetical Host and Lineage Origins of the Gene Segments of the Novel Reassortant Human Influenza A (H7N9) VirusesThe colors of the gene segments in the ovals indicate their origin. BJ16 denote
6、s A/brambling/Beijing/16/2012, KO14 A/wild bird/Korea/A14/2011, and ZJ12 A/duck/Zhejiang/12/2011.N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459二、二、流行病学流行病学1.1.传染源传染源为携带H7N9禽流感病毒的禽类。2.2.传播途径传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染3.3.高危人群高危人群在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员三、三、临床表床表现1症状、体征症状、体征
7、发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适肺炎的表现、呼吸困难，可伴有咯血痰ARDS、感染性休克和多器官功能障碍胸腔积液、气压伤三、三、临床表床表现2实验室检查实验室检查1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高三、三、临床表床表现3 病原学及相关检测1.抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）2.有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指
8、定机构检测三、三、临床表床表现3 病原学及相关检测1.甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验2.核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸3.病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒4.动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高三、三、临床表床表现4胸部影像学检查胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重 症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛Chest RadiographsPatient 1
9、Patient 2N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459三、三、临床表床表现5 预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。四四诊断与断与鉴别诊断断诊断标准1.疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史2.确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 3.重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例 鉴别诊断
10、 注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查五、治五、治疗 治疗原则对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物 抗病毒抗病毒药物使用原物使用原则 1. 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本2. 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在 以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件
11、检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：抗病毒抗病毒药物使用原物使用原则 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。抗病毒抗病毒药物使用原物使用原则 3 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用 抗病毒抗病毒药物使用原物使用原则 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir）：1.成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。2.1岁及以上年
12、龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液 抗病毒抗病毒药物使用原物使用原则 2 扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入） 抗病毒抗病毒药物使用原物使用原则 3帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察
13、不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程 重症病例的治重症病例的治疗 治疗原则对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 呼吸呼吸功能支持功能支持 1.机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略 呼吸功能支持呼吸功能支持 2 体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通
14、气时，有条件时，推荐使用ECMO3 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV H7N9病例病例H7N9 ECMO 病例病例H7N9 ECMO 病例病例循循环支持支持 加强循环评估，及时发现休克患者早期容量复苏及时合理使用血管活性药物有条件进行血流动力学监测并指导治疗。其他治其他治疗 在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 六六 其他其他严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定 七七 转科科或出院或出院标准准 1.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 2.体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。有疫情地区人感染有疫情地区人感染H7N9禽流感禽流感早早检早治流程早治流程图 流感样病例阳性核酸检测、病毒分离阴性采集呼吸道标本（三份）抗病毒治疗阴性阳性抗病毒治疗甲流病毒抗原快速检测存在A、B、C、D者排除人感染H7N9确诊病例
