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1、 如何组织病例讨论 创建教学医院培训讲座 茂名市妇幼保健院茂名市妇幼保健院 科教科科教科 吴绮吴绮 2015 2015年年7 7月月1313日日LOGO2 病例讨论（一）病例讨论（一）组织组织: 由主任或区长按病例讨论种类选择合适病例由主任或区长按病例讨论种类选择合适病例 定好参加人员定好参加人员 指定准备资料和汇报病例人员及记录者指定准备资料和汇报病例人员及记录者目的：目的：解决临床问题解决临床问题 培养年轻医师（诊治疾病和处理病人的临床能力）培养年轻医师（诊治疾病和处理病人的临床能力）包括学习：包括学习： 建立诊断的一般规律建立诊断的一般规律 制定治疗方案的一般原则制定治疗方案的一般原则
2、正确选择检查方法和分析检查结果正确选择检查方法和分析检查结果 评估诊治方案及指导合理利用医疗资源评估诊治方案及指导合理利用医疗资源 成功的经验和失败的教训等成功的经验和失败的教训等3 种种 类类 病例讨论病例讨论临床病例讨论临床病例讨论 疑难病例讨论疑难病例讨论 死亡病例讨论死亡病例讨论 术前病例讨论术前病例讨论 出院病例讨论出院病例讨论 教学病例讨论教学病例讨论 注意：注意： 各种讨论过程均有教学内涵各种讨论过程均有教学内涵 活动对象可有多层次学生活动对象可有多层次学生/ /学员学员4 病例讨论（二）病例讨论（二）討论方式討论方式 ：主持讨论者掌握好讨论会进程：主持讨论者掌握好讨论会进程 （
3、病例特点？问题？假设？）（病例特点？问题？假设？） 参加人员充份发表意见参加人员充份发表意见 主持人集中意见总结归纳主持人集中意见总结归纳 注意：注意： 准备资料准备资料 汇报病例汇报病例 总结特点总结特点 积极发言积极发言5 教学教学病例讨论病例讨论 传统传统 介绍病例为主介绍病例为主 理念更新理念更新 要求学生主动思考（学生为主、教师为导）要求学生主动思考（学生为主、教师为导） 教师启发引导有教师启发引导有层次层次层次层次 教学教学互动互动互动互动（师生、生生）活跃（师生、生生）活跃 有因材施教内涵有因材施教内涵注意：注意：临床思维能力（通科）临床思维能力（通科） 师生沟通能力师生沟通能力
4、 口头表达能力口头表达能力 良好的医德医风良好的医德医风6 流程流程 教学病例讨论教学病例讨论 一个同学一个同学/学员汇报病史学员汇报病史 另一另一/多个同学多个同学/学员归纳学员归纳病例特点病例特点病例特点病例特点（教师小结）（教师小结） 教师引导开展討论（点评、提问）教师引导开展討论（点评、提问） 多个同学多个同学/学员主动发言学员主动发言 教师总结教师总结注意：注意：一个老师主持一个老师主持 多个相同层次学生参加多个相同层次学生参加7 见习带教见习带教 区别区别目的：通过示教（观察）一个目的：通过示教（观察）一个具体的病人具体的病人而使学生加深和提升对医学理论的认识。而使学生加深和提升对
5、医学理论的认识。带教形式：主要是带教形式：主要是病例示教病例示教，通过观察具，通过观察具体的病人去展示其所患某种疾病的共性体的病人去展示其所患某种疾病的共性（形成理论），也让学生认识具体病人的（形成理论），也让学生认识具体病人的个性表现（获得经验）。个性表现（获得经验）。8 实施要求实施要求 教学病例讨论教学病例讨论 模式模式 以学生为主体，教师为引导以学生为主体，教师为引导（一个教师主持一个教师主持 多个相同层次学生参加）多个相同层次学生参加） 形式形式 不同于讲课、见习带教不同于讲课、见习带教 有别于其它病例讨论有别于其它病例讨论9 具体实施具体实施 教学病例讨论教学病例讨论教师教师 讨论
6、前讨论前 选择病例选择病例 定好目标定好目标 设好问题设好问题 备好资料备好资料 讨论时讨论时 流程完整流程完整 启发引导启发引导 互动活跃互动活跃 点评表现点评表现 反馈信息反馈信息 指导自学指导自学学生学生/学员学员 准备发言稿准备发言稿 主动思考主动思考 积极参与讨论并踊跃发言积极参与讨论并踊跃发言10 注注 意意 教学病例讨论教学病例讨论关于关于互动互动互动互动 讨论、互动（有讨论、互动（有“讨讨”有有“论论”）关于关于诊断诊断诊断诊断 建立诊断的一般规律：分析、综合的逻辑思维建立诊断的一般规律：分析、综合的逻辑思维关于关于治疗治疗治疗治疗 制定治疗方案的一般原则：循证医学制定治疗方案
7、的一般原则：循证医学 介绍成功的经验和失败的教训介绍成功的经验和失败的教训多媒体的应用多媒体的应用 （病例特点、问题设计和引出、（病例特点、问题设计和引出、 告知辅助检查结果的时机、反馈结果告知辅助检查结果的时机、反馈结果、抢答等）抢答等）注意：注意： 分次提供临床资料分次提供临床资料 引导学生思考、讨论引导学生思考、讨论11 具体安排具体安排 教学病例讨论教学病例讨论讨论前讨论前讨论前讨论前选好病例选好病例 难度适合学习阶断难度适合学习阶断定好目标定好目标 提供病历时可给出要求提供病历时可给出要求 PPT 讨论时讨论时讨论时讨论时 一个同学一个同学/学员报告病例学员报告病例教师引导归纳病例特
8、点教师引导归纳病例特点 同学争议后教师总结同学争议后教师总结 教师引导教师引导学生按要求提出关于诊断学生按要求提出关于诊断/ /鉴别诊断的意见鉴别诊断的意见 按学生提出所需资料按学生提出所需资料 分次提供分次提供 由学生判读分析由学生判读分析 （最后才提供金指标资料）（最后才提供金指标资料）教师总结教师总结12 实施注意实施注意 教学病例討论教学病例討论设计上设计上按按“通科通科”临床思维方法、临床思维方法、 知识重组技巧设知识重组技巧设 计问题计问题讨论时讨论时 引导思维的引导思维的层次性层次性层次性层次性（提供（提供临床资料）临床资料）思维方法思维方法 常用常用 排除（鉴别）诊断法排除（鉴
9、别）诊断法 一元论的诊断原则一元论的诊断原则多媒体的应用：病例特点、问题设计和引出、多媒体的应用：病例特点、问题设计和引出、 告知辅助告知辅助 检查、反馈结果等。检查、反馈结果等。13实施七个环节实施七个环节 教学教学病例讨论病例讨论 为人师表为人师表 内容选择内容选择 目标计划目标计划 引导思维引导思维 教学互动教学互动 临床指导临床指导 归纳启发归纳启发14（一）一） 为人师表为人师表 教学病例讨论教学病例讨论 仪态端庄仪态端庄 情绪饱满情绪饱满 语言亲切语言亲切 討论过程可有关于討论过程可有关于医德教育医德教育 医患沟通医患沟通等内容等等内容等 15（二）（二） 内容选择内容选择 教学病
10、例讨论教学病例讨论 选择教学病例选择教学病例根据教学大纲根据教学大纲/ /培训要求选择教学病例培训要求选择教学病例内容难度适合学生内容难度适合学生/ /学员知识水平（学习阶断）学员知识水平（学习阶断）临床资料丰富、已经明确诊断（有金指标）临床资料丰富、已经明确诊断（有金指标）较为复杂，存在一定的难度或是诊治过程中较为复杂，存在一定的难度或是诊治过程中 可能存在漏诊、误诊的病例可能存在漏诊、误诊的病例内容难度适合参加讨论对象知识水平内容难度适合参加讨论对象知识水平 （学习阶断）（学习阶断） 16（三）目标计划（三）目标计划 教学病例讨论教学病例讨论教学目标具体明确教学目标具体明确对重点、难点与时
11、间分配把握适当对重点、难点与时间分配把握适当17（四）引导思维（四）引导思维 教学病例讨论教学病例讨论引导学生引导学生/学员从问题入手推导假设学员从问题入手推导假设紧密结合病例展开讨论紧密结合病例展开讨论指导学生运用基础医学、临床医学、预防指导学生运用基础医学、临床医学、预防医学及社会心理学知识解决临床问题医学及社会心理学知识解决临床问题 18（五）教学互动（五）教学互动 教学病例讨论教学病例讨论学生学生/学员准备充分，有发言稿学员准备充分，有发言稿积极参与讨论并踊跃发言积极参与讨论并踊跃发言老师及时给予具体指导和反馈意见老师及时给予具体指导和反馈意见 要求学生要求学生主动主动主动主动思考思考
12、教学互动（师生、生生）教学互动（师生、生生） （有（有提问提问提问提问 有有反问反问反问反问 有有争论争论争论争论等）等）19（六）（六）临床指导临床指导 教学病例讨论教学病例讨论临床指导临床指导鼓励学生鼓励学生/学员评估诊断治疗方案学员评估诊断治疗方案指导学生指导学生/学员合理利用医疗资源学员合理利用医疗资源培养学生培养学生/学员的创造性思维和批判性思维学员的创造性思维和批判性思维具体内容具体内容 正确选择检查方法正确选择检查方法正确分析检查结果正确分析检查结果正确选择和评价治疗药物正确选择和评价治疗药物20（七）归纳启发（七）归纳启发 教学病例讨论教学病例讨论 引导学生根据自已的不足制定新
13、的学习目标和引导学生根据自已的不足制定新的学习目标和 内容、激发学生的自学热情内容、激发学生的自学热情包括包括 呼应讨论目标呼应讨论目标总结经验和教训总结经验和教训 点评学生表现点评学生表现 反馈信息：病人转归（手术、病理）反馈信息：病人转归（手术、病理）指导自学、介绍参考资料等指导自学、介绍参考资料等21 总体要求总体要求 教学教学病例讨论病例讨论 为人师表为人师表 得体得体 内容选择内容选择 合适合适 目标计划目标计划 明确明确 引导思维引导思维 巧妙巧妙 教学互动教学互动 活跃活跃 临床指导临床指导 全面全面 归纳启发归纳启发 恰当恰当 2223学员情况及培训内容要求学员情况及培训内容要
14、求学员情况学员情况学员情况学员情况共性共性共性共性 热情热情 自信自信 积极积极 思维活跃思维活跃 期望值高期望值高个性个性个性个性 有一定基础医学知识有一定基础医学知识教育背景不相同教育背景不相同 有一定临床经验有一定临床经验不全面不全面 知识更新知识更新不足不足 临床实践临床实践不足不足 教学经验教学经验缺乏缺乏24学员情况及培训内容要求学员情况及培训内容要求讨论内容设计讨论内容设计可包括可包括素质培养素质培养临床思维临床思维医学模式转变医学模式转变精准医学精准医学循证医学循证医学法律意识法律意识2526常用临床思维方法常用临床思维方法假说推理：根据最初获得的资料提出诊断假设假说推理：根据
15、最初获得的资料提出诊断假设归纳推理：应用已知诊断标准归纳推理：应用已知诊断标准排除（鉴别）诊断法排除（鉴别）诊断法排除（鉴别）诊断法排除（鉴别）诊断法程序诊断法程序诊断法发病机制推理发病机制推理 重视重视一元论一元论的诊断原则的诊断原则27常用临床思维方法常用临床思维方法经验再现：根据临床经验经验再现：根据临床经验“对号入座对号入座”概率诊断：优先考虑常见多发病概率诊断：优先考虑常见多发病诊断性治疗诊断性治疗其它其它 重视重视一元论一元论一元论一元论的诊断原则的诊断原则28 临床思维的基本条件临床思维的基本条件广博、扎实的广博、扎实的医学知识医学知识 基础医学知识基础医学知识 临床医学知识临床
16、医学知识 知识更新知识更新长期、丰富的长期、丰富的临床实践临床实践 直接实践：诊疗实践直接实践：诊疗实践 间接实践：读书、读文献、听课间接实践：读书、读文献、听课 参加各种医疗活动参加各种医疗活动 29成为优秀医师的条件成为优秀医师的条件完备的知识基础完备的知识基础优秀的思维品质优秀的思维品质有效的工作方法有效的工作方法和谐的人际关系和谐的人际关系健康的身心状态健康的身心状态高尚的人格修养高尚的人格修养 科学与人文交融的科学与人文交融的“仁心仁术仁心仁术”的医师的医师30关于医学模式关于医学模式生物医学模式：主要以生物学因素为主生物医学模式：主要以生物学因素为主生物心理社会医学模式：生物心理社
17、会医学模式： 除考虑除考虑生物因素生物因素 重视重视心理因素心理因素 社会因素社会因素 由防病、治病由防病、治病健康监护健康监护 由治由治病病病病治有病的治有病的人人人人31 关于循证医学关于循证医学 循证医学循证医学（Evidence-based medicine EBM ）提供诊疗决策的主要依据提供诊疗决策的主要依据内涵：内涵：1. 研究证据（论文、荟萃分析等）研究证据（论文、荟萃分析等）2. 医生的专业技能和临床经验医生的专业技能和临床经验 3. 患者愿望患者愿望32 关于精准医学关于精准医学新型医学概念与医疗模式新型医学概念与医疗模式 应用医学前沿技术应用医学前沿技术 精确寻找到疾病的
18、原因和治疗的靶点精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点 达到个性化精准治疗的目的达到个性化精准治疗的目的 提高疾病诊治与预防的效益提高疾病诊治与预防的效益精确精确 准时准时 共享共享 个体化个体化33 关于增强法律意识关于增强法律意识 依法行医依法行医 严格遵守工作规范和诊疗常规严格遵守工作规范和诊疗常规 尊重患者知情权、选择权（告知尊重患者知情权、选择权（告知说明）说明） 注意自我保护注意自我保护 加强医患沟通加强医患沟通34 疑难病例讨论疑难病例讨论目的目的 针对诊治困难病例展开，旨在尽早明确诊断，针对诊治困难病例展开，旨在尽早明确诊断， 提出诊疗方案提出诊疗方案参加人员参加人员 科室主任或医院
19、相关人员科室主任或医院相关人员病例选择病例选择 诊治困难病例诊治困难病例诊治困难病例诊治困难病例组织组织 经管医师准备病例资料（完整准确）经管医师准备病例资料（完整准确）討论方式討论方式 主持讨论者掌握好讨论会进程，明确目的主持讨论者掌握好讨论会进程，明确目的 参加人员充份发表意见参加人员充份发表意见 主持人总结归纳出明确的诊疗意见主持人总结归纳出明确的诊疗意见必要时扩大讨论范围必要时扩大讨论范围35 死亡病例讨论死亡病例讨论目的目的 1.1.必须明确：必须明确：死亡原因；死亡原因；诊断是否正确；诊断是否正确；治疗和护理是否恰当治疗和护理是否恰当及时；及时； 从中吸取哪些经验教训从中吸取哪些经
20、验教训 ； 今后的努力方向。今后的努力方向。 2.2.对有争议、有分歧的问题要全面客观调查得出明晰的结论对有争议、有分歧的问题要全面客观调查得出明晰的结论 3. 3.在总结经验教训的基础上，统一思想、提高认识。在总结经验教训的基础上，统一思想、提高认识。组织组织 由科主任主持，医护和有关人员参加由科主任主持，医护和有关人员参加 认真收集各项资料（影像、检验、病理检查和尸检）认真收集各项资料（影像、检验、病理检查和尸检） 讨论时充分发表意见。记录在案。讨论时充分发表意见。记录在案。要求要求 死亡病人必须进行讨论死亡病人必须进行讨论( (一周内一周内) ) 特殊病例应及时组织讨论特殊病例应及时组织
21、讨论 尸检病人待病理报告后进行尸检病人待病理报告后进行( (一般不超过二周一般不超过二周) )36 术前病例讨论（一）术前病例讨论（一）目的目的 针对新开展、重大、疑难手术进行针对新开展、重大、疑难手术进行 准确选择手术适应证、确定手术方案准确选择手术适应证、确定手术方案 明确术中事项及术后病情观察及护理要求明确术中事项及术后病情观察及护理要求参加人员参加人员 经治医师、手术医师、麻醉医师、经治医师、手术医师、麻醉医师、 护士长及有关手术人员参加护士长及有关手术人员参加（重大疑难手术或新开展手术（重大疑难手术或新开展手术 需有医院机关人员或领导参加）需有医院机关人员或领导参加）37 术前病例讨
22、论（二）术前病例讨论（二）组织：组织：收集病人完整资料收集病人完整资料 认真听取病人、亲属、及所在单位领导对认真听取病人、亲属、及所在单位领导对 手术的意见及态度手术的意见及态度讨论后：讨论后：将结果告知患者、家属及所在单位将结果告知患者、家属及所在单位 将手术危险和并发症告知家属、认真履将手术危险和并发症告知家属、认真履 行签字手续。行签字手续。38 出院病例讨论（一）出院病例讨论（一）要求要求 - -定期（每月次）举行出院病例讨论会定期（每月次）举行出院病例讨论会 - -作为出院病历归档的最后审查作为出院病历归档的最后审查组织组织 - -分科举行（由主任主持）或分科举行（由主任主持）或 分
23、病室（组）举行（由主治医师主持）分病室（组）举行（由主治医师主持） - -经管的住院医师和实习医师参加经管的住院医师和实习医师参加 - -讨论记录由相应的经管医生完成讨论记录由相应的经管医生完成39 出院病例讨论（二）出院病例讨论（二）审查内容：审查内容：1.1.记录内容有无错误或遗漏记录内容有无错误或遗漏2.2.是否按规律顺序排列是否按规律顺序排列 3.3.各种检查、治疗、量表测查的报告记录单各种检查、治疗、量表测查的报告记录单 是否完整是否完整 4.4.确定出院诊断和治疗结果确定出院诊断和治疗结果5.5.是否存在问题，取得那些经验教训是否存在问题，取得那些经验教训 40 小小 结结 病例讨论病例讨论41 谢谢！
