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1、急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎ACUTE PANCREATITIS (AP) 汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院 普外科普外科郭国湖郭国湖 林庆军林庆军概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断概概 述述AP是指是指胰酶在胰腺内激活胰酶在胰腺内激活后后,引起胰腺及其周围引起胰腺及其周围组织自身消化的组织自身消化的化学性炎症化学性炎症l常见急腹症常见急腹症l病情轻重不一病情轻重不一l20-30患者临床经过凶险患者临床经过凶险l病死率为病死率为5-10 胆道疾病（结石、
2、蛔虫、肿瘤、炎症）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤、炎症）大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食 酒精中毒和胆石症为病因者占酒精中毒和胆石症为病因者占80%高脂血症高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病病 因因主要病因胆道疾病胆道疾病下列原因与急性胰腺炎有关：下列原因与急性胰腺炎有关：1.壶腹部狭窄、壶腹部狭窄、Oddis括约肌痉挛括约肌痉挛 引起胆汁反流引起胆汁反流2.暂时性暂时性Oddis括约肌松弛括约肌松弛, 肠液反流肠液反流3.炎症时细菌毒素通过胆胰间淋巴管炎症时细菌毒素通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺交通支扩散到胰腺大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食胰外分泌过度
3、旺盛胰外分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰液排泄障碍 OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿 十二指肠压力增高十二指肠压力增高 胰管蛋白栓子形成胰管蛋白栓子形成胰腺的生理和解剖十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变手术与创伤手术与创伤内分泌与代谢障碍（如高钙血症）内分泌与代谢障碍（如高钙血症）自身免疫性疾病（自身免疫性疾病（SLESLE）感染感染药物药物特发性特发性 8%-25%8%-25%病病 因因次要病因次要病因发病发病机理机理胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物
4、减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化病病 因因胰胰 内内 环环 境境 改改 变变激激 活活 胰胰 蛋蛋 白白 酶酶激激 活活 其其 它它 胰胰 酶酶自自 身身 消消 化化 及及 全全 身身 波波 及及水肿型水肿型 MAP (mild AP)坏死型坏死型 SAP(severe AP）概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断急性水肿型急性水肿型( (间质型间质型) )急性出血坏死型急性出血坏死型病理分型病理分型水水 肿肿 型型 的的 病病 理理外观外观： 胰腺肿大、变硬、
5、少量周围组织坏死胰腺肿大、变硬、少量周围组织坏死。 显微镜下：显微镜下： 间质充血、水肿、炎症细胞浸润，无间质充血、水肿、炎症细胞浸润，无明显胰腺实质坏死和出血明显胰腺实质坏死和出血出出 血血 坏坏 死死 型型 病病 理理外观外观： 胰腺弥漫性肿大、大网膜胰腺弥漫性肿大、大网膜 和胰腺上大小不等的皂化斑和胰腺上大小不等的皂化斑 显微镜下：显微镜下： 胰实质、脂肪坏死；胰实质、脂肪坏死； 水肿、出血和血栓形成；水肿、出血和血栓形成； 炎症反应。炎症反应。 胰腺及其周围脂肪坏死胰腺及其周围脂肪坏死肠系膜上的皂化斑概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎
6、学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、腹痛一、腹痛 -主要、首发 诱因、部位、放射、程度、性质、缓解因素、诱因、部位、放射、程度、性质、缓解因素、时间。时间。 可无腹痛或轻微腹痛。可无腹痛或轻微腹痛。临床表现临床表现临床表现临床表现一、腹痛一、腹痛诱发：饱餐、酗酒诱发：饱餐、酗酒上腹中部或左上腹上腹中部或左上腹放射：腰背部、左肩放射：腰背部、左肩钝痛、绞痛、胀痛钝痛、绞痛、胀痛时间：水肿型时间：水肿型3-5天天缓解体位：弯腰抱缓解体位：弯腰抱膝膝二、恶心、呕吐及腹胀二、恶心、呕吐及腹胀临床表现临床表现起病后出现恶心呕吐，起病后出现恶心呕吐，频繁，吐出食物和胆
7、汁，频繁，吐出食物和胆汁，吐后不无腹痛缓解。吐后不无腹痛缓解。腹胀，甚至出现麻痹性腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。酒精性与腹痛肠梗阻。酒精性与腹痛同时发生，胆源性呕吐同时发生，胆源性呕吐常在腹痛后发生。常在腹痛后发生。三、发热三、发热多为中度发热多为中度发热发热原因发热原因:胆道感染胆道感染 胰腺炎、坏死组织吸收、胰腺炎、坏死组织吸收、一般持续一般持续3-5天天发热持续不退或逐日升高发热持续不退或逐日升高 尤其尤其2-3周以上者周以上者,注意排除胰腺脓肿注意排除胰腺脓肿临床表现临床表现四、四、低血压或休克低血压或休克u仅见于出血坏死性胰腺炎仅见于出血坏死性胰腺炎u可突然发生休克、甚至猝死。可突然发
8、生休克、甚至猝死。 也可逐渐出现，或有并发症时发生。也可逐渐出现，或有并发症时发生。u有效血容量不足有效血容量不足u缓激肽或胰舒血管素缓激肽或胰舒血管素u心肌抑制因子的释放心肌抑制因子的释放u继发感染或消化道继发感染或消化道出血出血临床表现临床表现五、电解质、酸碱平衡紊乱五、电解质、酸碱平衡紊乱 重者可有明显脱水与代谢性酸中重者可有明显脱水与代谢性酸中毒，伴有血钾、血镁、血钙降低毒，伴有血钾、血镁、血钙降低 临床表现临床表现六、其他六、其他 急性呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征、过度换气、发绀、焦虑、出汗，常规治疗不能缓解； 肾衰、心衰、心律失常； 胰性脑病：精神异常、精神混乱。 临床表现临床表现
9、急性胰腺炎体征急性胰腺炎体征轻症轻症：腹部体征轻，上腹压痛，与主诉腹痛程度不相符，可有腹胀，肠鸣音减少。 重症：腹膜刺激征重症：腹膜刺激征 腹水征、胸水腹水征、胸水 Grey-Turner征和征和Cullen征征 黄疸黄疸 低钙血征所致低钙血征所致手足手足抽抽搐搐 腹部包腹部包块块 Grey-Turner 征Grey-Turner 征血性液体血性液体从肾旁间隙从肾旁间隙后面渗透至后面渗透至腰方肌后缘，腰方肌后缘，然后再通过然后再通过肋腹部筋膜肋腹部筋膜流到皮流到皮下，下，形成青紫色形成青紫色瘀斑。瘀斑。Cullen征Cullen征 后腹膜出血渗后腹膜出血渗入镰状韧带，入镰状韧带，随后由覆盖于随
10、后由覆盖于韧带复合体周韧带复合体周围的结缔组织围的结缔组织进入皮下进入皮下Grey-Turner征征Cullen征征急性胰腺炎并发症急性胰腺炎并发症一、局部并发症一、局部并发症l胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周组织坏死l 胰腺及胰周脓肿胰腺及胰周脓肿 l 急性胰腺假性囊肿急性胰腺假性囊肿l胃肠道瘘胃肠道瘘二、全身并发症二、全身并发症l消化道出血消化道出血l感染：败血症及真菌感染感染：败血症及真菌感染l多脏器功能衰竭：多脏器功能衰竭： 急性肾衰、急性肾衰、ARDS、心力衰竭、胰性脑病、心力衰竭、胰性脑病、DIC等等l慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎和糖尿病临床分型临床分型u轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎(
11、mild acute pancreatitis,MAP) 胰腺水肿胰腺水肿 临床常见临床常见,呈自限性，死亡率低呈自限性，死亡率低u重型急性胰腺炎重型急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP) 胰腺可出血坏死胰腺可出血坏死常继发局部或常继发局部或/和全身并发症和全身并发症病死率高病死率高概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室实验室检查检查(laboratory examination)血清淀粉酶血清淀粉酶 最最常用指标常用指标，数小时开始，数小
12、时开始增高增高，24h达高峰，达高峰，持续持续3-5天，大于正常值天，大于正常值3倍。倍。 血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分部分SAPSAP可不升高可不升高。 肠梗阻、胆囊炎、肠系肠梗阻、胆囊炎、肠系膜缺血、膜缺血、腮腺炎、腮腺炎、巨淀粉酶血巨淀粉酶血症症等等淀粉酶也淀粉酶也可升高可升高。 确诊确诊值值:超过正常超过正常3倍。（正常倍。（正常40-180U/dl，Somogyi法）法）血清脂肪酶血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶升高晚于血清淀粉酶(24-72小时小时)可可持续持续7-10天天特异性优于淀粉酶特异性优于淀粉酶早期诊断意思早期诊断意思不大不
13、大 （正常值：（正常值：23-300U/L）尿、胸腹水淀粉酶测定尿、胸腹水淀粉酶测定尿淀粉酶升高较晚，尿淀粉酶升高较晚，12-14小时开始升高，小时开始升高，持续持续1-2周周胸或腹水淀粉酶明显升高支持急性坏死性胸或腹水淀粉酶明显升高支持急性坏死性胰腺炎胰腺炎血液生化检查血液生化检查高血糖高血糖高胆红素血症高胆红素血症低血钙：低血钙： 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重低蛋白血症低蛋白血症低氧血症低氧血症血清标志物血清标志物lc反应蛋白反应蛋白(CRP) 组织损伤和炎症的标志物组织损伤和炎症的标志物 非特异性非特异性 胰腺坏死时明显升高胰腺坏死时明显升高 评估评估胰腺炎严重程度，胰腺
14、炎严重程度，正常值正常值 10mg/L， CRP150mg/L提示提示SAP影像影像学检查学检查线平片线平片l排除其他急腹症，如胃肠道穿孔、机械性肠梗排除其他急腹症，如胃肠道穿孔、机械性肠梗阻阻l是否合并肠麻痹，或判断肠麻痹的程度是否合并肠麻痹，或判断肠麻痹的程度腹部超检查腹部超检查l初步判断胰腺组织形态学变化初步判断胰腺组织形态学变化l判断有无胆道疾病判断有无胆道疾病l对胰腺囊肿、脓肿有诊断意义对胰腺囊肿、脓肿有诊断意义lAP时胃肠道积气的影响，时胃肠道积气的影响， 对对AP不能作出准确判断不能作出准确判断腹部腹部l推荐推荐CT扫描作为诊断扫描作为诊断AP的标准影像学方法的标准影像学方法lC
15、T对对AP的严重程度，附近器官是否累及做出的严重程度，附近器官是否累及做出准确判断准确判断 lCT可以评价缺血胰腺的存活性可以评价缺血胰腺的存活性 l定期复查定期复查CT，有利于监测疗效和及时发现有，有利于监测疗效和及时发现有无重要并发症出现无重要并发症出现CT的炎症严重程度分级的炎症严重程度分级: A级：正常胰腺。级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。出。 D级：除级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单
16、个液体积聚。胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。肪坏死，胰腺脓肿。 A-C级：临床上为级：临床上为MAP D-E级：临床上为级：临床上为SAP正常胰腺MAP-水肿型胰水肿型胰腺炎腺炎水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎胰腺坏死胰腺坏死胰腺出血胰腺出血胰腺周围组织受累胰腺周围组织受累胰腺假性囊肿脓肿形成脓肿形成概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断确诊急性胰腺炎确诊急性胰腺炎l急性
17、、急性、持续性持续性中上中上腹痛腹痛l血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高(正常值上限正常值上限3倍倍)l影像学依据影像学依据l排除其他疾病者排除其他疾病者 轻症急性胰腺炎的诊断轻症急性胰腺炎的诊断l具备具备AP的临床表现和生化改变的临床表现和生化改变l无器官功能障碍或局部并发症无器官功能障碍或局部并发症l对液体补充治疗反应良好，即体征与实验室检查对液体补充治疗反应良好，即体征与实验室检查结果迅速恢复正常。结果迅速恢复正常。lCT分级为分级为A、 B、C级。级。重症急性胰腺炎的诊断重症急性胰腺炎的诊断 具备具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一的临床表现和生化改变，且具下列之一者者l局部并发症局部
18、并发症l器官衰竭器官衰竭lCT分级为分级为D、E级。级。急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断临床病例临床病例 男，男，3030岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶肠鸣音减弱。血清淀粉酶10001000 (Somogyi(Somogyi法法) )，腹透见，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能性大？的可能性大？ A. A. 胃肠穿孔胃肠穿孔 B. B. 胆囊炎
19、胆囊炎 C. C. 急性胰腺炎急性胰腺炎 D. D. 冠心病心肌梗塞冠心病心肌梗塞 E. E. 肠梗阻肠梗阻男，男，29岁，平素健康，今晨家人发现患岁，平素健康，今晨家人发现患者死于床上。急救医生检查发现患者腰者死于床上。急救医生检查发现患者腰部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者最可能的死因为：最可能的死因为：A.心肌梗塞心肌梗塞B.B. 心律失常心律失常C. 脑溢血脑溢血D. 急性坏死型胰腺炎急性坏死型胰腺炎E. 腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查
20、辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断轻症急性胰腺炎的轻症急性胰腺炎的治疗治疗l监护并动态监测相关指标监护并动态监测相关指标l抑制胰液分泌抑制胰液分泌: 禁食及胃肠减压禁食及胃肠减压 抑制胃酸抑制胃酸 生长抑素的生长抑素的应用应用l补液、维持水电解质平衡补液、维持水电解质平衡l对症治疗对症治疗:解痉镇痛解痉镇痛l抗生素：胆源性胰腺炎抗生素：胆源性胰腺炎l抑制胰酶活性：抑肽酶抑制胰酶活性：抑肽酶解痉镇痛的重要性解痉镇痛的重要性增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重加重Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛引起或加重休克引起或加重休克可能导致胰可能导致胰-心反射，引起
21、猝死心反射，引起猝死常规药物止痛常规药物止痛山莨菪碱、阿托品山莨菪碱、阿托品硫硫酸酸镁镁：有有解解痉痉镇镇痛痛、消消除除水水肿肿、解解除除OddiOddi括括约约肌肌痉痉挛挛、舒舒张张血血管管、保保护护细细胞胞、抗抗凝凝、抗抗氧氧化等作用。化等作用。杜冷丁慎用吗啡慎用吗啡- -以防引起以防引起OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛疼痛自控疗法（疼痛自控疗法（PCAPCA）重症胰腺炎的治疗重症胰腺炎的治疗l加强监护加强监护l严格禁食，必要是胃肠减压严格禁食，必要是胃肠减压l抗休克，补充血容量抗休克，补充血容量l使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染l抑制胰液分泌：生长抑素抑制胰液分泌：生长抑素抗生素
22、应用（1）对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素；抗生素；（2）对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺）对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素；炎应常规使用抗生素；（3）胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧）胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮内药血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，
23、疗效不佳时改用广谱抗生素或根据物为一线用药，疗效不佳时改用广谱抗生素或根据药敏结果，疗程为药敏结果，疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应，特殊情况下可延长应用。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素；用。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素； （4）要注意真菌感染的诊断。）要注意真菌感染的诊断。 中国急性胰腺炎诊治南中国急性胰腺炎诊治南抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 （1）生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物(奥曲肽奥曲肽)可以通过直接抑制可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，国内主张使用，但在国外胰腺外分泌而发挥作用，国内主张使用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效；大规模临床试验中并未证实疗效；
24、 （2）H2受体拮抗剂受体拮抗剂和和质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。主张在重症急性胰腺炎时预防应激性溃疡的发生。主张在重症急性胰腺炎时使用；使用； （3）蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯、早期、足量应用，可选用加贝酯、乌司他丁等制剂。乌司他丁等制剂。急性胰腺炎内镜治疗急性胰腺炎内镜治疗内镜下内镜下oddioddi括约肌切开术（括约肌切开术（ESTEST）对胆源性）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除
25、胆石梗阻除胆石梗阻腹膜透析和腹膜腔灌洗腹膜透析和腹膜腔灌洗适用于急性肾功能衰竭或腹腔内大量渗液适用于急性肾功能衰竭或腹腔内大量渗液作用作用 清除腹腔内物质对腹膜的刺激清除腹腔内物质对腹膜的刺激 避免有害物质进入血循环而损害全身脏器避免有害物质进入血循环而损害全身脏器 防止早期并发症防止早期并发症,降低早期死亡率降低早期死亡率急性胰腺炎手术指征急性胰腺炎手术指征未排除腹腔脏器穿孔未排除腹腔脏器穿孔合并胆道梗阻或壶腹部梗阻（内镜下治疗）合并胆道梗阻或壶腹部梗阻（内镜下治疗）急性腹膜炎不能排除其他急腹症时（严重感染）急性腹膜炎不能排除其他急腹症时（严重感染）合并脓肿或假性囊肿者合并脓肿或假性囊肿者
26、中医中药治疗中医中药治疗 单味中药，如生大黄，单味中药，如生大黄， 复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤等复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤等 概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断小小 结结急性胰腺炎是消化酶对胰腺自身消化的化学炎急性胰腺炎是消化酶对胰腺自身消化的化学炎症症主要的临床表现是腹痛，伴恶心、呕吐主要的临床表现是腹痛，伴恶心、呕吐血淀粉酶升高血淀粉酶升高重症胰腺炎的特点是出现局部并发症或重症胰腺炎的特点是出现局部并发症或/和全和全身并发症身并发症治疗：治疗：MAP：禁食：禁食+补液补液+对症治疗对症治疗 SAP：监护：监护+现代复苏现代复苏 合并感染应手术治疗合并感染应手术治疗AP临床处理流程临床处理流程复习思考题复习思考题1.简述急性胰腺炎的病因有那些简述急性胰腺炎的病因有那些?2.试述急性胰腺炎临床表现试述急性胰腺炎临床表现3.急性胰腺炎与那些疾病鉴别急性胰腺炎与那些疾病鉴别?4.试述重症胰腺炎的治疗措施试述重症胰腺炎的治疗措施.
