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1、髋部骨折治疗指南髋部骨折治疗指南1髋部骨折治疗指南髋部骨折治疗指南v导读导读：目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括包括2011年英国国家健康与临床优化研究所年英国国家健康与临床优化研究所（NICE）制定的髋部骨折指南）制定的髋部骨折指南3、2009年苏格兰年苏格兰校际指南组织（校际指南组织（SIGN）出版的髋部骨折指南）出版的髋部骨折指南4、2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会（NHMRC）发布的老年髋部骨折指南）发布的老年髋部骨折指南5和和2014年年美国骨科医师学会（美国骨科医师学会（AAOS）制定的老
2、年髋部骨折指）制定的老年髋部骨折指南南6等。各国指南均在符合本国国情、医疗资源等。各国指南均在符合本国国情、医疗资源配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康复等方面进行逐一解读。复等方面进行逐一解读。2v髋 部骨折占成人全身骨折的部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以
3、上的老年人中，以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的部骨折占全身骨折的23.79%1。我国已。我国已进入老入老龄化社会，据化社会，据推推测到到2020年我国用于年我国用于髋部骨折的医部骨折的医疗费用将达用将达600亿美元，到美元，到2040年年约需需2 400亿美元美元2。老年人的。老年人的髋部骨折常因部骨折常因处置不置不当，只有当，只有30%的患者能恢复到的患者能恢复到伤前的生活前的生活状状态，给患者家庭和社会造成沉重的患者家庭和社会造成沉重的经济负担。担。3v为了了详细阐述原文述原文观点，本文援引了推荐等点，本文援引了推荐等级4，包括，包括4级vA级：至少一至少一项Meta分析、系分析、系统
4、分析或随机分析或随机对照照试验研究的研究的1+级证据据4，且直接适用于目，且直接适用于目标人群；或一系列以人群；或一系列以1+级为主的研究主的研究证据，直接适据，直接适用于目用于目标人群，且人群，且显示出示出总体体结果的一致性。果的一致性。vB级：一系列一系列2+级的研究的研究证据，直接适用于目据，直接适用于目标人群，且人群，且显示出示出总体体结果的一致性；或由果的一致性；或由1+级或或l+级研究研究证据推断的据推断的证据。据。4vC级：一系列一系列2+级的研究，直接适用于目的研究，直接适用于目标人群，人群，且且显示出示出总体体结果的一致性；或由果的一致性；或由2+级研究研究证据推断的据推断的
5、证据。据。vD级：3或或4级研究研究证据；或由据；或由2+级研究研究证据推断据推断的的证据。据。5目录目录从院前救治到急诊室处理从院前救治到急诊室处理1术前准备术前准备2手术过程手术过程3术后处理术后处理4术后康复术后康复56髋部骨折治疗指南髋部骨折治疗指南二、术前准备二、术前准备三、手术过程三、手术过程四、术后处理四、术后处理术前准备术前准备1.手术时机手术时机2.术前牵引术前牵引3.术前预防压疮术前预防压疮4.吸氧吸氧5.预防深静脉血栓预防深静脉血栓形成形成6.镇痛镇痛7.预防性使用抗生素预防性使用抗生素8.营养支持营养支持术后处理术后处理1.术后镇痛术后镇痛2.吸氧吸氧3.维持水和电解质
6、平衡维持水和电解质平衡 与严格的容量管理与严格的容量管理4.术后输血术后输血5.导尿导尿6.营养状态营养状态7.减少术后谵妄减少术后谵妄一、从院前救治到急诊室处理一、从院前救治到急诊室处理五、术后康复五、术后康复7一、从院前救治到急一、从院前救治到急诊室室处理理vSIGN指南制定了指南制定了详细的院前的院前处理理规范：范：对于有于有髋部受部受伤史、史、髋部疼痛和患肢短部疼痛和患肢短缩或旋或旋转畸形的患畸形的患者，者，应高度高度怀疑疑髋部骨折，并尽快运送至医院。部骨折，并尽快运送至医院。同同时采集相关的信息，如患者受采集相关的信息，如患者受伤史、疾病及治史、疾病及治疗史、史、伤前肢体功能和前肢体
7、功能和认知水平等。知水平等。转运途中可运途中可视情况情况给予予镇痛治痛治疗，并注意，并注意预防防压疮。如运送。如运送需需较长时间，可考，可考虑留置尿管。留置尿管。8v对怀疑疑髋部骨折的患者，并在部骨折的患者，并在2 h内将其收入院内将其收入院（D级），国内急救网），国内急救网络与欧美与欧美发达国家尚存在达国家尚存在一定差距，欧美一定差距，欧美发达国家达国家创伤发生后平均生后平均5 min左左右救右救护车即可到达即可到达现场，我国，我国经济发达的上海市达的上海市的平均到达的平均到达时间则为15 min，30 min后才能到达后才能到达现场的省份占很大比例。的省份占很大比例。v评估内容包括：估内容
8、包括：压疮风险、营养状况、水和养状况、水和电解解质平衡、疼痛、体温、内科并平衡、疼痛、体温、内科并发症、精神状症、精神状态、伤前活前活动度和功能等（度和功能等（D级），），给予予对症症处理并理并进行影像学行影像学检查（X线、 CT或或MRI扫描）。描）。9二、二、术前准前准备v1.手手术时机：机：SIGN指南提出要尽早（入院当天或指南提出要尽早（入院当天或第第2天）手天）手术。早期手。早期手术可减可减轻患者疼痛，尽早患者疼痛，尽早进行功能行功能锻炼，可降低，可降低术后并后并发症症发生的生的风险。48 h以后手以后手术的患者出的患者出现并并发症的概率是早期手症的概率是早期手术的的2倍以上，并倍以
9、上，并发症主要包括症主要包括压疮、肺部感染、泌尿、肺部感染、泌尿系系统感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。此外，感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。此外，手手术时机也影响患者的机也影响患者的预期生存率，期生存率，1篇篇Meta分分析析报道道48 h后手后手术的患者的患者术后后30 d和和术后后1年病死年病死率比率比48 h内手内手术患者分患者分别增加增加41%和和32%。10v术前内科并前内科并发症症较多的患者多的患者术后并后并发症的症的发生率生率较高。因此高。因此,应尽早明确尽早明确诊断相关并断相关并发症，并症，并积极极对症治症治疗。对于短期内可于短期内可纠正的内科并正的内科并发症，如症，如贫血、高
10、血血、高血压、低蛋白血症、凝血功能障碍、血、低蛋白血症、凝血功能障碍、血容量不足、容量不足、电解解质紊乱、糖尿病、心力衰竭、心紊乱、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，通律失常等，通过补充血容量充血容量纠正正贫血、控制血血、控制血压、纠正凝血功能障碍和正凝血功能障碍和电解解质紊乱、紊乱、调节血糖、控血糖、控制心力衰竭等治制心力衰竭等治疗改善患者的一般情况，改善患者的一般情况，为早期早期手手术创造条件。造条件。11vNHMRC和和SIGN指南同指南同时指出指出,服用抗血小板聚集服用抗血小板聚集药物的患者可不推物的患者可不推迟手手术。对于常于常规服用服用华法林法林抗凝的患者，抗凝的患者，术前停用前停用华
11、法林，法林，联合静脉或肌内合静脉或肌内注射注射维生素生素K（1.02.5 mg）以减弱）以减弱华法林的抗法林的抗凝作用（凝作用（B）；不推荐首）；不推荐首选新新鲜冰冰冻血血浆，因其，因其会会产生多种不良反生多种不良反应，如感染、，如感染、过敏、急性肺敏、急性肺损伤和溶血等。和溶血等。12v2.术前前牵引：引：NHMRC、SIGN和和AAOS指南均不指南均不建建议术前常前常规应用皮用皮牵引或骨引或骨牵引（引（A级），多），多篇文献指出，篇文献指出，术前前牵引不能减引不能减轻疼痛或减少麻醉疼痛或减少麻醉药物用量，且会造成物用量，且会造成牵引引处疼痛。目前国内未达疼痛。目前国内未达成共成共识，一般做
12、法是，一般做法是，对于于24 h内不能完成手内不能完成手术的患者的患者应给予皮予皮牵引，引，48 h内不能完成手内不能完成手术的的给予骨予骨牵引。引。v3.术前前预防防压疮：所有患者原所有患者原则上均上均应使用防使用防压疮垫（A级），医生），医生应根据根据实际情况尽量情况尽量应用防用防压疮垫并并进行行规范的防范的防压疮护理。理。13v4.吸氧：吸氧：所有患者所有患者应在入院至在入院至术后后48 h评估血氧估血氧状状态，必要，必要时给予吸氧（予吸氧（B级）。）。NHMRC指南建指南建议：无：无论血氧状血氧状态如何，如何，术后后12 h内均内均应吸氧，吸氧，12 h后根据血氧状后根据血氧状态决定是
13、否决定是否继续吸氧。吸氧。v5.预防深静脉血栓形成：防深静脉血栓形成：髋部骨折部骨折术后后发生血栓生血栓的的风险较高。有文献高。有文献报道，即使道，即使进行了行了药物物预防防仍有仍有1.34%的患者的患者发生了深静脉血栓形成，尤其生了深静脉血栓形成，尤其是老年患者可是老年患者可发生伴有或不伴有生伴有或不伴有临床症状的深静床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞脉血栓形成及肺栓塞17。14vSIGN指南推荐指南推荐髋部骨折部骨折术后后6 h应用磺达肝癸用磺达肝癸钠预防深静脉血栓形成（防深静脉血栓形成（A级），），连续使用使用28 d，有禁忌有禁忌证除外。我国除外。我国2012年年中国骨科中国骨科创伤患者患
14、者围手手术期静脉血栓栓塞症期静脉血栓栓塞症预防的防的专家共家共识针对髋部骨折手部骨折手术血栓的血栓的预防制定了具体方案防制定了具体方案(以下以下药物物选择一种使用一种使用)：v（1）a因子抑制因子抑制剂：间接接a因子抑制因子抑制剂（磺达（磺达肝癸肝癸钠）术后后624 h后后(对于延于延迟拔除硬膜外腔拔除硬膜外腔导管的患者，管的患者，应在拔管在拔管24 h后后)应用；口服直接用；口服直接a因子抑制因子抑制剂（利伐沙班）：（利伐沙班）：术后后610 h后后(对于延于延迟拔除硬膜外腔拔除硬膜外腔导管的患者，管的患者，应在拔管在拔管610 h后后)应用。用。15v（2）低分子肝素：）低分子肝素：住院后
15、开始住院后开始应用常用常规剂量至手量至手术前前12 h停用，停用，术后后12 h后后(对于延于延迟拔除硬膜外拔除硬膜外腔腔导管的患者，管的患者，应在拔管在拔管24 h后后)继续应用。用。v（3）维生素生素K拮抗拮抗剂：硬膜外麻醉手硬膜外麻醉手术前不建前不建议使用；使用；术后使用后使用时应监测国国际标准化比准化比值，目，目标为2.5，范，范围控制在控制在2.03.0。v（4）阿司匹林：）阿司匹林：应用阿司匹林用阿司匹林预防血栓的作用尚防血栓的作用尚有争有争议，不建，不建议单独独应用阿司匹林用阿司匹林进行行预防；推防；推荐荐药物物预防的防的时间为1035 d18。16v对于蛛网膜下腔麻醉患者，于蛛
16、网膜下腔麻醉患者，术前不建前不建议使用磺达使用磺达肝癸肝癸钠，因其会引起椎管内血，因其会引起椎管内血肿。不推荐。不推荐术后后单独独应用肝素用肝素预防血栓（防血栓（D级）。如患者有抗凝禁）。如患者有抗凝禁忌忌证，应采取物理采取物理预防（足底防（足底泵，梯度加，梯度加压弹力力袜）。袜）。17v6.镇痛：痛：术前和前和术后都后都应充分充分镇痛，并将痛，并将镇痛痛纳入入护理工作。无禁忌理工作。无禁忌证者，者，术前和前和术后每后每6小小时口口服服对乙乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，物，疼痛依然不疼痛依然不缓解者，可考解者，可考虑行神行神经阻滞，不推荐阻滞，不推荐使用非
17、甾体使用非甾体类抗炎抗炎药。NHMRC指南提到三合一指南提到三合一股神股神经阻滞（股神阻滞（股神经、股外、股外侧皮神皮神经、闭孔神孔神经）可用于可用于髋部骨折患者的部骨折患者的术前前镇痛（痛（A级）和）和术后后镇痛（痛（A级）。）。18v7.预防性使用抗生素：防性使用抗生素：SIGN和和NHMRC指南均支指南均支持持对所有患者所有患者预防性使用抗生素（防性使用抗生素（A级）。）。Meta分析文献指出，分析文献指出，术前前预防性防性应用抗生素能明用抗生素能明显减减少切口周少切口周围感染、表浅及深部感染，感染、表浅及深部感染，还可减少泌可减少泌尿系尿系统感染，但不能降低病死率。感染，但不能降低病死
18、率。NHMRC指南指南同同时提到无提到无证据据证明延明延长使用抗生素使用抗生素时间有益于有益于预防感染，亦无防感染，亦无证据表明局部据表明局部应用抗生素能减少用抗生素能减少伤口感染（口感染（C级）。）。19vSIGN抗生素使用指南建抗生素使用指南建议在手在手术前前60 min内静脉内静脉应用抗生素（万古霉素用抗生素（万古霉素应在在术前前90 min内内应用）。用）。对于关于关节置置换者，者，术中中联合使用混有抗生素的骨合使用混有抗生素的骨水泥与水泥与单纯静脉静脉应用抗生素相比，其用抗生素相比，其术后再手后再手术率、无菌性松率、无菌性松动率和感染率均率和感染率均较低。一般在低。一般在术前前30
19、min静脉静脉应用抗生素，用抗生素，术后后给予予12 d。20v8.营养支持：养支持：NHMRC和和AAOS指南均推荐指南均推荐应对所所有患者有患者进行行营养状况养状况评估，估，给予必要的予必要的营养支持养支持（B级），），AAOS指南提出指南提出对髋部骨折部骨折术后患者后患者进行行营养支持能改善患者养支持能改善患者营养状养状态、降低病死率，、降低病死率，营养不良养不良则会会显著增加著增加术后后伤口感染等并口感染等并发症的症的发生率。因此生率。因此,所有患者所有患者应进行行营养状养状态评估，必估，必要要时给予蛋白和其他能量予蛋白和其他能量营养液能促养液能促进患者康复，患者康复，并并发症症发生率
20、和病死率。生率和病死率。21三、手三、手术过程程v（一）麻醉（一）麻醉类型型v髋部骨折手部骨折手术麻醉方式包括蛛网膜下腔麻醉和全麻醉方式包括蛛网膜下腔麻醉和全身麻醉，尚无身麻醉，尚无证据表明两种麻醉方式在病死率上据表明两种麻醉方式在病死率上有明有明显差异，差异，AAOS指南指出两种麻醉方式指南指出两种麻醉方式应用用于于髋部骨折手部骨折手术的效果无明的效果无明显差异。文献差异。文献报道蛛道蛛网膜下腔麻醉患者网膜下腔麻醉患者术后后谵妄的妄的发生率稍低于全身生率稍低于全身麻醉患者。麻醉患者。NHMRC指南指出患者指南指出患者应避免使用全避免使用全身麻醉，以减少身麻醉，以减少术后后谵妄的妄的发生（生（
21、A级），尤其），尤其对于老年人，由于全身麻醉于老年人，由于全身麻醉术后往往出后往往出现痰液增痰液增多或排痰困多或排痰困难，需，需雾化吸入，因此不建化吸入，因此不建议全身麻全身麻醉。醉。22vSIGN指南推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉指南推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，方式，NICE指南推荐指南推荐术中采用神中采用神经阻滞作阻滞作为辅助助手段，以减少阿片手段，以减少阿片类或其他或其他镇痛痛药物的用量及不物的用量及不良反良反应。v单纯应用阿司匹林或用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治吡格雷抗血小板聚集治疗不会造成椎管内血不会造成椎管内血肿，但与肝素或，但与肝素或华法林合用法林合用时可可导
22、致椎管内血致椎管内血肿，因此，因此,对于于联合合应用抗血小板用抗血小板药物的患者物的患者应避免使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外避免使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。麻醉。23v（二）手（二）手术方式方式v根据骨折部位与关根据骨折部位与关节囊的关系，囊的关系，髋部骨折可分部骨折可分为囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨颈头下骨下骨折和折和经颈型骨折，囊外骨折包括股骨型骨折，囊外骨折包括股骨颈基底骨折、基底骨折、转子子间骨折和骨折和转子下骨折。无子下骨折。无论采用何种手采用何种手术，应尽量采用微尽量采用微创方法，并方法，并缩短手短手术时间，尤其，尤其对于老于老年患者，可
23、减少年患者，可减少软组织损伤、失血量和手、失血量和手术并并发症。症。24v1.无移位的囊内骨折：无移位的囊内骨折：应选择内固定手内固定手术治治疗（A级），手），手术治治疗允允许患者患者术后早期后早期锻炼并并预防骨防骨折移位。折移位。X线片上片上显示成人股骨示成人股骨颈不全骨折或嵌插不全骨折或嵌插骨折（骨折（Gardon 型）的患者，亦型）的患者，亦应及早采用空及早采用空心螺心螺钉内固定。我内固定。我们的研究的研究证明，成人不存在股明，成人不存在股骨骨颈不全骨折不全骨折31，X线片上片上显示股骨示股骨颈不全不全骨折（骨折（Gardon 型）的，型）的，实际为完全骨折无移完全骨折无移位，需采用空心
24、螺位，需采用空心螺钉行内固定。行内固定。25v2.移位的囊内骨折：移位的囊内骨折：移位的囊内骨折可移位的囊内骨折可选择关关节置置换或内固定手或内固定手术（A级）。半）。半髋关关节置置换（股（股骨骨头置置换）相）相对于内固定来于内固定来说，手，手术创伤大，但大，但术后假体固定失后假体固定失败率和再手率和再手术率低。文献率低。文献报道内道内固定和半固定和半髋关关节置置换的再手的再手术率分率分别为17%36%和和5%18%，老年患者及女性患者的再手，老年患者及女性患者的再手术率率较高。半高。半髋关关节置置换短期（短期（35年）年）疗效良好，效良好，预期寿命期寿命较长的患者更适合采用全的患者更适合采用
25、全髋关关节置置换。因此，在决定手因此，在决定手术入路或假体入路或假体选择时应综合考合考虑骨折骨折类型、年型、年龄、伤前功能、前功能、伤前精神状前精神状态及骨及骨与关与关节情况。情况。26v我我们对患者年患者年龄、骨折、骨折类型、骨密度、日常活型、骨密度、日常活动能力和内科并能力和内科并发症症进行行赋分，以分，以总分代表分代表对患者患者的整体的整体评估，据此估，据此选择不同的手不同的手术方式。一般而方式。一般而言，年言，年轻患者或功能状患者或功能状态好且身体条件允好且身体条件允许的患的患者者应行内固定行内固定术；活；活动能力下降、能力下降、预期寿命短的期寿命短的老年患者，老年患者，应选择半半髋置
26、置换。目前。目前临床上广泛床上广泛应用的用的标准准为年年龄70岁的关的关节囊内移位骨折患者囊内移位骨折患者首先首先选择复位内固定治复位内固定治疗，70岁的老年患者的老年患者优先先选择行关行关节置置换治治疗以减少并以减少并发症。内固定症。内固定术后后并并发症取决于骨折症取决于骨折类型、复位型、复位质量及固定方式，量及固定方式，临床中常常床中常常见到股骨到股骨颈骨折患者因骨折断端相互骨折患者因骨折断端相互嵌插，嵌插，导致手法复位失致手法复位失败。27v我我们将此将此类骨折定骨折定义为“难复位性股骨复位性股骨颈骨折骨折”，即即经过3次手法整复，仍不能次手法整复，仍不能获得理想复位的股骨得理想复位的股
27、骨颈骨折。骨折。对于此于此类骨折，骨折，传统采用切开复位内固采用切开复位内固定定进行治行治疗，但其，但其创伤大、出血多，且易大、出血多，且易损伤股股骨骨头血供。血供。v半半髋关关节置置换假体可假体可选用用单动头型或双型或双动头型，型，无无证据表明二者孰据表明二者孰优孰劣。半孰劣。半髋置置换治治疗囊内囊内髋部骨折可采用前部骨折可采用前侧入路或后入路或后侧入路，后入路，后侧入路假入路假体脱位或下肢深静脉血栓的体脱位或下肢深静脉血栓的发生率生率较高，但前高，但前侧入路手入路手术时间较长、出血更多、感染、出血更多、感染风险更高，更高，术者者应选择自己更熟悉的入路自己更熟悉的入路为佳。佳。28v一篇一篇
28、Meta分析指出分析指出7580岁伤前关前关节活活动好的好的髋部骨折患者行全部骨折患者行全髋关关节置置换的的疗效效优于半于半髋关关节置置换，主要是由于半，主要是由于半髋关关节置置换会会产生生髋臼磨臼磨损。然而合并痴呆的患者不适合做全然而合并痴呆的患者不适合做全髋关关节置置换，该类患者假体脱位率患者假体脱位率较高。尽管全高。尽管全髋关关节置置换手手术时间比半比半髋关关节置置换长，但效果更好。此外，全，但效果更好。此外，全髋关关节置置换可作可作为内固定手内固定手术失失败后的后的备选方法。方法。SIGN指南建指南建议对于既往患有关于既往患有关节疾病、活疾病、活动度中度中等偏上或有一定等偏上或有一定预
29、期寿命的患者，期寿命的患者，应首首选全全髋关关节置置换（A级）。）。29v3.转子子间骨折（关骨折（关节囊外囊外髋部骨折）：部骨折）：转子子间骨骨折不宜保守治折不宜保守治疗，老年患者保守治，老年患者保守治疗致残率和病致残率和病死率很高，手死率很高，手术治治疗可降低致残率和病死率，可降低致残率和病死率，缩短住院短住院时间，有助于康复，有助于康复锻炼。SIGN指南建指南建议所所有有转子子间骨折均骨折均应行手行手术治治疗，合并内科禁忌，合并内科禁忌证除外（除外（B级），常），常见的禁忌的禁忌证包括不能控制的患包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、部位或全身感染、严
30、重重器官功能不全等。器官功能不全等。30v治治疗转子子间骨折的手骨折的手术方法包括髓外固定和髓内方法包括髓外固定和髓内固定，手固定，手术方法的方法的选择仍存争仍存争议。髓内。髓内钉具有生具有生物力学性能好、微物力学性能好、微创植入等植入等优点，且并点，且并发症症发生生率率较低，适用于所有低，适用于所有转子子间骨折（骨折（A级），尤其），尤其是逆是逆转子子间骨折、横行骨折和骨折、横行骨折和转子下骨折（子下骨折（A级）。）。31v（三）切口（三）切口处理理vNHMRC指南不建指南不建议常常规放置引流，如果放置引放置引流，如果放置引流，流，应尽早拔除（一般尽早拔除（一般为术后后24 h）（）（A级）
31、。）。缝合切口合切口应用可吸收用可吸收线，其切口并，其切口并发症症发生率要生率要低于金属低于金属钉缝合合64。32四、四、术后后处理理v1.术后后镇痛：痛：充分充分镇痛可有效降低患者出痛可有效降低患者出现心血心血管系管系统、呼吸系、呼吸系统、消化系、消化系统疾病和精神疾病和精神问题等等各种并各种并发症的症的风险，也有益于患者早期康复，也有益于患者早期康复锻炼，早期出院。早期出院。v2.吸氧：吸氧：低氧血症的患者需吸氧（低氧血症的患者需吸氧（C级），），SIGN指南建指南建议术后后624 h常常规吸氧，有低氧血症者持吸氧，有低氧血症者持续吸氧（吸氧（C级）。）。33v3.维持水和持水和电解解质平
32、衡与平衡与严格的容量管理：格的容量管理：要要监测并及并及时纠正可能存在的水和正可能存在的水和电解解质紊乱，尤其紊乱，尤其对于老年患者（于老年患者（B级）。保）。保证重要器官灌注的同重要器官灌注的同时要避免要避免补液液过度引起的心力衰竭。度引起的心力衰竭。这种医源性种医源性心力衰竭在心力衰竭在临床中并不少床中并不少见，因此，因此,补液液时要注意要注意总量控制和速度控制。量控制和速度控制。34v4.术后后输血：血：SIGN和和AAOS指南均指出，血指南均指出，血红蛋蛋白白80 g/L、无、无贫血症状的患者可不予血症状的患者可不予输血（血（B级）。国内尚无。国内尚无这方面的循方面的循证医学医学证据，
33、但在据，但在临床床实践中我践中我们以血以血红蛋白蛋白90 g/L为临界界值，需要注意，需要注意，对此此类患者患者应少量多次少量多次输血，避免一次血，避免一次输血血过多多造成心力衰竭和肺水造成心力衰竭和肺水肿，有条件者可，有条件者可输新新鲜全血全血以增加抵抗力。以增加抵抗力。35v5.导尿：尿：避免避免长期留置期留置导尿管，建尿管，建议术后尽早拔后尽早拔出出导尿管，否尿管，否则会增加尿路感染的会增加尿路感染的风险（B级）。）。v6.营养状养状态：所有患者都所有患者都应进行行营养状养状态评估，估，必要必要时给予能量予能量补充（充（B级）。）。应用蛋白和其他用蛋白和其他能量能量营养液能改善患者一般情
34、况，尽量养液能改善患者一般情况，尽量应用用肠内内营养，促养，促进患者康复，减少并患者康复，减少并发症，降低病死率。症，降低病死率。36v7.减少减少术后后谵妄：妄：SIGN指南指出指南指出对于于术后后谵妄的妄的患者需注意其血氧患者需注意其血氧饱和度、血和度、血压、营养状况等，养状况等，早期早期锻炼、处理各种并理各种并发症会减少症会减少术后后谵妄的妄的发生（生（B级）。）。NHMRC指南指出指南指出预防性防性应用低用低剂量量的氟的氟哌啶醇能减醇能减轻谵妄妄发作的作的严重程度，重程度，缩短短发作作时间和住院天数。和住院天数。37五、五、术后康复后康复vSIGN指南定指南定义康复的目康复的目标是：尽
35、快恢复到患者是：尽快恢复到患者伤前的活前的活动水平。在患者全身状水平。在患者全身状态允允许情况下，情况下，应于于术后后6 h内开始康复内开始康复锻炼，快速康复，并由多学，快速康复，并由多学科康复小科康复小组提供帮助。早期康复提供帮助。早期康复锻炼可减少可减少压疮或深静脉血栓形成的或深静脉血栓形成的发生。助行器生。助行器辅助能加快助能加快术后恢复，后恢复，缩短住院短住院时间（B级）。可将上肢的有）。可将上肢的有氧氧训练增加到患者的康复增加到患者的康复计划内，增加患者划内，增加患者对氧氧的适的适应和利用（和利用（B级），关），关节置置换患者出院回家患者出院回家后要后要负重重练习，增，增强平衡能力（平衡能力（B级）。医生指）。医生指导下的院外康复下的院外康复锻炼更有助于提高身体功能和生更有助于提高身体功能和生活活质量。量。3839
