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1、乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎诊治进展诊治进展1内容提要内容提要n n概述概述n nHBV-GN 发病机制发病机制n nHBV-GN 临床表现临床表现n nHBV-GN 病理表现病理表现n nHBV-GN 病理与临床病理与临床n nHBV-GN 诊断标准诊断标准n nHBV-GN 治疗治疗2Hepatitis B Virus-AssociatedGlomerulonephritis(HBV-GN)uu1971197119711971年年年年 Combes et alCombes et alCombes et alCombes et al首先报道一例膜性肾病肾小首先报道一例膜性肾病肾小首先
2、报道一例膜性肾病肾小首先报道一例膜性肾病肾小球有乙肝抗原复合物沉积球有乙肝抗原复合物沉积球有乙肝抗原复合物沉积球有乙肝抗原复合物沉积uu1979197919791979年年年年Takekoski et al Takekoski et al Takekoski et al Takekoski et al 再次报道两例膜性肾病再次报道两例膜性肾病再次报道两例膜性肾病再次报道两例膜性肾病肾小球内检测出肾小球内检测出肾小球内检测出肾小球内检测出HBVeAgHBVeAgHBVeAgHBVeAg1.Combes B, et al. Glomerulonephritis with deposition of
3、 Australia antigen-antibody complexes in glomerular basementmembrane. Lancet 1971;ii:234237.2.Takekoski et al . Free small and IgG-associated large hepatitis B e antigen in the serum and glomerular capillary walls of two patients with membranous glomerulone-phritis. N Engl J Med 1979;300:814819.3乙肝病
4、毒的特点乙肝病毒的特点Norder H, et al. Complete genomes, phylogenetic relatedness and structural proteins of six strains of the hepatitis. Virology 1994;198:489603.19631963年，年，Baruch BlumbergBaruch Blumberg和和Harvey AlterHarvey Alter首次在澳大利亚土著人血液中发现抗原首次在澳大利亚土著人血液中发现抗原性物质性物质AaAa（澳大利亚抗原）（澳大利亚抗原）19701970年年, Dane, D
5、ane首先用电子显微镜观察到首先用电子显微镜观察到AaAa血液阳性病人血液中的病毒颗粒血液阳性病人血液中的病毒颗粒4 HBVHBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒5全世界乙肝病毒感染的流行概况全世界乙肝病毒感染的流行概况6HBV损伤的脏器损伤的脏器乙乙型型病病毒毒性性肝肝炎炎乙乙肝肝相相关关性性肾肾炎炎7HBV-GN的概念的概念n n乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎n nhepatitis B virus associated-glomerulonephritis,HBV-GNhepatitis B virus asso
6、ciated-glomerulonephritis,HBV-GN 是指由乙型肝炎病毒（是指由乙型肝炎病毒（是指由乙型肝炎病毒（是指由乙型肝炎病毒（HBVHBV）直接或间接诱发的肾小）直接或间接诱发的肾小）直接或间接诱发的肾小）直接或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾两种疾病无关、病因明确的其他继发性肾小球肾炎与肝肾两种疾病无关、病因明确的其他继发性肾小球肾炎与肝肾两种疾病无关、病因明确的其他继发性肾小球肾炎与肝
7、肾两种疾病无关、病因明确的其他继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎）的一种疾病。（如狼疮性肾炎）的一种疾病。（如狼疮性肾炎）的一种疾病。（如狼疮性肾炎）的一种疾病。8HBV-GN发病机制发病机制-1n nHBV-GNHBV-GNHBV-GNHBV-GN发病机制仍不明确发病机制仍不明确发病机制仍不明确发病机制仍不明确n n以往观点认为其发病主要原因是乙肝病毒各种抗以往观点认为其发病主要原因是乙肝病毒各种抗以往观点认为其发病主要原因是乙肝病毒各种抗以往观点认为其发病主要原因是乙肝病毒各种抗原与体内抗体形成的抗原抗体复合物沉积于肾小原与体内抗体形成的抗原抗体复合物沉积于肾小原与体内抗体形成的抗原抗体复合物
8、沉积于肾小原与体内抗体形成的抗原抗体复合物沉积于肾小球造成损伤球造成损伤球造成损伤球造成损伤n n近些年研究发现，在乙肝相关性肾炎的患者肾组近些年研究发现，在乙肝相关性肾炎的患者肾组近些年研究发现，在乙肝相关性肾炎的患者肾组近些年研究发现，在乙肝相关性肾炎的患者肾组织中存在织中存在织中存在织中存在 HBVDNAHBVDNAHBVDNAHBVDNA及完整及完整及完整及完整HBvHBvHBvHBv颗粒，提示可能存在颗粒，提示可能存在颗粒，提示可能存在颗粒，提示可能存在HBVHBVHBVHBV病毒介导的致病作用病毒介导的致病作用病毒介导的致病作用病毒介导的致病作用9HBV-GN发病机制发病机制-2可
9、能存在的机制1.HBV直接感染肾脏细胞2.HBV抗原与抗体复合物沉积3. HBV感染引起的自身免疫及 机体免疫功能异常4.HBV介导的细胞因子和化学 因子对肾组织的间接损伤10HBV-GN发病机制发病机制-3Rajendra Bhimma. Hepatitis B Virus-AssociatedNephropathy. Am J Nephrol 2004;24:19821111HBV-GN 临床表现临床表现肾炎综合征肾炎综合征肾功能不全肾功能不全血尿血尿蛋白尿蛋白尿肾病综合征肾病综合征HBV-GN以伴有血尿的大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现以伴有血尿的大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现12HB
10、V-GN 临床表现临床表现n成人成人HBV-GNHBV-GN的临床特点的临床特点男性多见，男性多见，1919一一4545年龄段为多，首诊以肾年龄段为多，首诊以肾脏损害的患者占脏损害的患者占46%46%临床表现多为肾病综合征，几乎所有病例临床表现多为肾病综合征，几乎所有病例均有蛋白尿均有蛋白尿大多数患者肝功能正常，且肝功能损害与大多数患者肝功能正常，且肝功能损害与肾脏损害不成正比肾脏损害不成正比成人成人HBv-GNHBv-GN多持续进展，预后不良多持续进展，预后不良13HBV-GN 临床表现临床表现n儿童儿童HBV-GNHBV-GN的临床特点的临床特点通常是无症状通常是无症状HBVHBV携带者携
11、带者, ,隐匿起病隐匿起病, ,常为常为尿检和血清学检查时发现。尿检和血清学检查时发现。以肾病综合征以肾病综合征(NS)(NS)为主为主, ,亦见肾炎综合征，亦见肾炎综合征，蛋白尿伴血尿、孤立性蛋白尿或血尿者蛋白尿伴血尿、孤立性蛋白尿或血尿者, ,蛋白尿较血尿居多蛋白尿较血尿居多; ;水肿和高血压较轻水肿和高血压较轻一定的自发缓解倾向一定的自发缓解倾向预后相对较好预后相对较好14儿童儿童HBV-GN与成人与成人HBV-GNRajendra Bhimma. Hepatitis B Virus-AssociatedNephropathy. Am J Nephrol 2004;24:19821115
12、HBV-GN 病理表现病理表现膜增生性膜增生性肾小球肾炎肾小球肾炎IgA肾病肾病局灶节段性局灶节段性肾小球肾炎肾小球肾炎毛细血管内毛细血管内增生性增生性肾小球肾炎肾小球肾炎系膜增生性系膜增生性肾小球肾炎肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病HBV-GNRajendra Bhimma. Hepatitis B Virus-AssociatedNephropathy. Am J Nephrol 2004;24:19821116HBV-GN 光镜光镜膜型，膜型，膜型，膜型，GBMGBMGBMGBM增厚，假双轨形成，系膜增生增厚，假双轨形成，系膜增生增厚，假双轨形成，系膜增生增厚，假双轨形成，系膜增生17HBV-
13、GN 光镜光镜膜增生型膜增生型膜增生型膜增生型18HBV-GN 光镜光镜 膜增生型，嗜复红蛋白沉积于内皮细胞膜增生型，嗜复红蛋白沉积于内皮细胞膜增生型，嗜复红蛋白沉积于内皮细胞膜增生型，嗜复红蛋白沉积于内皮细胞下和系膜区，白金耳状结构形成下和系膜区，白金耳状结构形成下和系膜区，白金耳状结构形成下和系膜区，白金耳状结构形成19HBV-GN 病理表现病理表现n n免疫病理免疫病理n nIgGIgG，IgAIgA，IgMIgM，C C3 3，C C4 4，C C1q1q，FibrinFibrin等可呈等可呈多部位沉积，常呈多部位沉积，常呈“满堂亮满堂亮”现象。并可现象。并可见乙型肝炎病毒的表面、核心
14、以及见乙型肝炎病毒的表面、核心以及e e抗原的抗原的一种或数种存在于肾内一种或数种存在于肾内20HBV-GN 免疫荧光免疫荧光膜型，膜型，膜型，膜型，IgGIgGIgGIgG团块和颗粒状沉积于系膜区和毛团块和颗粒状沉积于系膜区和毛团块和颗粒状沉积于系膜区和毛团块和颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁细血管壁细血管壁细血管壁21HBV-GN 免疫组化免疫组化膜型，乙型肝炎病毒表面抗原沉积于膜型，乙型肝炎病毒表面抗原沉积于膜型，乙型肝炎病毒表面抗原沉积于膜型，乙型肝炎病毒表面抗原沉积于GBMGBMGBMGBM22HBV-GN 免疫组化免疫组化膜型，乙型肝炎病毒核心抗原沉积于系膜膜型，乙型肝炎病毒核心抗原
15、沉积于系膜膜型，乙型肝炎病毒核心抗原沉积于系膜膜型，乙型肝炎病毒核心抗原沉积于系膜区和区和区和区和GBMGBMGBMGBM23HBV-GN 病理表现病理表现n n电镜电镜n n系膜区、系膜区、GBMGBM上皮下、内皮下、基膜内均可上皮下、内皮下、基膜内均可见电子致密物，并易见病毒样结构见电子致密物，并易见病毒样结构24HBV-GN 电镜电镜膜型，巨块状电子致密物沉积于上皮细胞下膜型，巨块状电子致密物沉积于上皮细胞下膜型，巨块状电子致密物沉积于上皮细胞下膜型，巨块状电子致密物沉积于上皮细胞下25HBV-GN 电镜电镜膜型，巨块状电子致密沉积于内皮细胞下膜型，巨块状电子致密沉积于内皮细胞下膜型，巨
16、块状电子致密沉积于内皮细胞下膜型，巨块状电子致密沉积于内皮细胞下26HBV-GN 电镜电镜膜型，巨块状电子致密物沉积于内皮细胞下，膜型，巨块状电子致密物沉积于内皮细胞下，膜型，巨块状电子致密物沉积于内皮细胞下，膜型，巨块状电子致密物沉积于内皮细胞下，基膜内和系膜区基膜内和系膜区基膜内和系膜区基膜内和系膜区27HBV-GN 电镜电镜内皮细胞下电子致密物内的病毒样颗粒内皮细胞下电子致密物内的病毒样颗粒内皮细胞下电子致密物内的病毒样颗粒内皮细胞下电子致密物内的病毒样颗粒28HBV-GN 病理与临床病理与临床n nHBV-GNHBV-GNHBV-GNHBV-GN与同病理类型的原发性肾小球肾炎临床表与同
17、病理类型的原发性肾小球肾炎临床表与同病理类型的原发性肾小球肾炎临床表与同病理类型的原发性肾小球肾炎临床表现相似。现相似。现相似。现相似。n nHBV-GNHBV-GNHBV-GNHBV-GN病理类型最多见是膜性肾病，临床表现与病理类型最多见是膜性肾病，临床表现与病理类型最多见是膜性肾病，临床表现与病理类型最多见是膜性肾病，临床表现与病理间存在一定关联病理间存在一定关联病理间存在一定关联病理间存在一定关联n n膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病患者多表现为患者多表现为患者多表现为患者多表现为肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征n n继发性继发性继发性继发性IgAIgAIgAIgA肾病肾病肾病肾
18、病常表现为常表现为常表现为常表现为慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征n n膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎出现出现出现出现肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全的比例最高的比例最高的比例最高的比例最高29HBV-GN 诊断标准诊断标准n n目前，国际上仍无统一的诊断标准目前，国际上仍无统一的诊断标准n n我国主要依据我国主要依据19891989年北京召开的乙型肝炎年北京召开的乙型肝炎肾炎座谈会拟定的诊断标准肾炎座谈会拟定的诊断标准血清血清HBVHBV抗原阳性抗原阳性患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病发肾小
19、球疾病肾切片中找到肾切片中找到HBVHBV抗原抗原n n其中，第其中，第3 3条最为基本，缺此不可诊断条最为基本，缺此不可诊断30HBV-GN 治疗观治疗观-1n n有人认为该病为自限性疾病，无需特殊治有人认为该病为自限性疾病，无需特殊治疗，特别是儿童乙肝相关性肾炎疗，特别是儿童乙肝相关性肾炎n n乙肝病毒相关膜性肾病，乙肝病毒相关膜性肾病，5050可白发缓解，可白发缓解，常在血清常在血清HBeAgHBeAg向抗向抗HBeHBe转化时，尿和肝功转化时，尿和肝功能异常亦相继改善能异常亦相继改善无需治疗！无需治疗！31HBV-GN 治疗治疗n n一些患者临床上出现肾病综合征的相关症一些患者临床上出
20、现肾病综合征的相关症状及并发症，状及并发症，n n部分患者可进展到肾功能不全部分患者可进展到肾功能不全n n清除了血液中的病毒以后可以改善肝脏和清除了血液中的病毒以后可以改善肝脏和肾脏疾病肾脏疾病积极治积极治疗！疗！32HBV-GN 治疗目标治疗目标降低尿蛋白降低尿蛋白防治肾炎及肾病综合征相关并发症防治肾炎及肾病综合征相关并发症保护肾功能及延缓疾病进展保护肾功能及延缓疾病进展33HBV-GN 治疗原则治疗原则大量研究表明，随着大量研究表明，随着HBVHBV复制活动减弱以及复制活动减弱以及HBeAgHBeAg的清除，的清除，HBV-GNHBV-GN患者的蛋白尿缓解，患者的蛋白尿缓解，肾功能得到改
21、善肾功能得到改善因而，因而，抗病毒疗法抗病毒疗法已逐渐成为治疗已逐渐成为治疗HBV-GNHBV-GN的的首选方法首选方法34HBV-GN 抗病毒治疗监测指标抗病毒治疗监测指标n nHBV病毒复制指标HBeAgHBeAgHBcAg-IgMHBcAg-IgMHBV-DNAHBV-DNAHBV PreS2 AgHBV PreS2 AgGeorge V Papatheodoridis, et al. Current treatment indications and strategies in chronic hepatitis B virus infection. World J Gastroent
22、erol 2008 December 7; 14(45): 6902-691035HBV-GN 抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物36HBV-GN 治疗的寻证医学治疗的寻证医学Zhou Yi, Yuan Wei Jie, Zhu Nan. The efficacy of anti-viral therapy on hepatitis B virus-associatedglomerulonephritis: A systematic review and meta-analysis. Annals of Hepatology, April-June, Vol. 10 No.2, 2011: 165-
23、17337-干扰素治疗干扰素治疗n n机理：抗病毒、抗增殖和免疫调节机理：抗病毒、抗增殖和免疫调节机理：抗病毒、抗增殖和免疫调节机理：抗病毒、抗增殖和免疫调节n n用法用量：用法用量：用法用量：用法用量：3-5MIU/m2, 3-5MIU/m2, 3-5MIU/m2, 3-5MIU/m2, 每周每周每周每周2-32-32-32-3次次次次n n疗程：疗程：疗程：疗程：6-126-126-126-12月月月月n n副作用副作用副作用副作用流感样症状流感样症状流感样症状流感样症状消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制脱发脱发脱发脱发38-干扰素治疗的主要支持文献干
24、扰素治疗的主要支持文献Lin CY. Treatment of hepatitis B virus-associated membranous nephropathy with recombinant alpha-interferon. Kidney International 1995; 47: 225-30.39拉米夫定治疗拉米夫定治疗n n机理：抑制机理：抑制HBV-DNAHBV-DNA聚合酶、掺入聚合酶、掺入HBV-DNAHBV-DNA，阻断，阻断DNADNA合成合成n n用法用量：成人：用法用量：成人：0.1 10.1 1次次/ /日，儿童：日，儿童：3mg/Kg/d 3mg/Kg/
25、d 口服口服n n疗程：无限疗程：无限n n副作用：副作用：HBVHBV变异变异乏力、疲倦、上腹不适乏力、疲倦、上腹不适恶心、呕吐恶心、呕吐病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染40拉米夫定治疗的主要支持文献拉米夫定治疗的主要支持文献Tang S, Lai FM, Lui YH, et al. Lamivudine in hepatitis B-associated membranous nephropathy. Kidney International. 2005; 68: 1750-8.41阿德福韦酯治疗阿德福韦酯治疗n n一种单磷酸腺嘌呤类似物一种单磷酸腺嘌呤类似物一种单磷酸腺嘌呤类似物一
26、种单磷酸腺嘌呤类似物n n适应证同拉米夫定，可作为抗适应证同拉米夫定，可作为抗适应证同拉米夫定，可作为抗适应证同拉米夫定，可作为抗HBVHBVHBVHBV的一线用药；可的一线用药；可的一线用药；可的一线用药；可用于对其他核苷类药物诱生的耐药变异病毒；耐用于对其他核苷类药物诱生的耐药变异病毒；耐用于对其他核苷类药物诱生的耐药变异病毒；耐用于对其他核苷类药物诱生的耐药变异病毒；耐药和病毒变异率较低药和病毒变异率较低药和病毒变异率较低药和病毒变异率较低n n不良反应主要为轻至中度的胃肠道症状，大剂量不良反应主要为轻至中度的胃肠道症状，大剂量不良反应主要为轻至中度的胃肠道症状，大剂量不良反应主要为轻至
27、中度的胃肠道症状，大剂量使用时具有肾毒性，主要表现为血清肌酐上升和使用时具有肾毒性，主要表现为血清肌酐上升和使用时具有肾毒性，主要表现为血清肌酐上升和使用时具有肾毒性，主要表现为血清肌酐上升和血磷下降，但在一定程度内是可逆的血磷下降，但在一定程度内是可逆的血磷下降，但在一定程度内是可逆的血磷下降，但在一定程度内是可逆的42恩替卡韦治疗恩替卡韦治疗n n一种口服的抗病毒药物，为环氧羟碳脱氧鸟苷一种口服的抗病毒药物，为环氧羟碳脱氧鸟苷一种口服的抗病毒药物，为环氧羟碳脱氧鸟苷一种口服的抗病毒药物，为环氧羟碳脱氧鸟苷n n适应证同拉米夫定，但疗效优于拉米夫定，强效抑制适应证同拉米夫定，但疗效优于拉米夫
28、定，强效抑制适应证同拉米夫定，但疗效优于拉米夫定，强效抑制适应证同拉米夫定，但疗效优于拉米夫定，强效抑制HBV-HBV-HBV-HBV-DNADNADNADNA复制，组织学改善和复制，组织学改善和复制，组织学改善和复制，组织学改善和ALTALTALTALT复常优于拉米夫定。复常优于拉米夫定。复常优于拉米夫定。复常优于拉米夫定。n n很少发生耐药，对于拉米夫定诱导的耐药变异株有效，但很少发生耐药，对于拉米夫定诱导的耐药变异株有效，但很少发生耐药，对于拉米夫定诱导的耐药变异株有效，但很少发生耐药，对于拉米夫定诱导的耐药变异株有效，但要加倍使用，尤其适用于要加倍使用，尤其适用于要加倍使用，尤其适用于
29、要加倍使用，尤其适用于e e e e抗原阳性的乙肝患者。抗原阳性的乙肝患者。抗原阳性的乙肝患者。抗原阳性的乙肝患者。n n不良反应少，最常见为头痛、乏力、恶心，也有停药后反不良反应少，最常见为头痛、乏力、恶心，也有停药后反不良反应少，最常见为头痛、乏力、恶心，也有停药后反不良反应少，最常见为头痛、乏力、恶心，也有停药后反跳跳跳跳43替比夫定治疗替比夫定治疗n n为最新研发的抗为最新研发的抗为最新研发的抗为最新研发的抗HBVHBVHBVHBV药物，目前国内刚上市，其抑药物，目前国内刚上市，其抑药物，目前国内刚上市，其抑药物，目前国内刚上市，其抑制制制制HBVHBVHBVHBV复制的活力较拉米夫定
30、强，但两者有交叉耐复制的活力较拉米夫定强，但两者有交叉耐复制的活力较拉米夫定强，但两者有交叉耐复制的活力较拉米夫定强，但两者有交叉耐药药药药n n期临床验证显示，治疗期临床验证显示，治疗期临床验证显示，治疗期临床验证显示，治疗52525252周后其不良反应有流周后其不良反应有流周后其不良反应有流周后其不良反应有流感、头痛、咽喉痛、泌尿系感染、腹泻、上腹痛、感、头痛、咽喉痛、泌尿系感染、腹泻、上腹痛、感、头痛、咽喉痛、泌尿系感染、腹泻、上腹痛、感、头痛、咽喉痛、泌尿系感染、腹泻、上腹痛、食欲不振、恶心等食欲不振、恶心等食欲不振、恶心等食欲不振、恶心等44 干扰素与核苷干扰素与核苷(酸酸)类似物类
31、似物优缺点的比较优缺点的比较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物抑制病毒作用强而快；抑制病毒作用强而快；不良反应少而轻微，不良反应少而轻微，可口服给药，可口服给药，适应证较广，可用于肝功能适应证较广，可用于肝功能失代偿患者。失代偿患者。疗程相对不固定疗程相对不固定, ,须长期维持须长期维持治疗治疗; ;疗效不够持久，停药后易复疗效不够持久，停药后易复发，发，病情恶化病情恶化；HBeAgHBeAg血清学转换率低；血清学转换率低；长期应用可产生抗病毒耐药，长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化；使病毒突破及病情恶化； 干扰素干扰素有免疫调节和抗病毒作用有免疫调节和抗病毒作用;HBeAg血清学转
32、换率较高血清学转换率较高;疗效持久疗效持久;无耐药变异无耐药变异;有固定疗程。有固定疗程。抑制病毒作用较弱、较慢；抑制病毒作用较弱、较慢；不良反应较明显；不良反应较明显；需要注射给药；需要注射给药；适应证较窄，不适用于肝功适应证较窄，不适用于肝功能失代偿患者。能失代偿患者。45免疫抑制剂免疫抑制剂 -霉酚酸酯霉酚酸酯n n是一种新型的免疫抑制剂，在体内快速水解为麦是一种新型的免疫抑制剂，在体内快速水解为麦是一种新型的免疫抑制剂，在体内快速水解为麦是一种新型的免疫抑制剂，在体内快速水解为麦考酚酸，考酚酸，考酚酸，考酚酸， 通过非竞争性、可逆性强有力的抑制次通过非竞争性、可逆性强有力的抑制次通过非
33、竞争性、可逆性强有力的抑制次通过非竞争性、可逆性强有力的抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶阻断鸟嘌呤核苷酸的从头黄嘌呤单核苷酸脱氢酶阻断鸟嘌呤核苷酸的从头黄嘌呤单核苷酸脱氢酶阻断鸟嘌呤核苷酸的从头黄嘌呤单核苷酸脱氢酶阻断鸟嘌呤核苷酸的从头合成途径，抑制合成途径，抑制合成途径，抑制合成途径，抑制DNADNADNADNA的合成。抑制特异性抗体的产的合成。抑制特异性抗体的产的合成。抑制特异性抗体的产的合成。抑制特异性抗体的产生，减少或抑制细胞因子产生生，减少或抑制细胞因子产生生，减少或抑制细胞因子产生生，减少或抑制细胞因子产生n n有报道，有报道，有报道，有报道，MMFMMFMMFMMF联合小剂量激素能降低
34、蛋白尿，升高联合小剂量激素能降低蛋白尿，升高联合小剂量激素能降低蛋白尿，升高联合小剂量激素能降低蛋白尿，升高血清白蛋白，毒副作用也较少，但缺乏较大规模血清白蛋白，毒副作用也较少，但缺乏较大规模血清白蛋白，毒副作用也较少，但缺乏较大规模血清白蛋白，毒副作用也较少，但缺乏较大规模的临床验证资料的临床验证资料的临床验证资料的临床验证资料汤力, 陈香美, 赵威, 崔岩. 霉酚酸酯治疗乙肝病毒相关性肾炎的临床研究. 北京医学. 2005, 27(3)46糖皮质激素糖皮质激素n n许多原发性肾小球疾病的治疗中，糖皮质许多原发性肾小球疾病的治疗中，糖皮质激素起着重要作用，但在激素起着重要作用，但在HBV-G
35、NHBV-GN的治疗中，的治疗中，糖皮质激素的作用尚无定论糖皮质激素的作用尚无定论G Filler, et al. Another case of HBV associated membranous glomerulonephriti sresolving on lamivudine. Arch Dis Child 2003;88:46046147糖皮质激素的争议糖皮质激素的争议是否使用激素是否使用激素支支 持持反反 对对 激素应用所致病毒复制的增强多激素应用所致病毒复制的增强多激素应用所致病毒复制的增强多激素应用所致病毒复制的增强多是一过性。而且有研究表明，在是一过性。而且有研究表明，在是一
36、过性。而且有研究表明，在是一过性。而且有研究表明，在撤除激素时，机体的免疫力会有撤除激素时，机体的免疫力会有撤除激素时，机体的免疫力会有撤除激素时，机体的免疫力会有反弹引起的血清反弹引起的血清反弹引起的血清反弹引起的血清HBV-DNAHBV-DNAHBV-DNAHBV-DNA浓度下浓度下浓度下浓度下降，在有些患者中，这有利于乙降，在有些患者中，这有利于乙降，在有些患者中，这有利于乙降，在有些患者中，这有利于乙肝病毒的清除。此外，糖皮质激肝病毒的清除。此外，糖皮质激肝病毒的清除。此外，糖皮质激肝病毒的清除。此外，糖皮质激素可能促进素可能促进素可能促进素可能促进HBV-GNHBV-GNHBV-GN
37、HBV-GN的缓解，的缓解，的缓解，的缓解， 在减少尿蛋白上虽有时可获得短在减少尿蛋白上虽有时可获得短在减少尿蛋白上虽有时可获得短在减少尿蛋白上虽有时可获得短期效果，但多数无效，同时可延期效果，但多数无效，同时可延期效果，但多数无效，同时可延期效果，但多数无效，同时可延迟中和抗体的产生，促进迟中和抗体的产生，促进迟中和抗体的产生，促进迟中和抗体的产生，促进HBV-HBV-HBV-HBV-DNADNADNADNA的复制而加重病情，故此药的复制而加重病情，故此药的复制而加重病情，故此药的复制而加重病情，故此药必须慎用，病毒复制指标阴性时必须慎用，病毒复制指标阴性时必须慎用，病毒复制指标阴性时必须慎用，病毒复制指标阴性时才可应用才可应用才可应用才可应用48HBV-GN 预防预防全面的乙型肝炎全面的乙型肝炎疫苗接种是根本疫苗接种是根本的预防方法！的预防方法！49谢谢！谢谢！50
