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1、 人工气道的建立人工气道的建立1建立人工气道的目的建立人工气道的目的n n建立人工气道的目的：是保持患者气道通畅, 有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况, 结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。2患者人工气道的选择患者人工气道的选择n n人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接, 分为上人工气道和下人工气道, 是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。n n上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道等n n下人工气道包括气管插管和气管切开等3一一 口咽通气导管口咽通气导管n n口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻
2、口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻/ /癫痫大发作癫痫大发作或阵发性抽搐或阵发性抽搐, , 在经口气管插管时在经口气管插管时, , 为防止患者咬闭气管插为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。管发生部分梗阻或窒息。4插入口咽通气管插入口咽通气管5二二. 鼻咽通气导管鼻咽通气导管n n鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻/需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血6三三.气管插管气管插管n n经口气管插管: 操作简单, 插管的管径相对较大, 便于气道内分泌物的清除, 但影响会厌的功能, 患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门, 在声门无法暴露的情况下, 容易失败或出现并发症。7气管插管
3、适应症气管插管适应症n n上呼吸道梗阻n n气道保护性机制受损n n气道分泌物增多n n机械通气8插管准备插管准备n n评估可能的困难气道n n连接设备、监护仪和准备药物n n建立静脉通道9气道评估气道评估 LEMON 柠檬规则Look 在外面看Evaluate 评估Mallampati 评分Obstruction 阻塞Neck Mobility 颈部移动10 LEMON -Look Externally 下颌骨回缩牙齿突出大舌颈短肥胖11 LEMON -Evaluate（3-3-2 3-3-2 ）3 3上下切牙上下切牙上下切牙上下切牙间间间间可容可容可容可容纳纳纳纳三只手指三只手指三只手指三
4、只手指3 3甲状软骨与舌骨之间的距离甲状软骨与舌骨之间的距离甲状软骨与舌骨之间的距离甲状软骨与舌骨之间的距离2 2舌骨与下颏之间的距离舌骨与下颏之间的距离舌骨与下颏之间的距离舌骨与下颏之间的距离 12 LEMON -Mallampati 评分评分 咽腭弓咽腭弓悬雍垂悬雍垂软腭软腭硬腭硬腭第四级第四级喉喉0%0%10%10%33%33%33%33% I 13LEMON - Obstruction 阻塞阻塞n n异物n n上呼吸道肿瘤n n会厌炎n n扁桃体脓肿n n颈部感染n n甲状腺肿n n血肿14LEMON - Neck Mobility 颈部移动颈部移动15插管设备插管设备n n气道气道n
5、 n气管内导管气管内导管n n固定固定n n喉镜喉镜n n吸引器吸引器n n小枕小枕n n弯钳弯钳n n药物药物n n镇静剂镇静剂n n肌松剂肌松剂n n确定确定n n听筒听筒n n呼吸末二氧化碳呼吸末二氧化碳n n食道检查器食道检查器16 喉镜插管导丝17镇静药物镇静药物n n依托咪酯0.2mg/kg 丙泊酚0.5mg/kg n n咪达唑仑0.1mg/kg 硫贲妥钠1.5mg/kg 插管时肌松药n n琥珀胆碱罗库溴铵182) Preoxygenation之前给氧之前给氧 (5分钟分钟)n n纯氧分钟n n次肺活量呼吸n n插管期供氧储备193) Pretreatment治疗之前治疗之前 (3
6、分钟分钟)n n利多卡因n n阿片样物质: 芬太尼1-3ug/kgn n阿托品n n去肌肉震颤: 罗库溴铵0.06mg/kg204) Paralysis with induction诱导麻醉诱导麻醉n n确保每个人准备好n n镇静肌松生理盐水静推215) Protection & positioning保护和体位保护和体位(30秒秒)n n环状软骨压力n n病人体位n n不要泵气，除非SpO290 增加吸入的危险增加吸入的危险22环状软骨压力环状软骨压力:n n环状软骨环状软骨环状软骨环状软骨n n固定压力防止反流固定压力防止反流固定压力防止反流固定压力防止反流n n在气管内管位置确定时释放在
7、气管内管位置确定时释放在气管内管位置确定时释放在气管内管位置确定时释放n n向后向上向右推向后向上向右推向后向上向右推向后向上向右推n n警惕有颈椎损伤的患者警惕有颈椎损伤的患者警惕有颈椎损伤的患者警惕有颈椎损伤的患者n n可以用手支持颈的后部可以用手支持颈的后部可以用手支持颈的后部可以用手支持颈的后部23定位定位n n无颈椎损伤无颈椎损伤可疑颈椎损伤的可疑颈椎损伤的固定固定246) Placement with proof 放置有据放置有据(45秒秒)n n检查下颚松驰n n插入喉镜n n插入管道，撤走导芯n n确定位置n n释放环状软骨压力25成功插管的征象成功插管的征象没有失败的抢救征象
8、没有失败的抢救征象胸部呼吸音胸部呼吸音胃区无呼吸音胃区无呼吸音呼出气有露凝结在管道上呼出气有露凝结在管道上胸廓起伏胸廓起伏泵气时顺利泵气时顺利胸片胸片n n胸部压缩时听到胸部压缩时听到有气体呼出有气体呼出n n267) Postintubation management插管后管理插管后管理n n安全管道固定n n胸片n n镇静剂n n调节呼吸机27插管失败插管失败n n寻求帮助n n面罩通气n n思考原因n n换插管器n n稳定病人28气道维护气道维护n n病人并非死于插管失败而是通气失败n n插管失败的急救是气囊泵气n n气囊泵气失败的急救是用更好的泵气仪29纤维光学插管纤维光学插管n n经
9、鼻气管插管: 较易固定, 舒适度优于经口气管插管, 患者较易耐受, 但管径较小, 导致呼吸功增加, 不利于气道及鼻窦分泌物的引流。除紧急抢救外, 余适应证同经口气管插管30环甲膜切开术环甲膜切开术n n不能插管及机械通气者的最后治疗手段n n外科环甲膜切开术n n环甲膜穿刺术31困难的环甲膜穿刺困难的环甲膜穿刺n n颈部手术后n n血肿，感染，或其它颈部肿胀n n肥胖、放疗后变形n n颈部肿瘤32经皮气管造口术经皮气管造口术n n可选择的程序n n至少需名医生n n外科医生n n麻醉师气道管理者n n通常需局麻及镇静33经皮气管造口术优点经皮气管造口术优点n n感染风险低n n出血发生率低n
10、n死亡率低n n操作期主要并发症n n长期并发症34禁忌症禁忌症n n紧急气道n n颈部感染n n肥胖症颈部较短n n出血倾向n n气管软化n n颈部解剖畸形血肿血肿肿瘤肿瘤甲状腺肿大甲状腺肿大无名动脉位置较高无名动脉位置较高颈部术后疤痕颈部术后疤痕35程序程序n n开始前将气管插管退出n n扩张方法n n初学者需用支气管镜监测36并发症并发症n n立即出现立即出现 出血出血 缺氧缺氧 假通道假通道 气管后壁穿孔气管后壁穿孔 外科气肿外科气肿 张力性气胸张力性气胸 意外脱管意外脱管n n术后早期术后早期 出血出血 气管造口感染气管造口感染 肉芽组织增生肉芽组织增生 气管动脉瘘气管动脉瘘n n术
11、后晚期术后晚期 气管狭窄气管狭窄 气管瘘气管瘘 声音改变声音改变 面部疤痕面部疤痕37心肺复苏顺序的选择心肺复苏顺序的选择A-B-C呼吸道梗阻婴幼儿溺水C-B-A冠心病猝死脑血管意外38高质量心肺复苏高质量心肺复苏2005年：至少100次/分2010年：大约100次/分2005年：4-5厘米2010年：至少5厘米（婴幼儿胸廓1/3)按压次数2005年：看，听，感觉呼吸的存在2010年：尽量减少按压的中断按压深度保证每次每次按压后胸部回弹按压连续性6-8秒一次（8-10次/分）/大约每次呼吸1秒胸外按压不同步/明显胸廓隆起按压的质量避免过度通气39心肺复苏中的除颤心肺复苏中的除颤胸外按压电除颤4
12、0电除颤次数的选择电除颤次数的选择胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压+ +电除颤一次电除颤一次电除颤一次电除颤一次胸外按压电除颤三次电除颤一次41除颤的设置除颤的设置双向波与单向波固定能量及增强能量电极位置42新的用药方案新的用药方案无脉性心电活动或心搏停止期间无意义未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理阿托品有症状或不稳定型心动过缓腺苷静脉 (IV) 输注增强心律药物43心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标I恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注II转移转移/ /运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房院或重症监护病房III识别并治疗急性冠状动脉综合症识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) (ACS) 和其他可逆和其他可逆病因病因IV控制体温以促进神经功能恢复控制体温以促进神经功能恢复V预测、治疗和防止多器官功能障碍预测、治疗和防止多器官功能障碍4445
