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1、嗜铬细胞瘤病例评析1u女性，24岁u主因“发作性心悸、乏力1月余，右肾上腺区占位20天”于2014-11-18入院病病 例例2现病史u患者患者20142014年年1010月中旬无明显诱因出现心悸、乏力，呈阵发性，当地医院产月中旬无明显诱因出现心悸、乏力，呈阵发性，当地医院产检血压检血压180/100mmHg180/100mmHg。u20142014年年1010月月2121日因咳嗽、咳痰、大汗、呼吸困难、发作性晕倒日因咳嗽、咳痰、大汗、呼吸困难、发作性晕倒1 1次就诊于次就诊于XXXXXX医院，诊断医院，诊断“重症肺炎重症肺炎 ARDS ARDS 孕孕1818周周”，给予抗感染，无创呼吸机治，给
2、予抗感染，无创呼吸机治疗，因胎死宫内终止妊娠，住院期间血压高达疗，因胎死宫内终止妊娠，住院期间血压高达200/110mmHg200/110mmHg，血压波动大，血压波动大，查肾上腺查肾上腺CTCT：右肾上腺区：右肾上腺区4cm*7cm4cm*7cm大小占位。大小占位。u经静脉及口服降压药物联合降压治疗（具体用药不详，含经静脉及口服降压药物联合降压治疗（具体用药不详，含硝普钠和乌拉地硝普钠和乌拉地尔尔），血压波动大，重症肺炎治疗好转出院。出院后患者未口服降压药，），血压波动大，重症肺炎治疗好转出院。出院后患者未口服降压药，1111月月1313日就诊于我科门诊。日就诊于我科门诊。3现病史u发病以来
3、，无发作性头痛、面色苍白，无满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、紫纹等u精神欠佳，体力下降，食欲、睡眠正常，大小便无异常，近4个月体重降低5公斤4u既往体健，否认食物、药物过敏史u婚育史：未婚，孕1产0u个人史、月经史、家族史无特殊5查查 体体uT：37，R：20次/分，P：138次/分，BP：125/86mmHg，身高：156cm，体重：43.2kg，BMI17.8kg/m2.u全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率138次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。u轮椅推入，其兄陪同就诊，其
4、兄无类似病史，甲状腺不大6心电图心电图78术前MRI9病例特点u年轻女性年轻女性u血压高血压高u心率快心率快u消瘦消瘦u腹部占位腹部占位10诊断与鉴别诊断u 结核？结核？u 甲亢？甲亢？u 糖尿病？糖尿病？u 高钙血症？高钙血症？u 高血压病？高血压病？u 嗜铬细胞瘤？（嗜铬细胞瘤？（MEN?)MEN?) 11还需要哪些信息？还需要哪些信息？u 131I-MIBG扫描u肾上腺功能u甲状腺功能u血钙u甲状腺超声u腹部影像学检查u内分泌功能检查12主要危险主要危险u血压（心衰，脑出血）u心率，心律u心脏功能u代谢紊乱u有无家族史?u有无MEN?13当务之急当务之急u控制血压u控制心率u改善心功能u
5、关键性鉴别诊断14嗜铬细胞瘤的诊断u定性u定位15化化 验验u甲状腺功能（甲状腺功能（2014-11-17 3012014-11-17 301医院）医院） TT4 106.4nmol/LTT4 106.4nmol/L，TT3 1.86nmol/LTT3 1.86nmol/L， FT3 4.73pmol/LFT3 4.73pmol/L，FT4 17.05pmol/LFT4 17.05pmol/L，TSH1.13mU/LTSH1.13mU/L TG-AbTG-Ab、TPO-AbTPO-Ab阴性。阴性。u血清降钙素血清降钙素2.0pg/ml2.0pg/ml；PTH 31.73pg/mlPTH 31.
6、73pg/mlu血生化（血生化（2014-11-17 3012014-11-17 301医院）：医院）： 葡萄糖葡萄糖6.23mmol/L6.23mmol/L 肌酐肌酐41.6umol/L41.6umol/L 尿酸尿酸360.4umol/L360.4umol/L 钾钾3.87mmol/L3.87mmol/L 钠钠142.6mmol/L142.6mmol/L 氯化物氯化物106.6mmol/L106.6mmol/L 二氧化碳二氧化碳 22.3mmol/L22.3mmol/L16化化 验验u尿NE：719.95ug/24h（22.09-75.36)u尿E:84.88ug/24h(1.52-34.5
7、3)u尿DA：467.36ug/24h(93.18-470.31)u甲胎蛋白96.75ug/Lu癌胚抗原5.10ug/L17化化 验验75gOGTT血糖（mmol/L）C肽（ng/ml）胰岛素（mU/L）0h5.281.515.531h8.8311.01103.72h5.785.7724.5全血糖化血红蛋白：全血糖化血红蛋白：4.2%18化化 验验ACTH-F节律无异常0:008:0016:00ACTH（pmol/L）2.298.086.33F（nmol/L）57.22394.14278.5419化化 验验开博通试验无异常肾素（ug/L）血管紧张素II（ng/L）醛固酮（pmol/L）服药前1
8、2.383.2175.3服药1h4.377.3179.2服药2h12.945.9169.920检检 查查u腹部超声（腹部超声（2014-11-17 3012014-11-17 301医院）：腹膜后近右医院）：腹膜后近右侧肾上腺区见大小约侧肾上腺区见大小约6.4X3.96.4X3.9cmcm实性不均质包块，实性不均质包块，边界清，内部回声不均匀，左侧肾上腺区未见明边界清，内部回声不均匀，左侧肾上腺区未见明显异常显异常u腹部腹部CTCT平扫（平扫（2014-11-17 3012014-11-17 301医院）：胰头区见医院）：胰头区见一类圆形低密度影，密度不均匀，内见多发点条一类圆形低密度影，密度
9、不均匀，内见多发点条状钙化，状钙化，CTCT值值13-408HU13-408HU，直径约，直径约3.6cm3.6cm，意见：肝，意见：肝左叶小钙化灶；胰头区肿瘤性病变左叶小钙化灶；胰头区肿瘤性病变21检检 查查u甲状腺超声未见明显异常甲状腺超声未见明显异常u血管超声：双肾动脉、双侧颈动脉、双下肢动脉未见异常血管超声：双肾动脉、双侧颈动脉、双下肢动脉未见异常u心电图：窦性心动过速，下侧壁心肌缺血，左室高电压心电图：窦性心动过速，下侧壁心肌缺血，左室高电压u心脏超声：左室内径正常上限，整体收缩功能减低；检查心脏超声：左室内径正常上限，整体收缩功能减低；检查过程中心率快，提示患者长期血压高导致心脏损
10、害过程中心率快，提示患者长期血压高导致心脏损害22131131I-MIBGI-MIBG检测结果检测结果右侧腹膜后占位，右侧腹膜后占位，131I-MIBG阳性阳性23术前MRI24252627诊治措施诊治措施u对症治疗u围手术期准备28治治 疗疗u 注意休息，避免劳累、应激注意休息，避免劳累、应激u 盐酸酚苄明片盐酸酚苄明片 5mg 3/5mg 3/日日 口服口服 （根据血压，（根据血压，逐渐加量）逐渐加量）u 硝苯地平硝苯地平 20mg,2/20mg,2/日，倍他乐克日，倍他乐克 25mg,2/25mg,2/日日u 安体舒通安体舒通 20mg/20mg/日，万爽力等日，万爽力等u 监测血压、心
11、率监测血压、心率u 泌尿外科就诊完善术前准备，手术治疗泌尿外科就诊完善术前准备，手术治疗2930病理报告病理报告31术后复查术后复查323334353637基因检测结果基因检测结果基基 因因结结 果果嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤RETRET正常正常VHLVHL正常正常SDHBSDHB正常正常SDHCSDHC正常正常SDHDSDHD正常正常38嗜铬细胞瘤诊治原则与指南嗜铬细胞瘤诊治原则与指南39受体分布受体分布1 1受体受体 凡能被去氧肾上腺素激凡能被去氧肾上腺素激动，并为哌唑嗪阻断的动，并为哌唑嗪阻断的受体称为受体称为11受体受体 血管、瞳孔开大肌、胃肠及膀胱括血管、瞳孔开大肌、胃肠及膀胱括约肌等处约
12、肌等处 2 2受体受体凡能被可乐定激动，并凡能被可乐定激动，并为育亨宾阻断的为育亨宾阻断的受体受体称之为称之为22受体受体 去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜，去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜，也存在于血管等处的突触后膜也存在于血管等处的突触后膜 40受体受体11受体受体心脏组织中心脏组织中引起心率和心肌收缩引起心率和心肌收缩力增加力增加 22受体受体支气管、血管平滑肌支气管、血管平滑肌细胞上细胞上引起支气管扩张、血引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌管舒张、内脏平滑肌松弛等松弛等 33受体受体主要存在于脂肪细胞主要存在于脂肪细胞上上引起脂肪分解引起脂肪分解 41受体激动剂：肾上腺素激动激动、受体受
13、体主要作用部位为心脏、血管及平滑肌主要作用部位为心脏、血管及平滑肌心脏兴奋心肌、传导系统和窦房结的1受体，心肌收缩力增强、兴奋性提高、心率加快传导速度加快、自律性加快。心输出量增加。兴奋2受体故能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，作用迅速而强烈血管激动受体，使皮肤、黏膜和腹腔内脏血管收缩；主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌收缩；激动2受体，使骨骼肌血管和冠状血管扩张。对骨骼肌血管和冠状血管则呈舒张作用。其机制为：心收缩力明显增强，从而提高冠脉的灌注压；冠脉上2受体兴奋，冠脉舒张；心肌代谢加强，产生大量扩张冠脉代谢物，如腺苷等。血压激动受体：皮肤、黏膜、内脏血管收缩，外周阻力增加。激动1受体：心
14、脏兴奋，心输出量增加。激动2受体：冠脉、骨骼肌血管舒张。小剂量：2受体受体，舒张压不变或下降，脉压增大；大剂量：受体效应显著，舒张压升高。42平滑肌平滑肌松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌 激动支气管平滑肌上2受体使支气管平滑肌松弛抑制肥大细胞抑制释放过敏性物质组胺等激动受体而收缩支气管黏膜血管，毛细血管通透性降低可减轻或消除黏膜水肿。有助于缓解支气管哮喘43 代代 谢可使可使组织耗氧量升高耗氧量升高20-20-30%30%代代谢 升高血糖升高血糖抑制胰岛素分泌，增加胰高血糖素抑制胰岛素分泌，增加胰高血糖素分泌，使糖原分解加速，降低外周分泌，使糖原分解加速，降低外周组织对葡萄糖摄取组织对葡萄糖摄
15、取 激活甘油三酯酶激活甘油三酯酶加速脂肪分解，血液中游离脂肪酸加速脂肪分解，血液中游离脂肪酸升高升高44去甲肾上腺素作用作用受体作用受体主要激动主要激动受体，对受体，对11受体激动作用很弱，受体激动作用很弱，对对22受体几乎无作用，受体几乎无作用， 心脏作用心脏作用心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增多心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增多 血管作用血管作用血管收缩，升高血压血管收缩，升高血压45多巴胺多巴胺可激动1、1，和多巴胺受体（D1受体），也促使神经末梢释放去甲肾上腺索心脏：多巴胺较高浓度能激动心脏1受体和促进神经末梢释放去甲肾上腺索使心肌收缩力加强，心排出量增加。大剂量可加快心率血管
16、和血压：小剂量多巴胺可激动分布于血管床的多巴胺受体（D1受体）舒张血管（冠状血管、肾血管和肠系膜血管）兴奋1受体收缩血管，外周血管阻力增高，血压明显上升肾脏：改善肾功能多巴胺激动肾血管上多巴胺受体使肾血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率用大剂量时，也可使肾血管1受体兴奋而明显收缩，肾血流量减少46受体阻滞剂受体阻滞剂非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 酚妥拉明酚妥拉明 选择性选择性11受体阻滞剂受体阻滞剂 哌唑嗪、高特灵哌唑嗪、高特灵 选择性选择性22受体阻滞剂受体阻滞剂 育亨宾育亨宾 47受体阻滞剂受体阻滞剂非选择性的非选择性的作用于作用于11和和22受体受体 普萘洛尔由于能拮抗儿茶酚普萘
17、洛尔由于能拮抗儿茶酚胺效应，也用于治疗嗜铬细胺效应，也用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺功能亢进胞瘤及甲状腺功能亢进 选择性的选择性的主要作用于主要作用于11受体受体 美托洛尔（倍他乐克）、阿美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康忻）洛尔（康忻） 非选择性非选择性作用于作用于和和11受体受体 阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔洛尔 48定定 义义u儿茶酚胺增多症（儿茶酚胺增多症（hypercatecholaminemiahypercatecholaminemia）：肾上腺嗜铬细胞瘤、副神）：肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）与
18、肾上腺髓质增生的共同特点是其内嗜经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）与肾上腺髓质增生的共同特点是其内嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和铬细胞分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和/ /或多巴胺），或多巴胺），而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症u嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤( (pheochromocytomapheochromocytoma，PHEO)PHEO)：肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，：肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状u副神经节瘤（副神
19、经节瘤（paragangliomaparaganglioma，PGLPGL）：肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包）：肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。u嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（嗜铬细胞瘤、副神经节瘤（pheochromocytoma/paraganglioma，PHEO/PGL）统称统称PPGL49历历 史史u18861886年，年，Felix FrakelFelix
20、Frakel发表的论文，描述了一例发表的论文，描述了一例1818岁女性患岁女性患者因恶性高血压而死亡，尸体解剖证实其双侧肾上腺占位者因恶性高血压而死亡，尸体解剖证实其双侧肾上腺占位u18961896年，病理学家年，病理学家ManasseManasse发现铬盐可使发生于肾上腺发现铬盐可使发生于肾上腺髓质的肿瘤细胞染色为深棕色，将此种肿瘤命名为髓质的肿瘤细胞染色为深棕色，将此种肿瘤命名为“嗜铬细嗜铬细胞瘤胞瘤”u19081908年，年，AlezaisAlezais和和PeyroninPeyronin将来自于副神经节的嗜铬细将来自于副神经节的嗜铬细胞瘤命名为副神经节瘤胞瘤命名为副神经节瘤u19121
21、912年年Ludwig PickLudwig Pick利用希腊文的黑色（利用希腊文的黑色（phaiosphaios）、颜色）、颜色（chromachroma）和细胞（）和细胞（kytoskytos）3 3个词，合成创造了一个新的单个词，合成创造了一个新的单词词pheochromocytomapheochromocytoma50病病 因因u嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）分别占高血压病人的0.2，0.6%，病因尚不明u1/3有家族遗传背景，已明确致病基因：VonHippel-Lindau病（VHL病）（VHL基因突变）、多发内分泌肿瘤-1型（MEN-1）（MEN1基因突变）、多发内分泌肿瘤-2
22、型（MEN-2）（RET基因突变）、家族性PHEO-PGL综合征（SDHD、SDHB或SDHC基因突变）、神经纤维瘤病-1型（NF-1基因突变）u成人散发性PHEO/PGL基因突变率约24%，儿童可达36%uPPGL的发生率在MEN-2为70%80%，VHL病约10%，NF-1约3%551病理和病理生理病理和病理生理uPHEO/PGL主要源于肾上腺髓质，约9%24%源于肾上腺外uPHEO多为单侧，遗传性者常为双侧、多发，如MEN-2相关者约50%80%为双侧u约95%以上的PGL位于腹部和盆腔，最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤0.5%，占PGL的
23、10%；再次为头颈和胸腔纵隔。15%24%可多发u病理组织学特征不能预测恶性或转移uPHEO/PGL主要分泌儿茶酚胺（CA），还可分泌ACTH、血管活性肠肽、神经肽Y、心房利钠素、生长激素释放因子、生长抑素、甲状旁腺素相关肽、白细胞介素-6等52遗传综合征MEN-2AMEN-2A，SippleSipple综合征综合征包括包括嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌和和甲状旁腺瘤甲状旁腺瘤嗜铬细胞瘤发生率嗜铬细胞瘤发生率 40%-50%40%-50%MEN-2BMEN-2B由神经节神经瘤表现型（由神经节神经瘤表现型（类马凡体型，多发性粘膜类马凡体型，多发性粘膜神经瘤神经瘤）、）、甲状腺髓样
24、癌甲状腺髓样癌和和嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤组成，嗜铬组成，嗜铬细胞瘤发病率细胞瘤发病率40%-50%40%-50%von Hippel-Lindauvon Hippel-Lindau综合征综合征（VHLVHL综合征）综合征）视网膜和中枢神经系统血管母细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺囊肿或肿瘤、附睾囊腺瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤的发生率占的发生率占10%-20%10%-20%，某些家族中可高达，某些家族中可高达9090% %NF-1NF-1皮肤多发神经纤维瘤、色斑、虹膜“利舍结节”53临床表现临床表现症症 状状病人数病人数百分率百分率（%）症症 状状病人数病人数 百分率百分率（%）高血压高血压69/846
25、9/848282虚弱虚弱5/845/846 6头痛头痛49/8449/845858腹痛腹痛5/845/846 6心悸心悸40/8440/844848体重减轻体重减轻4/844/845 5多汗多汗31/8431/843737昏迷昏迷2/842/842 2气促气促22/8422/842626视力改变视力改变2/842/842 2恶心恶心19/8419/842323中风中风2/842/842 2潮红潮红/苍白苍白15/8415/841818心律失常心律失常1/841/841 1心肌梗塞心肌梗塞/休休 克克5/845/846 6 54诊诊断断根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊
26、断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查可疑病例的筛查指征u伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压u顽固性高血压u血压易变不稳定者u麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压uPHEO/PGL家族遗传背景者u肾上腺偶发瘤u特发性扩张性心肌病55生化检查u2020世纪世纪5050年代，年代，Von EulerVon Euler建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法，使嗜铬细胞瘤的诊断水平明显提及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法，使嗜铬细胞瘤的诊断水平明显提高。高。u目前国际上推荐使用血、尿间羟肾上腺素类似物（目前国际上推
27、荐使用血、尿间羟肾上腺素类似物（MNsMNs）：主要包括）：主要包括甲甲氧基肾上腺素（氧基肾上腺素（MNMN）和甲氧基去甲肾上腺素（）和甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN）作为嗜铬细胞瘤诊作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标断的首选生化指标u血浆血浆MNSMNS诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为97%-99%97%-99%，特异性为，特异性为82%82%96%96%：u测定尿测定尿MNSMNS敏感性为敏感性为96%96%97%97%，特异性为，特异性为45%-82%45%-82%uMNSMNS水平高于正常参考值水平高于正常参考值3 3倍以上，几乎倍以上，几乎100%100%能明确诊断能
28、明确诊断u采血过程中，患者应处于平卧状态，采血过程中，患者应处于平卧状态，以免出现假阳性结果以免出现假阳性结果u不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素，肾上腺来源的不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素，肾上腺来源的肿瘤以分泌肾上腺素为主：而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺肿瘤以分泌肾上腺素为主：而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺素为主；恶性嗜铬细胞瘤及与素为主；恶性嗜铬细胞瘤及与VHLVHL相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素：与肾上腺素：与MEN2MEN2相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去甲肾相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去
29、甲肾上腺素上腺素 56定性诊断定性诊断u24小时尿CA（推荐）仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。敏感性84%，特异性81%，假阴性率14%。阴性不排除诊断u血浆游离MNs（推荐）包括MN和NMN。敏感性97%99%，特异性82%96%。阴性者几乎能有效排除PHEO/PGL，假阴性率仅1.4%，国内仅有少数单位开展，建议推广u24h尿分馏的MNs（推荐）可区分MN和NMN。特异性高达98%，但敏感性略低，约69%，适于低危人群的筛查u24h尿总MNs（MN+NMN）（可选）敏感性77%，特异性93%u24h尿VMA（可选）敏感性仅46%67%，假阴性率41%，但特异性高达95%u血浆CA（可选
30、）检测结果受多种生理、病理因素及药物的影响血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高正常值上限4倍以上，诊断PHEO/PGL的可能几乎100%缩写：缩写：CACA的中间产物甲氧基肾上腺素类物质（的中间产物甲氧基肾上腺素类物质（metanephrinesmetanephrines，MNsMNs）包括甲氧基肾上腺素（）包括甲氧基肾上腺素（MNMN）和甲氧基去甲肾上腺素（）和甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN）57可能引起MNs假性增高的药物58国内已基本摒弃激发试验国内已基本摒弃激发试验59易诱发高血压危象的药物易诱发高血压危象的药物60定位诊断（解剖影像学定位诊断（解剖影像学/功能影像学）功能影像学）CT
31、和MRI的敏感性（90%100%）和特异性（70%80%）类似uCT平扫+增强（推荐首选）uMRI（推荐）推荐以下情况MRI代替CT作为首选定位或补充检查1）儿童、孕妇或其他需减少放射性暴露者2）对CT造影剂过敏者3）生化证实儿茶酚胺升高而CT扫描阴性者4）肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯5）全身MRI弥散加权成像（DWI）有助于探测多发或转移病灶u超声检查（可选择）：可作为初筛检查，特别是可疑颈部PGL以及婴幼儿、孕妇等。但不推荐用于定位61功能影像学定位（推荐有条件的地区选择）功能影像学定位（推荐有条件的地区选择） 功能影像检查的价值和指征功能影像检查的价值和指征u 确诊定位并利
32、于鉴别诊断确诊定位并利于鉴别诊断u 检出多发或转移病灶（分泌检出多发或转移病灶（分泌E E的的PHEOPHEO5cm5cm）u 分泌分泌NENE的的PHEOPHEO；功能性；功能性PGLPGLu 生化指标阳性和生化指标阳性和/ /或可疑，或可疑，CT/MRICT/MRI未能定位者未能定位者u 术后复发者术后复发者62间碘苄胍显像间碘苄胍显像（metaiodobenzylguanidine，MIBG）uMIBG为去甲肾上腺素类似物，能被嗜铬细胞儿茶酚胺囊泡摄取u131I-MIBG和123I-MIBG可同时对PHEO/PGL进行形态解剖和功能的定位，二者特异性均达95%100%，灵敏度分别为77%
33、90%和83%100%,但对PGL和恶性PHEO敏感性较低（71%和56%）u假阳性罕见于肾上腺皮质癌和某些感染性疾病如放线菌病u假阴性见于某些药物影响（如三环类抗抑郁精神病药、钙拮抗剂、可卡因等）和肿瘤坏死或去分化uMIBG显像前必须使用卢戈氏液，5滴3次/日3天，封闭甲状腺63PET显像18F-FDG-PET对于转移灶优于MIBGu18F-FDG PET18F-FDG PET敏感性敏感性76%, 76%, 转移灶转移灶 (88%) (88%) 高高于良性灶于良性灶 (58%)(58%)u总体敏感性在总体敏感性在74-100%74-100%，在转移特别是，在转移特别是S SDHBDHB相关病
34、例最高相关病例最高64生长抑素受体显像生长抑素受体显像（somatostatinreceptor）u生长抑素受体为生长抑素受体为G G蛋白偶联的跨膜蛋白，有蛋白偶联的跨膜蛋白，有5 5种亚型。种亚型。PHEO PHEO / PGL/ PGL主要表达主要表达2 2和和4 4型（约型（约73%73%）u奥曲肽为生长抑素类似物，与生长抑素受体的亲和性依次奥曲肽为生长抑素类似物，与生长抑素受体的亲和性依次为为2 2、5 5、3 3型型u111111In-DTPA-In-DTPA-奥曲肽显像敏感性不及奥曲肽显像敏感性不及MIBGMIBG，MIBGMIBG阳性的阳性的PHEO/PGLPHEO/PGL仅仅2
35、5%25%34%34%奥曲肽阳性奥曲肽阳性u对恶性对恶性/ /转移性病灶的敏感性优于转移性病灶的敏感性优于MIBGMIBG（87% 87% 和和 57%57%）65遗传性综合征的诊断和基因筛查遗传性综合征的诊断和基因筛查大约大约1/31/3的的PHEO/PGLPHEO/PGL有遗传因素参与有遗传因素参与, ,遗传性综遗传性综合征和基因筛查的价值在于合征和基因筛查的价值在于u主动监测肿瘤复发或多发主动监测肿瘤复发或多发u及早发现其他受累系统病变及早发现其他受累系统病变u监测无症状的亲属，早期发现肿瘤监测无症状的亲属，早期发现肿瘤u致命性肿瘤的预防如RET突变患儿的甲状腺预防性切除66下列情况应考
36、虑遗传疾病下列情况应考虑遗传疾病uPHEO/PGLPHEO/PGL家族史者家族史者u双侧、多发或肾上腺外双侧、多发或肾上腺外PHEOPHEOu年轻患者（年轻患者（2020岁）岁）u患者及其亲属具有其他系统病变：脑、眼、甲状患者及其亲属具有其他系统病变：脑、眼、甲状腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等67筛查内容包括筛查内容包括u家族史的问询家族史的问询u系统临床体征和辅助检查：皮肤病变（系统临床体征和辅助检查：皮肤病变（NF-1NF-1）；）；甲状腺病变和血降钙素升高（甲状腺病变和血降钙素升高（MEN-2MEN-2）；影像学检）；影像学检查肾脏、
37、胰腺、其他腹部肿瘤，术前常规眼底视查肾脏、胰腺、其他腹部肿瘤，术前常规眼底视网膜检查、脑脊髓网膜检查、脑脊髓MRIMRI检查（检查（VHLVHL）u基因筛查（可选择）：基因筛查（可选择）：RET/VHL/SDHB/SDHDRET/VHL/SDHB/SDHD，若阳，若阳性，一级亲属遗传咨询性，一级亲属遗传咨询68术前药物准备术前药物准备u控制高血压控制高血压药物治疗药物治疗u防止术后低血压防止术后低血压饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血压的发生，并有助扩容压的发生，并有助扩容69围手术期处理：围手术期处理：受体阻滞剂酚苄明酚苄明非选择性非选择性肾
38、上腺素肾上腺素受体阻滞剂受体阻滞剂起始剂量起始剂量10 mg10 mg，2 2次次/d/d每每2 23 3天增加天增加20 mg20 mg最终剂量达最终剂量达1mg/(kg1mg/(kgd)d)副作用是体位性低血压、心动副作用是体位性低血压、心动过速及鼻塞过速及鼻塞主要缺点是作用时间长主要缺点是作用时间长肿瘤切除后易产生术后低血压肿瘤切除后易产生术后低血压 多沙唑嗪多沙唑嗪选择性选择性11受体阻滞剂受体阻滞剂无无22受体阻滞作用受体阻滞作用常用剂量常用剂量2 mg/d2 mg/d开始逐渐加开始逐渐加量到量到16 mg/d16 mg/d最高可达最高可达32 mg/d32 mg/d无明显心动过速发
39、生无明显心动过速发生持续时间较短，术后低血压发持续时间较短，术后低血压发生的机率低生的机率低70受体阻滞剂u为了预防及控制心率失常，应该在受体阻滞剂应用基础上开始使用，避免高血压危象发生u常用药物普萘洛尔40mg，3次/d阿替洛尔2550mg，1次/d 拉贝洛尔拉贝洛尔 及及受体阻滞作用，受体阻滞作用，受体阻滞作用是受体阻滞作用是受体阻滞作用的受体阻滞作用的5 5倍。倍。 相对来说阻断相对来说阻断受体的作用相对较弱，因此不单独应用于外科受体的作用相对较弱，因此不单独应用于外科术前准备。术前准备。71术前药物准备药物起始时间起始剂量最终剂量阶段一酚卞明多沙唑嗪术前10-14d术前10-14d10
40、mg,BID2mg/d1mg/kg/d32mg/d阶段二硝苯地平氨氯地平必要时加用必要时加用30mg/d5mg/d60mg/d1mg/d阶段三普萘洛尔阿替洛尔阶段一后至少3-4d阶段一后至少3-4d20mg,TID25mg/d40mg,TID50mg/d72选择性选择性1-1-受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪半衰期半衰期2-3h2-3h，作，作用时间用时间6-10h6-10h起始剂量起始剂量1mg/1mg/次次逐渐增加到逐渐增加到2-5mg/2-5mg/次，次，4-64-6次次/d/d特拉唑嗪特拉唑嗪半衰期为半衰期为12h12h起始剂量起始剂量1mg/1mg/次次逐渐增至逐渐增至2-5mg2-
41、5mg，1 1次次/d/d多沙唑嗪多沙唑嗪半衰期为半衰期为11h11h起始剂量起始剂量0.5mg/0.5mg/次次逐增至逐增至2-8mg2-8mg，1 1次次/d/d73u钙离子通道阻滞剂（推荐）：控制血压和心率失常，有利于改善心功能。其疗效几乎与-受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。推荐以下3种情况联合或替代-受体阻滞剂：1）单用-受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量2）-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之3）血压正常或仅间歇升高，替代-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压u控制心律失常对于CA或-受体阻滞剂介导的心动过速（100120次/分）
42、或室上性心律失常等需加用-受体阻滞剂，使心率控制在90次/分。但-受体阻滞剂必须在-受体阻滞剂使用23日后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋2受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症推荐心选择性的1-受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等74高血压危象处理高血压危象处理u 酚妥拉明、硝普钠、尼卡地平静脉使用酚妥拉明、硝普钠、尼卡地平静脉使用 u乌拉地尔（压宁定）也是一种-受体阻滞剂，其不仅阻断突触后1受体，还阻断外周2受体，而且可降低延髓心血管中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响，也可作术前准备75手术治疗手术治疗u腹腔镜手术（推荐）腹腔镜手术（推荐）u开放手术：推荐于肿瘤
43、巨大、疑恶性、肾上腺外开放手术：推荐于肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外PGLPGL、多、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域u肾上腺保留与否肾上腺保留与否: :推荐尽可能保留肾上腺推荐尽可能保留肾上腺u术后处理术后处理:ICU:ICU监护监护24244848小时，持续的心电图、动脉压、小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压
44、、低血糖较常见，应常相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和规适量扩容和5%5%葡萄糖液补充，维持正平衡。葡萄糖液补充，维持正平衡。76恶性嗜铬细胞瘤u恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大，在形态学上二者无明显差异，恶性者可有包膜的浸润，血管内可有瘤栓形成，但单凭显微镜所见很难鉴别，主要是观察其有无局部浸润和远处转移。转移的主要部位常为肝脏，骨骼，淋巴结和肺部。u家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结，多中心性病变，其恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高77恶性恶性PHEO/PGLPHEO/PGL的治疗的治疗最具预测价值的是定位于肾上腺外（最具预测价值的是定位于肾上腺外（36%3
45、6%）、肿瘤的大小（）、肿瘤的大小（5cm5cm者者76%76%，5cm5cm者者24%24%）和）和 SDHBSDHB基因突变（基因突变（66%66%83%83%）, ,血、尿多巴胺和去甲血、尿多巴胺和去甲肾上腺素水平显著升高亦提示恶性可能肾上腺素水平显著升高亦提示恶性可能u手术治疗（推荐）手术治疗（推荐）u放射性核素治疗放射性核素治疗用于无法手术或多发转移、用于无法手术或多发转移、MIBGMIBG或奥曲肽显像阳性或奥曲肽显像阳性者。最常用的药物是者。最常用的药物是131131I-MIBGI-MIBG 核素标记的奥曲肽可用于核素标记的奥曲肽可用于MIBGMIBG阴性者，但疗效尚难评价阴性者，
46、但疗效尚难评价u放疗和化疗放疗和化疗外放射治疗推荐于无法手术切除的肿瘤和缓解骨转移所外放射治疗推荐于无法手术切除的肿瘤和缓解骨转移所致疼痛，但可能加重高血压。化疗推荐致疼痛，但可能加重高血压。化疗推荐 CVD CVD 方案（环磷酰胺、长春新方案（环磷酰胺、长春新碱、氮烯唑胺），有效率约碱、氮烯唑胺），有效率约50%50%，但多于年内复发。联合，但多于年内复发。联合MIBGMIBG可能提可能提高疗效。抗血管生成靶向药物治疗可能有效高疗效。抗血管生成靶向药物治疗可能有效u处理儿茶酚胺增多症处理儿茶酚胺增多症对于恶性或因故不能手术者推荐对于恶性或因故不能手术者推荐-受体阻滞受体阻滞剂、剂、-受体阻滞
47、剂控制高血压受体阻滞剂控制高血压78预后和随访预后和随访u预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚有关预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚有关u良性者良性者5 5年生存率年生存率95%95%，但约，但约50%50%患者仍持续高血患者仍持续高血 压。复发率为压。复发率为6.5%6.5%17%17%，复发者恶性率约，复发者恶性率约50%50%，家，家 族性、肾上腺外及右侧者更易复发族性、肾上腺外及右侧者更易复发u恶性者恶性者5 5年生存率约年生存率约 50%50%，肝、肺转移较骨转移者，肝、肺转移较骨转移者 预后差，其中约预后差，其中约50%50%死于死于1 13 3年，但约年，但约50%50
48、%可存活可存活2020 年以上年以上79随随 访访1 1随访原因随访原因（1 1）肿瘤有无残留）肿瘤有无残留（2 2）病理难于鉴别良恶性，主要依据其临床出现转移）病理难于鉴别良恶性，主要依据其临床出现转移（3 3）易复发、多发，特别是家族发病者）易复发、多发，特别是家族发病者2 2随访内容：包括临床症状（如高血压）、生化指标（如血浆游随访内容：包括临床症状（如高血压）、生化指标（如血浆游离离MNsMNs、24h24h尿尿CACA和分馏的和分馏的MNsMNs）、）、CTCT扫描等扫描等3 3随访方案随访方案（1 1）推荐术后）推荐术后10101414天复查血尿生化指标，判断肿瘤是否残留、天复查血
49、尿生化指标，判断肿瘤是否残留、有无转移等有无转移等（2 2）散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续）散发病例单侧肾上腺切除者每年一次，至少连续1010年年（3 3）高危群体（）高危群体（SDHBSDHB突变、突变、PGLPGL、肿瘤体积巨大）和遗传性者每、肿瘤体积巨大）和遗传性者每6 61212个月复查个月复查1 1次临床和生化指标，终生随访。次临床和生化指标，终生随访。80小小 结结u病史、临床症状、体征病史、临床症状、体征u生化检测生化检测MNSMNSu影像学检测影像学检测:CT:CT、MRIMRI、131131I-MIBGI-MIBG、PETPETu基因检测基因检测u术前准备：术前准备：- -受体阻滞剂，扩容受体阻滞剂，扩容u手术：腹腔镜，开腹等手术：腹腔镜，开腹等u随随 访访uMEN?MEN?81感感 悟悟u医患相互信任、配合医患相互信任、配合u专业协作、高度负责专业协作、高度负责82问问 题题与妊娠的关系？83谢谢大家84
