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1、1ICU镇痛镇静药物的合理使用 目录ICUICU镇静镇静-why-why？ICUICU镇静镇静-which-which？ICUICU镇静镇静- -whatwhat？2 镇静不足镇静不足3 要求镇痛是人类的权利要求镇痛是人类的权利n n疼痛疼痛n n“夜不能寐，食不甘味，坐立不安夜不能寐，食不甘味，坐立不安”n nNo place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去下辈子打死也不去下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICUICUn n现代镇静镇痛学现代镇静镇痛学n n“以人为本以人为本”的社会的社会n n呼之即睡，唤之即醒。呼之即睡，唤之即醒。4 美国危重病患者镇静镇
2、痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南，2006；镇静镇痛指南推荐5 医生的目标医生的目标“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标. . 美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南6 镇静目的（患者患者） 充分休息充分休息充分休息充分休息 增加舒适感增加舒适感增加舒适感增加舒适感 帮助患者建立信心帮助患者
3、建立信心帮助患者建立信心帮助患者建立信心 使苏醒更加舒适使苏醒更加舒适使苏醒更加舒适使苏醒更加舒适 减轻应激反应减轻应激反应减轻应激反应减轻应激反应 降低氧耗降低氧耗降低氧耗降低氧耗7 镇静目的（医护人员医护人员） 有利于人工通气的管理有利于人工通气的管理 有利于进行临床操作有利于进行临床操作 有利于临床评估有利于临床评估8 镇静药物应用常见适应症镇静药物应用常见适应症vv术后镇静； 术后术后2424h h镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期vv 机械通气支持；vv 纤维支气管镜检查；vv 抗焦虑；vv 脑外伤病人预防颅内压升高。9 理想的镇静药n n理想的镇静药物应：理想的镇静药
4、物应：a作用迅速且持续时间可预测作用迅速且持续时间可预测a对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小a具有具有遗忘作用，以及抗焦虑和遗忘作用，以及抗焦虑和/ /或镇痛作用或镇痛作用a无药物蓄积作用无药物蓄积作用a实施治疗简单、药供方便且价格低廉实施治疗简单、药供方便且价格低廉a具有拮抗剂具有拮抗剂10 ICU常用的镇痛、镇静药物种类：种类：aa吗啡吗啡aa哌替啶哌替啶aa芬太尼芬太尼 aa苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 安定安定 咪唑安定咪唑安定 氯硝安定氯硝安定aa异丙酚异丙酚aa氟哌啶醇氟哌啶醇11 苏芬太尼苏芬太尼丙泊酚丙泊酚输注输注 ( (小时小时) )after: Hughes et al.
5、,Anesthesiology 76:334, 1992咪唑安定咪唑安定阿芬太尼阿芬太尼静脉输注即时半衰期静脉输注即时半衰期（context sensitive half timecontext sensitive half time）硫喷妥钠硫喷妥钠芬太尼芬太尼分钟分钟12 异丙酚 n高度脂溶性 n起效迅速（12分钟），作用短暂（1015分钟）。n经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.53.0 mg/kg.h 13 易于短期调整；易于短期调整；较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静；较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静；较咪唑安定者更快
6、脱离呼吸机；较咪唑安定者更快脱离呼吸机；适用于范围更广的机械通气患者适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术例如颅脑外伤者、心脏手术康复者康复者异丙酚的优点异丙酚的优点14 1：注射痛的问题：注射痛的问题2：对肝脏的影响问题：对肝脏的影响问题3：脂肪代谢的问题：脂肪代谢的问题4. PIS杰克逊私人医生麻醉药丙泊酚是其致死首因异丙酚的缺点异丙酚的缺点15 Propofol infusion sysdrome(PIS)n定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6mg/kg.h以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌
7、的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等n发病情况：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人。16 Propofol infusion sysdrome(PIS)n发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说；n治疗方法: 大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解；n预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验。17 急性躁动的患者急性躁动的患者需要快速苏醒的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者短期镇静的患者长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持
8、的总热量并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量异丙酚用于异丙酚用于中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)中推荐中推荐：18 苯二氮卓类药物n安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。19 n特点：特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效n使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）20 优点：优点： ICU
9、 内可有效镇静；内可有效镇静； 对收缩压影响较小；对收缩压影响较小； 对对不愉快经历顺行性遗忘不愉快经历顺行性遗忘；缺点：缺点： 镇静蓄积，导致清醒延迟；镇静蓄积，导致清醒延迟； 延迟脱机和拔管。延迟脱机和拔管。咪唑安定的特点咪唑安定的特点21 咪达唑仑用于中国指南-2006对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静。速的镇静。短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。美国指南-2002咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推荐等级（推荐等级C）22
10、德国调查德国调查-200523 德国指南德国指南- -2010n对镇静期超过对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑天的患者，应使用咪达唑仑；n异丙酚无长期镇静优势异丙酚无长期镇静优势；n对年龄对年龄 16岁患者，异丙酚的剂量不应超过岁患者，异丙酚的剂量不应超过4mg/kg，疗程，疗程应小于应小于7天。用药期内应密切监测酸平衡和横纹肌溶解参天。用药期内应密切监测酸平衡和横纹肌溶解参数数；n在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪达唑仑达唑仑。Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.24 苯二氮卓类药物n氯羟
11、安定氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。n氟马西尼氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂25 氟哌啶醇丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物； 间断静脉注射210mg 2-4h可重复；副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。26 吗啡吗啡芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）哌替啶哌替啶ICU常用镇痛药常用镇痛药- 阿片类药物阿片类药物27 理想的镇痛药物应： 起效快快，易调控，用量少少，较少的代谢产
12、物蓄积及费用低廉。28 外科术后病人外科术后病人大面积创伤换药大面积创伤换药气管插管机械通气病人常与镇静剂合气管插管机械通气病人常与镇静剂合用用阿片类药物临床应用阿片类药物临床应用29 等效剂量等效剂量 镇痛镇痛 镇静镇静 副作用副作用吗啡吗啡 10mg 弱弱 中中 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张哌替啶哌替啶100mg 中中 弱弱 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张芬太尼芬太尼 0.1mg 强强 弱弱 肌僵肌僵三种阿片类药物比较三种阿片类药物比较30 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗啡吗啡n阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。n用法 持续给药 负荷量0.030.2mg
13、/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复31 n芬太尼芬太尼 强效镇痛效应，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。 n瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人。n舒芬太尼镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 32 n n哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的镇痛效价约为吗啡的1/101/10； 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤
14、、抽搐），肾功能障碍者发生率高；瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高；副作用多：呼吸抑制、低血压、胃肠恶心和呕吐、副作用多：呼吸抑制、低血压、胃肠恶心和呕吐、戒断症状戒断症状n n ICUICU不推荐重复使用哌替啶不推荐重复使用哌替啶阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 33 其他镇痛药n曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸n非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛n局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因34 容量问题容量问题肝肾功能肝肾功能成瘾成瘾过量过量, 给予纳洛酮对抗给予纳洛酮对抗临床应用
15、阿片类药物临床应用阿片类药物注意事项注意事项35 ICU镇痛治疗推荐意见n持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 n局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。 n对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 n急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 n瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。36 非药物策略 与患者
16、交谈与患者交谈 保持昼夜节律保持昼夜节律 安静与放松的环境安静与放松的环境 放松方法放松方法 音乐疗法音乐疗法 按摩按摩37 躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静38 目录ICUICU镇静镇静-why-why？ICUICU镇静镇静-which-which？ICUICU镇静镇静-how-how？39 n n分析患者烦躁原因分析患者烦躁原因, ,切忌一烦躁就给镇切忌一烦躁就给镇静药静药n n在对患者实施或加强镇静治疗之前，应在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇
17、静治疗的基础治疗，即改善患者注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激的诊治环境，减少不必要的不良刺激镇静镇痛策略40 n n基础治疗基础治疗: :a患者的体位、姿势的变化a各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）a减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音a减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）a建立接近正常的睡眠周期 a对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇静镇痛策略41 对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤镇静镇痛策略42 n n在准备实施镇静治疗时，必须对患者实在准备实施
18、镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护施基本生命指标的监护n n镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循MasterMaster原则原则镇静镇痛策略43 镇静镇痛遵循镇静镇痛遵循Master原则原则44 镇静评估镇静评估n nICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的的或者无监控的镇静/镇痛往往导致副作用增加而违背治疗的初衷 n n对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度的设定至关重要 n n系统性的评估则是目标实现的根本保障 45 评估的执行远较评估方法的选择更评估的执行远较评估方法的选择更为重要为重要n n目前对于镇静评估的方法有多种量表评分仍然是最有效的方法n n年对欧洲的医院镇静评估情况的调查显示，由麻醉科医师主导的镇静镇痛治疗施行最为有效n n在中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键46 47镇静深度评估的指南推荐1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数美国指南 谢谢!48
