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1、医院医疗核心工作制度医院医疗核心工作制度授课大纲v预期目的v医疗实践的特征：危机四伏v医疗制度与实践之间的关联v强化制度意识一、预期目的v认识重要性自觉学习、自觉遵守v领会精神、读懂内涵v主动履行、正确执行二、医疗属于高危行业v危险性超过航空业v医疗主体“脚踏两只船”医院和法院v医疗产品极其特殊生与死、健康与伤残v医疗实践的复杂性多因素主导结果 多环节影响结果 “测不准原理”干扰结果案例1v病员女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带止血带，固定针头后忘记解下忘记解下止血带。随后
2、甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙护理员乙继续完成医嘱。乙先静推，后静滴补液。输液中病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。6小时后护士丙护士丙拔针，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，
3、护理员乙护理员乙才向医生和院长报告。v院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一术后一周死亡周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定v结论：一级医疗责任事故一级医疗责任事故。v处理： （1）护士甲护士甲给予行政降职处分； （2）护理员乙护理员乙给予行政记过处分； （3）院长院长给予行政警告处分； （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元
4、。 危机四伏危机四伏v医疗差错发生率45% vs 55%v医疗纠纷发生率v医疗事故发生率上海市医疗事故技术鉴定现状经医疗事故鉴定已赔偿的数据 2002年9月1日-2005年8月31日事故等级责 任 程 度小计完全主责次责轻微级320261362级14207级82018854级122113248合计24655923171常见医疗过失分类常见医疗过失分类过失类别过失类别02-0302-03年年03-0403-04年年04-0504-05年年手术手术 39.139.136.736.7 31.131.1基本操作基本操作 26.226.2 14.914.9 15.915.9误误( (漏漏) )诊、误治诊
5、、误治 17.917.9 26.526.5 35.735.7护理护理7.47.47.97.97.47.4异物异物3.13.12.72.70 0器械器械1.61.63 31.31.3其他其他4.74.78.38.38.68.6合计合计100100100100100100风险责任人员分析风险责任人员分析职务发生过失人次% 医师193777.9护理1887.6医技1445.8麻醉师381.5其他1807.2合计2487100高风险人群分析高风险人群分析年龄新生儿1-1920-2930-3940-4950-5960以上合计例数541102832133563228372175%2.55.113.09.8
6、16.414.838.5100注：最小年龄新生儿,最大年龄92岁医疗风险是什么？医疗风险是什么？v医疗行为的差错或过失v医学本身存在暗区和灰区，医疗结果有相当不确定性或意外v对医疗过程与结果的认识差异或误解医疗差错与过失医疗差错与过失v二类 系统性管理解决 个体性修养解决v三层面 道德面 行为面 技术面三、制度与医疗实践的关联v制度是什么？v制度给医疗实践带来什么？制度是什么？制度是什么？v交通规则v路线图和路标v红绿灯v防护挡板制度带给医疗实践的是什么？制度带给医疗实践的是什么？v科学化系统科学、管理科学v规范化有序、安全、高效、低耗v效益最大化有利于实现“双赢”医疗核心制度医疗核心制度v首
7、诊负责制度v病例讨论v会诊制度v病历处方书写v医嘱制度v业务学习制度v分级护理制度v危重患者抢救制度v手术分级管理与重大手术报告审批制度v临床用血审核制度 v交接班制度v查房制度v病人知情告知制度 新增医疗核心制度新增医疗核心制度v医疗质量管理制度v重大医疗过失行为和医疗事故报告制度v临床用血管理制度v特诊特治告知制度意义？意义？v医疗实践智慧的积累与结晶v对医、患双方的保护v规避和降低风险的线路图v防范行为差错与过失的警示灯与防护墙案例2v2007年4月19日，于女士突然感到腹痛、便血还伴有恶心呕吐。11点到医院急诊室，诊断为急性肠炎急性肠炎，需留院观察治疗,随即在急诊室输液。16：30时仍
8、然腹痛不止伴血便。大夫看过后以急性下消化道出血急性下消化道出血诊断收入内科治疗。继续输液但效果不明显。4月20日上午9点，内科邀外科会诊。外科大夫认为是急腹症急腹症，建议转外科检查治疗。但内科大夫没有将会诊意见告诉于女士及其家人，继续留在内科进行保守治疗，并且跟家属谈话，使用了据说很贵重但很有效的抗菌药物。在外地的儿子在下午赶到医院，叫来了自己在医院工作的同学。同学看过病人后，立即到大夫办公室找到主管大夫，要求马上转外科，否则后果不堪设想。20日17：00时腹痛进一步加剧。20分钟后，于女士被转到外科。其实，外科在上午就留好了病床，并准备病人一到就手术。经过40分钟手术前准备，下午6点钟，外科
9、为于女士进行了急症手术。手术中发现，于女士已经发生了肠坏死。手术很成功，但切除了部分肠管，需要造瘘并且必须二次手术。经过两次手术后，于女士基本恢复了健康。v评析：v1）未正确履行告知义务，剥夺原告的知情权。v2）入院检查不全面，缺乏经验和责任心，造成误诊。v3）未及时转诊或转科治疗（利益驱动？），造成损害后果加重。首诊负责制首诊负责制v首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。v首诊医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边
10、对症治疗，边及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。v如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，不得以任何理由拖延和推诿抢救。首诊负责制首诊负责制v诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，优先收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。v对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗并开具院内转会诊单，需转外院的患者须经业务院长或行政总值班批准。v对不执行首诊负责制发生医疗事故，造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。疑难病例讨论疑难病例讨论 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术是指由科主任或
11、具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例所做的讨论。讨论记录内容包难或疗效不确切病例所做的讨论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结综合意见等。务、讨论的总结综合意见等。危重病例讨论危重病例讨论 是指针对病情危重的病人诊治，特别是抢救方案的讨论，具体要求参照疑难病例讨论。 术前讨论术前讨论 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能在上级医师主
12、持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。申请疑难、重大手术讨论日期、记录者的签名等。申请疑难、重大手术审批的病例必须有术前讨论记录审批的病例必须有术前讨论记录。 死亡病例讨论死亡病例讨论 是指在患者死亡后一周内，由科主任或有副主是指在患者死亡后一周内，由科主任或有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对任医师
13、以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结综合意见等。综合意见等。案例3v2001年8月3日，患者太永义因“胸部及脊背部疼痛半月”入住昆明某教学医院胸外科，入院后经摄X片、CT、MRI及胸腹主动脉造引，确诊为主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤，经术前准备，未发现明确手术禁忌症，遂于2001年10月10日在股一股转流体外循环下为其行胸降主动脉夹层动脉瘤切除、人造血管置换术，术后于当晚19时40分转入ICU病房，术中出血4000毫
14、升,术后因重度低血容量性休克，重度贫血，代谢性酸中毒，低钾高纳血症，呼吸循环衰竭，患者于2001年10月11日12时10分死亡。v解剖诊断为： 1.胸降主动脉与人造血管吻合口近心端出血并左侧胸腔大 量积血。 2.主动脉粥样硬化征并胸腹主动脉分层，降主动脉夹层动 脉瘤形成。 3.全身皮肤粘膜和内脏器官呈急性失血性改变。 4.右冠状动脉粥样硬化并管腔狭窄三级。鉴定书分析意见鉴定书分析意见 云南省医学会于2003年9月4日作出（2003）云医会医鉴字（2003）第51号医疗事故技术鉴定书，认为：v1. 医疗服务过程中存在技术性过失 术前无全面严谨的手术计划和讨论； 对术中术后出血措施处理不力； 原始
15、病历（手术）记录不详细。v2. 死亡主要原因是失血性休克，与上述过失有直接因果关系。v3. 医院的上述行为对太永义的死亡负次要责任。v最终鉴定结论：太永义病例属于一级甲等医疗事故，医院承担次要责任。会诊制度会诊制度 v会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其它医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。会诊分临床会诊、麻醉会诊和输血会诊，而麻醉会诊、输血会诊另见“麻醉科工作制度”、“输血科工作制度”。v凡会诊均需书写会诊记录，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会诊制度会诊制度v申清会诊记录应当有主治及以上医师签字同意。各医院或科室可以根据实际工作情况，确定有资
16、格和能力的会诊医师。v经治医师应做好会诊前的准备工作，会诊时应当在场；与会诊医师共同参与会诊工作。v院内会诊：应邀会诊医师一般应在24小时内完成。急会诊应在会诊申请记录的左上角注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟，应邀会诊医师应及时赶赴会诊科室。病历书写基本规范与管理制度v一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。v二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。v三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，原字
17、迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 v四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。v五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。v六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。v七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。v八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当
18、由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。v九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照广东省病历书写规范执行。病历书写基本规范与管理制度住院病历书写质量考核制度 v住院病历是对住院病人疾病
19、发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录，也是处理医疗事故、争议的主要法律依据。病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术水平、医疗护理质量和管理水平。为提高住院病历书写质量，把好环节质量、终末质量关，特建立住院病历书写质量的院、科二级考核制度。v一、临床科室各级医师要对病历书写质量层层把关，科室主任、护士长与科室质控员对现诊病历要经常性监督检查，发现问题及时纠正，每月对本科病历考核一次，要有分析评价并提出整改措施。考核检查结果记录登记在册，定期汇报。住院病历书写质量考核制度v二、医务科对各科的自查情况进行督察，并不定期组织人员对住院现诊病历书写质量进行抽查，重点检查病
20、历书写的及时性、完整性、知情告之制度执行情况及书写内涵质量；病历质控室每月对各科出院归档病历按一定比例进行抽样检查，对有明显缺陷，不合格病历及时退回返修。医院每季度进行汇总考核评价分析，结合科室月查自纠情况提出整改意见，检查结果在科主任例会或院周会上予以通报。考核结果与科室、个人绩效工资挂钩。医院处方制度医院处方制度 v处方权限规定处方权限规定v(一）在职各级取得医师执业证书并注册的医师均有处方权。已取得执业医一）在职各级取得医师执业证书并注册的医师均有处方权。已取得执业医师资格的刚分配的硕士生、进修医师、轮转期间的医师在本院工作满三个月师资格的刚分配的硕士生、进修医师、轮转期间的医师在本院工
21、作满三个月后经科主任同意并报医务科批准后方取得处方权。聘请外单位离退休的医师后经科主任同意并报医务科批准后方取得处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科留样备查，调离时撤销其留样。剂科留样备查，调离时撤销其留样。v(二二)麻醉药品处方应由麻醉师及其他相关临床科室经过的主治医师以上医师，麻醉药品处方应由麻醉师及其他相关临床科室经过的主治医师以上医师，本人提出申请，科主任签字，经医务科考核合格后或经院领导批准授予麻醉本人提出申请，科主任签字，经医务科考核合格后或经院领导批准
22、授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。v(三三)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己开方。数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己开方。v(四四)药剂师有权监督医师合理用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应药剂师有权监督医师合理
23、用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝调配。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅当拒绝调配。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅自更改处方内容，对违法规定，滥用药物者应及时报告。自更改处方内容，对违法规定，滥用药物者应及时报告。医院处方制度医院处方制度v处方书写规定处方书写规定v(一一)处方原则上用中文处方原则上用中文(必要时可用英文必要时可用英文)，以钢笔或圆珠笔书写。要求字迹清晰，以钢笔或圆珠笔书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂改，如项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂
24、改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足“岁岁”或或“月月”填写。填写。v(二二)药品名称、剂量、单位以药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典中华人民共和国药典为准。药典未收载者，可为准。药典未收载者，可采用常用名称或商品名。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过采用常用名称或商品名。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签名。药典规定时，医师须在剂量旁重加签名。v(三三)药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、
25、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。v(四四)西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、需用专用处方，不能与普通药开西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、需用专用处方，不能与普通药开在同一处方中。在同一处方中。v(五五)每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。v(六六)急诊处方应在处方右上角注明急诊处方应在处方右上角注明“急急”字，药房应立即给予配发。字，药房应立即给予配发。v(七七)处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效。处方当日有效，过期应由医师更正签署后方
26、有效。v(八八)中药处方的书写方法按有关要求书写。中药处方的书写方法按有关要求书写。 医院处方制度医院处方制度v处方保管规定处方保管规定v(一一)每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。面，集中妥善保存。v(二)普通药处方保存期一年，精神药品处方和普通药处方保存期一年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期二年，麻醉药品医疗用毒性药品处方保存期二年，麻醉药品处方保存期三年，到期由药剂科报请院领导处方保存期三年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。批准后销毁。医嘱制度 v一
27、、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。用于病员的各类药品和各项检查，操作项目均应下达医嘱。v二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并直接书写在“医嘱单”上。v三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 医嘱制度v四、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因挽救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 v五、执行医嘱时要做到“三查七对”。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对2次。如发现有可疑之处，应立即报告医师。v
28、六、凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。v七、凡重整医嘱、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，再重新下达新的医嘱。v八、对长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱。分级护理制度 v 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。 特别护理 v(一)病情依据：v1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。v2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。v3.各种严重外伤、大面积烧伤。v(二)护理要求：v1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器
29、材，随时准备抢救。v2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。v3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 一级护理 v(一)病情依据：v1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。v2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。v3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。v(二)护理要求：v1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。v2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。v3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观
30、察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。v4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。v5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。二级护理v(一)病情依据：v1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。v2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。v3.一般手术后或轻型先兆子痫等。v(二)护理要求：v1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。v2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。v3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。v4.给予
31、生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 三级护理 v(一)病情依据：v1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。v2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。v3.可以下床活动，生活可以自理。v(二)护理要求：v1.可以下床活动，生活可以自理。v2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。v3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。v4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。v5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。业务学习制度 v一、科室业务学习由科室主任主持，全体医生参加。v二、时间要求每周至少一次，每次一般不短于一小时。v三、内容为
32、业务知识，主要是新进展、新技术，也可以是经验教训等等。v四、按规定格式作记录并要求参加者亲自签名。v五、记录本中应附上内容材料。案例4v 病员男，63岁，患高血压病脑血栓已十二年，曾入院治疗，病情稳定后出院，出院后一直口服中药维持病情的稳定，入院前半年自觉时有头晕、全身乏力等症状，但未介意。1995年5月14日，病员因呕吐，伴有黑便，入某市职工医院治疗。经诊断为脑血栓后遗症、消化道出血、重度贫血，收入院治疗。入院后化验血常规RBC：1.0*10/L，Hb20g/L。先后两次输血700ml病情好转。复查血常规RBC：2.5*10/L，Hb60g/L。但躯干及双下肢皮肤出现大小不等散状白花斑。v
33、在输血中病员家属无意发现血袋上供血者的姓名和病室一脑血栓患者姓名相同，引起病员家属怀疑，遂发生争议。v处理该院神经内科采用血液稀释疗法治疗脑血栓，即将病人的血液抽了离心后血浆回输，有形成份废弃不要。当病员需要输血治疗时，本应到院内血库取经过检验的合格血，而当班医生却擅自将本科脑血栓病人的废血两次输给病员。病员输入废血后，躯干及双下肢出现白花斑。经查验供血者确有白花斑，白花斑是可以通过输血传染的，病员的白花斑就是由输血造成的。v经该市医疗事故鉴定委员会的鉴定，该事故定为三级甲等医疗责任事故。 临床用血审核制度 一、输血申请v(一) 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，
34、连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。择期手术病人于手术前一天中午前，送交血库备血。v(二) 决定输血治疗前，经治医师应向患者本人或委托人说明输注同种异体血有可能产生的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在输血治疗同意书或知情书上签字。输血治疗同意书或知情书入病历。无委托人签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。v(三) 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。二、输血v(一) 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误
35、方可输血。v(二) 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后；用符合标准的输血器进行输血。v(三) 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，不得随意加温。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。v(四) 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。v(五) 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况
36、应及时处理：1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路：2立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。临床用血审核制度 危重患者抢救制度v(一)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。v(二)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，并立即通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生局保健办或有关单位。v(三)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送
37、手术室施行手术。手术分级管理与重大手术报告审批制度v一、二类手术由主治医师审批；（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）v二、三类手术：由本医疗组正、副主任医师或科主任审批。v三、四类（含）以上手术，毁损性手术以上新开展的手术由科主任签署意见，报医务科审核，院领导审批，而其中四类经常性常规项目有授权的，则由被授权科主任审批。v住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术，高年资主治医师为一、二、三类手术，副高职以上为一、二、三、四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。妇产科手术分级v一级手术v1扩宫和刮宫术v2输卵
38、管通气、通液术v3后穹窿穿刺、切开术v4外阴、宫颈活体组织采取术v5外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术v6附件切除术v7异位妊娠手术v8经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术妇科手术分级 v二级手术v1.子宫切除术、子宫及附件切除术v2.腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术v3.经腹子宫肌瘤剜出术v4.阔韧带肌瘤、囊肿切除术v5.子宫内膜异位症手术v6.单纯外阴切除术v7.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术v8.简单尿瘘修补术v9.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术v10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术v11.盆腔脓肿清除引流术妇科手术分级 v三级手术v1.子宫扩大、广泛、次广泛切除术v2.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结
39、清扫术v3.尿瘘、粪瘘修补术v4.复杂卵巢癌、绒癌根治术v5.外阴阴道成形术v6.外阴重建术v7.腹腔镜下子宫切除术妇科手术分级 v四级手术v1.盆腔清扫术v2.联合盆腔脏器切除术v3.新技术新项目手术 骨科手术分级 v 甲级（主任医师） v颈椎前路植骨取髂骨植骨术髋骨节双杯置换股四头肌瘫、半腱肌半膜肌代股四头肌术半盆切除术见氏截骨术骨骺延长术断指(肢)再植术(三指以上)旋转截骨钢骨板内固定髋滑膜切除骨盆截骨术胸腰段结核肾切口病灶清除 甲级（主任医师） v人工股骨头置换术骨肿瘤切除骨水泥填充术肩胛带离断术小腿减张血管探查术股骨头坏死带血管瓣移植术肋骨并合术麦氏截骨术类风湿髋关节清理术肩关节切开
40、复位原地造盖术甲级（主任医师） v股骨骨折切开复位梅花针内固定术髋关节离断术髋关节病灶清除术腰间摘除术腰椎结核腹八字切口病灶清除游离皮瓣移植术脊柱探查术胸椎结核病灶清除术庶筋膜切断、跟腱延长、伸拇长肌后移胫前肌外移三关节固定术椎板减压脊椎探查术手脱套伤腹部埋躲肘人工关节成型术甲级（主任医师） v全髋骨节置换人工肱骨头置换术神经肌腱探查吻合术全膝骨节置换双胫骨倒V型截骨术臂丛神经探查术股体脱套修复术股骨肱骨开放清创固定术前臂小腿开放清创固定术手足开放骨折清创固定术甲级（主任医师 ）v游离足趾切取术带血管蒂的肌皮瓣骨瓣切取术大面积皮瓣转移术螺丝钉固定术(腰、股、髋)清创缝合术(较重、深部创伤)类风
41、湿膝关节清理术 乙级（副主任医师） v掌长肌移植术膝关节加压固定术取骨板钉(腰、股、髋)手指游离腱肌移植术取对侧掌肌前臂双骨折切开复位钢板内固定取螺丝钉(腰、股、髋)肱骨髁上截骨钢板内固定膝关节病灶清除滑膜切除术肱骨切开复位内固定术胸腹皮管成型术乙级（副主任医师 ）v取髂骨植骨三关节固定术大面积全原皮片切取术髋滑膜全切(次全切)拇外翻矫正术(单侧)高位截肢术显微外科手术(每吻合一根神经股骨开放正型术或血管断端为一个计价单位)膝关节病灶清除加压固定术各种带血管蒂的皮瓣肌乙级（副主任医师 ）v胫骨上端肿瘤刮除植骨取髂骨瓣等切取术前斜角肌松解劲肋切除术鹰嘴骨折钩钢板固定肘关节成型术骨髓炎病清肌办填充
42、术侧付韧带修补半月板摘除虎口大植皮术丙级（主治医师） v尺、桡骨骨折正复术单指再植术膝关节松解术桡骨下端楔形截骨克什针内固定半月板摘除术神经探查肌腱松解术多指肌腱松解膝关节游离体摘除术股骨上端取死骨肱骨切开复位内固定术 v小腿截肢术胫腓骨切开复位植骨术取髂骨植骨加深术三冀钉内固定拇指指蹼开大术髋脱位术后取钢板克什针桡骨小头切开复位术手部肌腱移植术小腿 肌间隔综合症切开减压股骨软骨瘤切除丙级（主治医师） 丙级（主治医师） 手部肌腱粘连松解术胫前肌外移三关节固定跟骨倒立术尺N前移手部血管瘤切除术指V探查吻合术锁骨切开复位内固定术胸锁乳突肌切断术前臂N探查吻合术腱鞘囊肿切除术 丙级（主治医师）v踝关
43、节固定术v指部钢板固定术取骼骨肋骨及阔筋膜术(取皮术)髋关节切开排脓并指切开术肌腱松解指间关节融合手部肌腱转移术胫骨上端软骨瘤切除臂肌松解术 v腓骨是非肌代趿腱 肘关节松解术 丁级戊级 （普通医师） v取钢板腕关节滑膜切除术取螺丝钉术手指腱鞘松解术抓髌术指间关节融合术螺丝钉固定术邻指皮办取骨板钉( 踝关节)掌指关节囊挛缩侧付韧带切除术丁级戊级 （普通医师）v肘关节滑膜切除术小腿肿物切除术腕关节固定术髌骨切开复位术指间人工关节置换术踝关节滑膜切除术闭孔神经切断术骨突切除术股骨颈骨折骨元针固定术 已级庚级 v 各种切指术骨折封闭正位(克雷式 趾骨截指术（短缩）指骨骨折肘部肩部指(趾)切开排脓肩关节
44、脱位皮瓣局部修整术手足指腱鞘切除术骨折封闭正位(肱骨外髁皮肤牵引术 颈骨折肱骨干骨折 肱骨髁锁骨带术上骨折)骨折关闭正位(前臂小腿皮管断蒂术踝部)皮管延迟术皮管转移术 危重病员交接班制度v一、各病区经治医师下班前应向当日值班医师做好重点危重病员的书面交班工作，对尚在抢救的危重病员应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。 v二、各病房应设交接班记录本，对危重病员除做好床头交班外，应做重点书面交班。交班内容包括病员姓名、床号、诊断、一般情况及需特殊处理或注意的有关事项。接班医师在接班时接受各级医师交办的医疗工作，并在交班本上签名。 v三、接班后，值班医师应立即巡视病房，对交班病员进行重点查
45、房、处理，并做好病程记录和医疗措施记录，对急诊入院病员、抢救病员和死亡病员应有详细的病情记录和诊治记录，若遇疑难问题时，应及时请示上级医师和通知经治医师。v四、每日晨交接班前，值班医师应记录危重病员夜间病情变化及处理意见，并于交接班时将危重病员情况向主治医师或主任报告，向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 查房制度v(一) 住院医师每天上下午各查房一次，熟悉经管病员的病史、诊断、治疗和辅助检查结果。查房时应重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员：对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开具
46、次晨特殊检查的医嘱；必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病员；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见;上级医师查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师的查房指示，并摘要记入病程录内：遇有疑难问题及病情有突然恶化者，随时向上级医师报告。 查房制度v(二) 主治医师每天要对本组(病区)病员进行普遍查房。对入院后48小时内的新病员、重危病员、诊断不明和治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；审查对新入院，重危病员的诊断，治疗计划；检查下级医师书写的病历，纠正其中错误的记录和诊治，有重点的补充下级医师病史记录和治疗中的不足；随时与病员
47、和家属交谈患者病情和诊治中的难点、疑点；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题；主动倾听病员的陈述和医师和护士的反映：了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医疗护理工作：进行临床教学。 查房制度v(三) 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房一次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题；抽查医嘱、病历、护理质量：归纳、评价、指导下级医师的诊治工作；决定重大手术及特殊检查治疗；听取医师、护士对诊疗护理的意见；有计划地组织临床教学，重点讲解本学科的知识进展。主治医师、护士长及有关人员应随同查房。案例5原告陈某到被告上海某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出原告陈某到被告上
48、海某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出原告陈某到被告上海某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出原告陈某到被告上海某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，功能受限。随后，原告至功能受限。随后，原告至功能受限。随
49、后，原告至功能受限。随后，原告至XXXX医院就诊，被告知其左上睑下医院就诊，被告知其左上睑下医院就诊，被告知其左上睑下医院就诊，被告知其左上睑下垂系提上睑肌损伤所致。垂系提上睑肌损伤所致。垂系提上睑肌损伤所致。垂系提上睑肌损伤所致。 医院（医生）错在哪里？医院（医生）错在哪里？vv病人失去了权衡利益轻重以选病人失去了权衡利益轻重以选病人失去了权衡利益轻重以选病人失去了权衡利益轻重以选择是否接受治疗的权利，择是否接受治疗的权利，择是否接受治疗的权利，择是否接受治疗的权利，侵犯侵犯侵犯侵犯了原告的法定权利了原告的法定权利了原告的法定权利了原告的法定权利-知情权。知情权。知情权。知情权。vv医院在手
50、术前，凭其专业能力医院在手术前，凭其专业能力医院在手术前，凭其专业能力医院在手术前，凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生应当能够预见手术所可能发生应当能够预见手术所可能发生应当能够预见手术所可能发生的风险，然而医院却没有将该的风险，然而医院却没有将该的风险，然而医院却没有将该的风险，然而医院却没有将该风险充分告知原告，风险充分告知原告，风险充分告知原告，风险充分告知原告，违背了医违背了医违背了医违背了医院的法定义务。；院的法定义务。；院的法定义务。；院的法定义务。；病人知情告知制度！ 病人知情告知制度 v诊疗知情同意v诊疗知情同意记录主要是指非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师必须与
51、患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，以书面形式在病程录中所作的记录。记录内容包括患者入院后的主要病情，重要的体格检查结果，辅助检查结果、诊断，已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施，医疗风险，并发症及预后，患者本人或家属应注意的事项，患者签名，医师签名，谈话日期等。v在实际工作中发生下列情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。记录于病程录中。病人知情告知制度v手术知情同意v手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术指征、手
52、术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患者签名、医师签名等。手术知情同意书格式可参见第四章示样一。按特制表格填写。病人知情告知制度v麻醉知情同意同名v麻醉知情同意书是指手术前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学方书。内容包括术前诊断名称及方式、术中或术后。可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施、患者签名、医师签名等。 病人知情告知制度v术中知情告知v术中发现与原诊断不符，需改变手术方式、需扩大手术范围、术中出现意外等等情况。v术后知情告知v术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见
53、(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名等。记录于术后首次病程录中。病人知情告知制度v特殊检查（治疗）知情同意v特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查及特殊治疗项目的名称、目的，可能出现的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：v（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。v（二）由于患者体质特殊或
54、者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。v（三）临床试验性检查和治疗。v（四）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。v按特制表格填写。病人知情告知制度v输血治疗同意v按特制表格填写 四、强化制度意识四、强化制度意识v制度管理管人 管事 管行为 管过程v自我管理学习 执行 对照（再学习） 修正制度管理的二个经常性工作制度管理的二个经常性工作v经常性教育学习v经常性检查督促哪些人会自觉接受和遵守制度？v想真正当个“天使”的人v想工作得顺畅、舒心、快乐的人v想把医院建成大家工作、生活的乐园v害怕出差错、吃官司、挨处罚的人哪些人反感或抵触制度？v厌烦一切学习、稀里糊涂混日子的人v得过且过、无所追求的人v我行我素的个性一族“万里独行侠”v标新立异的逆反一族
