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1、消化性溃疡消化性溃疡 Peptic Ulcer教学查房病例：教学查房病例：消化内科北消化内科北20区区07床床contents辅助检查及诊断辅助检查及诊断辅助检查及诊断辅助检查及诊断 4基本概念基本概念基本概念基本概念 1病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制 2临床表现临床表现临床表现临床表现 3治疗及预后治疗及预后治疗及预后治疗及预后 5Definition and EpidemiologyPU:发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡胃溃疡gastric ulcer（GU）十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU)DU/G
2、U为3/1，DU好发青壮年，GU比其晚10年溃疡与糜烂的区别：Erosion is superficial mucosal defect.Ulcer extend through the muscularis mucosa into the submucous or muscularis layer.Peptic UlcerPeptic Ulcerduodenal ulcer and gastric ulcer 美国每年新增病例美国每年新增病例美国每年新增病例美国每年新增病例约约约约5050万人万人万人万人，复发病例约，复发病例约，复发病例约，复发病例约400400万人万人万人万人, , ,
3、,6565岁以上老年岁以上老年岁以上老年岁以上老年人因消化性溃疡住院治人因消化性溃疡住院治人因消化性溃疡住院治人因消化性溃疡住院治疗或死亡者约占疗或死亡者约占疗或死亡者约占疗或死亡者约占16%16%美国每年有美国每年有美国每年有美国每年有15,00015,000人人人人左右死于溃疡病的左右死于溃疡病的左右死于溃疡病的左右死于溃疡病的并发症，与溃疡病相并发症，与溃疡病相并发症，与溃疡病相并发症，与溃疡病相关的医疗花费则超过关的医疗花费则超过关的医疗花费则超过关的医疗花费则超过150150亿美金亿美金亿美金亿美金 全世界约有全世界约有全世界约有全世界约有1 / 101 / 10的人一生中患过有症的
4、人一生中患过有症的人一生中患过有症的人一生中患过有症状的消化性溃疡，若状的消化性溃疡，若状的消化性溃疡，若状的消化性溃疡，若同时考虑无症状溃疡同时考虑无症状溃疡同时考虑无症状溃疡同时考虑无症状溃疡则真正的消化性溃疡则真正的消化性溃疡则真正的消化性溃疡则真正的消化性溃疡患病率可能高达患病率可能高达患病率可能高达患病率可能高达1 / 51 / 5Definition and EpidemiologyCause and mechanismCause and mechanismaggressive factorsaggressive factors胃酸胃酸- -胃蛋白酶胃蛋白酶HpHp感染感染药物（药
5、物（NSAIDNSAID ）烟酒烟酒胆盐胰酶胆盐胰酶defensive factorsdefensive factorsdefensive factors粘膜屏障粘膜屏障粘膜屏障粘液粘液粘液HCOHCOHCO3 33屏障屏障屏障前列腺素前列腺素前列腺素细胞更新细胞更新细胞更新粘膜血流粘膜血流粘膜血流表皮生长因子表皮生长因子表皮生长因子常见病因常见病因Acid and pepsinHelicobacter pyloriNSAID (no-steroidal anti-inflammatory drugs)Acid and pepsin胃酸分泌增高的因素：壁细胞总数（parietal cell m
6、ass, PCM）增多壁细胞对刺激物敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷迷走神经张力增高 （No No acidacid No No ulcerulcer) ) PPH2 H+壁壁细细胞胞质子泵质子泵H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂Mr Black “第一次革命第一次革命”SchwartzSchwartz 1988年诺贝尔医学与生理学奖年诺贝尔医学与生理学奖组胺组胺19761976年年H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西米替丁西米替丁19101910无酸无溃疡 质子泵抑制剂质子泵抑制剂Acid and pepsin 肥大细胞肥大细胞迷走神经兴奋迷走神经兴奋G细胞细胞乙酰
7、胆碱乙酰胆碱组胺组胺胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素受体受体乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体组胺组胺H2受体受体壁细胞壁细胞炎症炎症 胃胃窦窦炎炎 （Hp感染的感染的Du）Acid and pepsinAcid and pepsin胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素胃酸分泌超过正常值DU患者不超过50%GU仅占10%显然，除胃酸这一主要致病因素外，还有其他因素参与GU主要是防御、修复因素DU主要是侵袭因素 HP目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据：PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90%根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血Hp感染改变正常黏膜防御因
8、素和侵袭因素间的平衡HP幽门螺杆菌的毒素、酶（空泡毒素、尿素幽门螺杆菌的毒素、酶（空泡毒素、尿素酶等）和酶等）和Hp诱导的黏膜炎症致使胃十二指诱导的黏膜炎症致使胃十二指肠黏膜损害，削弱了胃粘膜的屏障功能肠黏膜损害，削弱了胃粘膜的屏障功能幽门螺杆菌促进胃酸、胃泌素的分泌增加幽门螺杆菌促进胃酸、胃泌素的分泌增加No HP No ulcerHP诺贝尔医学与生理学奖The Nobel Prize in Physiology or Medicine颁奖仪式颁奖仪式 2005年年WarrenWarren和和 MarshallMarshall由于由于发现幽门螺杆菌及其在发现幽门螺杆菌及其在慢性胃炎和慢性胃炎
9、和消化性溃疡消化性溃疡中的作用获中的作用获诺贝尔医学诺贝尔医学与生理学奖与生理学奖No No HpHp No No ulcerulcer第二次革命第二次革命第二次革命第二次革命NSAIDNSAIDNSAID与与PUPU相关性的证据相关性的证据长期摄入可诱发长期摄入可诱发PU，妨碍其愈合，妨碍其愈合 增加溃疡复发率和并发症发生率增加溃疡复发率和并发症发生率NSAIDNSAID的致病机制的致病机制药物直接作用：脂溶性药物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌抑制前列腺素合成和分泌 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 N Non-on-S Steroid teroid A Anti-nti-I Inflam
10、mation nflammation D Drugrug NSAID 左为正常胃粘膜，右图为吃阿司匹林后左为正常胃粘膜，右图为吃阿司匹林后16分钟的胃粘膜分钟的胃粘膜NSAIDNSAIDNSAID环氧合酶环氧合酶coxcox 诱生型诱生型诱生型诱生型-2-2-2-2 前列腺素合前列腺素合成成 解热解热解热解热、镇痛镇痛镇痛镇痛、抗炎等抗炎等抗炎等抗炎等治疗作用治疗作用治疗作用治疗作用结构型结构型结构型结构型-1-1 前列腺素合前列腺素合成成 黏液和碳酸氢盐分泌黏液和碳酸氢盐分泌 粘膜血流粘膜血流 细胞细胞DNA合成保护功能合成保护功能 消化性溃疡消化性溃疡（四） 其他因素吸烟吸烟遗传：家庭聚集
11、遗传：家庭聚集应激和心理因素应激和心理因素迷走神经兴奋： 胃酸交感神经兴奋： 血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激G细胞分泌 胃酸胃十二指肠运动障碍等胃十二指肠运动障碍等部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的 G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌Clinical features一般来说，1/3有症状，1/3无症状， 1/3以并发症为首发特点：慢性过程几年或十几年反复发作周期性发作交替、季节性、诱因发作节律性疼痛症状症状上腹痛内脏痛，具有部位不很确定的特点部位上腹部、剑突下性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥饿痛缓解饮食或药物加重
12、气候、饮食失调、精神刺激节律性DU：疼痛进食缓解、午夜痛； GU：进食疼痛缓解 GU常表现为消化不良的症状症状症状上腹痛出现变化：后壁慢性穿孔疼痛加剧、部位固定、 放射背部、药物难解急性穿孔突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹出血突发眩晕，呕血或黑便体征体征溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显体征Atypical ulcers1. Silence peptic ulcers老年人多见、维持治疗复发者、NSAID引起的溃疡2. Peptic ulcers in the elderly 无症状、无规律、高位巨大多见3. Multiple ulcersDU先于GU、梗阻多、恶变少4.幽门管胃酸
13、高、周期节律少、餐后痛、药效差、并发症多5. Postbulbar ulcers 似DU、夜间痛和背部放射痛更多、药效差、易出血。降部以下多提示有促胃液素瘤存在6.Giant ulcers DU 2 cm, GU 3 cm ，易穿孔，与恶性溃疡鉴别辅助检查辅助检查X线气钡双重造影直接和间接征象直接-龛影（凸出与轮廓之外、环堤、皱襞集中）确诊间接-局部压痛、痉挛切迹、激惹和畸形提示辅助检查辅助检查 胃镜检查和粘膜活检（首选）不仅可以观察、摄影和活检，还可克服x线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等）镜下分期活动期active stage, A愈合期healing s
14、tage, H斑痕期scar stage, S急性期包括A1、A2两个期：A1期：溃疡表面坏死，覆盖较厚的白苔或黄白谷，周边明显充血、水肿。A2期：溃疡表面坏死，覆盖的苔变薄，周边仍有较明显的充血、水肿。愈合期包括Hl、H2两个期：Hl期：溃疡表面无坏死，白苔消失或变得很薄，仍有糜烂，溃疡周围的充血、水肿减轻或基本消失，并可见再生的上皮。H2期：糜烂消失，溃疡周边轻度充血或充血、水肿消失，可见明显的再生上皮及轻度的粘膜集中。瘢痕期包括S1、S2两期：S1期：亦称红色瘢痕期，此时溃疡已愈合，形成红色瘫痕，周边无充血、水肿，可见再生上皮及粘膜集中象。S2期：亦叫白色瘢痕期，此时溃疡部位形成白色瘢痕
15、，粘膜集中象明显。十二指肠溃疡瘢痕期十二指肠溃疡活动期十二指肠溃疡愈合期diagnosis典型的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于胃镜和（或） X线Differential diagnosis1.功能性消化不良（FD)有消化不良（包括溃疡）的症状， X线和（或）胃镜未见器质性改变。2.慢性胆囊炎和胆石症典型的胆囊炎特点：与油腻食有关、右上腹痛、 背部放散、发热黄疸等，超声和ERCP鉴别Differential diagnosis3. 胃癌必须依赖X线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点恶性溃疡的特点u 怀疑恶性溃疡的处理： 加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖于强力抑酸药物的效果良恶性鉴别良恶性鉴
16、别 胃溃疡 胃癌溃疡 年龄 青中年居多 多见于中年以上 病史 较长 较短 临床表现 周期性节律性胃痛,食欲良好全身表现轻呈进行性发展 食欲减退,全身表现（如消瘦）明显粪便隐血 可阳性，治疗后阴转 持续阳性 胃液分析 胃酸正常或偏低缺酸者较多 X线钡餐龛影直径 2.5cm，壁光滑，位于胃腔轮廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合症 龛影常2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象 胃镜检查 溃疡圆、椭圆形；底平滑，边光滑，白或灰白苔，周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中 溃疡形状不规则；底凸凹不平、污秽苔；边缘结节隆起；周围皱襞中断、增厚，强直，
17、可有结节、糜烂、易出血；胃壁僵硬、蠕动减弱 病理检查良性 恶性 Differential diagnosis4.促胃液素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰岛非细胞肿瘤特点：非典型部位、难治性溃疡，高 胃酸分泌和空腹血清促胃液素 200pg/ml(常500pg/ml)升高ComplicationsHemorrhage50-100ml出现黑粪、1000循环障碍， 半小时内 1500休克第一次出血后约40%的患者可以复发易为NSAID诱发，NSAID相关溃疡可毫无症状而突发出血Complications Perforation三种后果：弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，1-5%，
18、腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（10%）穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀粉酶增高瘘管（与空腔器官相通）ComplicationsObstruction功能性幽门梗阻（急性）器质性幽门梗阻（慢性） 表现：呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差清晨胃内有震水音、抽胃液量200ml者考虑之，应行胃镜检查（X线？！）ComplicationsCanceration溃疡边缘，1%以下慢性GU病史45岁以上溃疡顽固不愈巨大溃疡胃镜复查、随访和活检Treatment 目的： 消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症 一、一般
19、治疗 生活规律起居有序、调整心态劳逸结合 牛奶豆浆好处多多、含钙较高不宜多饮 浓茶咖啡烟酒药物、适时适情适可而止Treatment根除Hp治疗抑制胃酸分泌治疗保护胃粘膜治疗NSAID溃疡治疗与预防溃疡复发的预防Treatment三联疗法：PPI和两种抗生素四联疗法：PPI、胶体铋和两种抗生素克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林1000-2000mg/d甲硝唑800mg/d应在治疗完成后不少于4w后进行Treatment抗酸药：中和胃酸、胃粘膜保护，以弱碱类药物为主铝碳酸镁、氢氧化镁、氢氧化铝等抑胃药H2RA西米（400mg）、雷尼(150mg)、法莫 （ 20mg）/ bid抗胆碱能药:哌
20、伦西平,选择性拮抗胃粘膜M1受体,不良反应多见,临床淘汰胃泌素受体阻断剂丙谷胺PPI：可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性，奥美拉唑omeprazole（20mg）, qd兰索拉唑 lansoprazole（30mg）, qd潘托拉唑 pantoprazole （40mg）, qd 雷贝拉唑rabeprazole（10mg), qd埃索拉唑esoprazole （20mg）， qd疗程：DU 4-6周，GU 6-8周Treatment保护胃粘膜治疗硫糖铝、胶体鉍:很少用枸橼酸铋钾：保护溃疡面、吸附表皮生长因子，促进内源性PG合成，杀灭HP副作用：副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒Treatment1.NSAID溃疡的治疗和预防2.暂停或减少NSAID的剂量3.不能暂停或减少者，应用PPI治疗4.高危人群（PU病史、高龄、其他严重疾病者）应用NSAID同时可预防性用药operation1.内科紧急处理无效的大出血2.急性穿孔3.瘢痕性幽门梗阻4.内科治疗无效的顽固性溃疡5.胃癌溃疡疑有癌变
