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1、宁洱县人民医院院感上半宁洱县人民医院院感上半年质量汇报年质量汇报控制医院内感染需要你我共同参与控制医院内感染需要你我共同参与詹世斌詹世斌20152015年年8 8月月2727日日 目录院感科日常工作院感科日常工作全院综合性监测全院综合性监测二二一五年上半年临床各科室治疗性抗菌一五年上半年临床各科室治疗性抗菌药物送检率及细菌耐药率分析药物送检率及细菌耐药率分析医院感染质量控制检查问题医院感染质量控制检查问题及整改措施及整改措施日常工作日常工作健全科室感染管理制度，各级人员感染管理健全科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。职责。消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况监测。消毒灭菌效果及医院环境卫生学情
2、况监测。深入科室、监督、检查全院有关医院感染管深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。理制度执行情况。医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析。分析。日常工作日常工作 每季度定期汇总医院各项临床标本的培养及每季度定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，制作成简报，向临床科室反馈，药敏试验结果，制作成简报，向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。供临床选用抗生素参考。 对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管
3、理。监测及管理。 对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。措施的落实。日常工作日常工作 负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。 全院综合性监测全院综合性监测2012015 5年年1-61-6月份出院病人月份出院病人52635263人次人次医院感染人数医院感染人数7272人，感染人，感染率率（
4、例次）（例次）1.1.4 4%；漏报院感病人漏报院感病人2020人，漏报率为人，漏报率为27.8%27.8%（标准（标准20%20%）。）。医院感染的构成医院感染的构成呼吸道感染呼吸道感染3838例次，例次，占占52.8%52.8%；泌尿道感；泌尿道感染染1313例次，占例次，占18.1%18.1%；胃肠道感染；胃肠道感染2 2例次，例次，占占2.8%2.8%；类切口类切口感感染染6 6例次；占例次；占8.3%8.3%；类切口类切口感染感染 6 6例次，例次，占占8.3% 8.3% ；皮肤皮肤与软组与软组织织感染感染9 9例，例， 占占12.5%12.5%；其它感染；其它感染1 1例例次次，占
5、占1.4%1.4%。7272例感染病例分布在例感染病例分布在全院全院1010个临床科室，个临床科室，未发现医院感染流行未发现医院感染流行或爆发的趋势。或爆发的趋势。 医院感染类别医院感染类别医院感染构成医院感染构成2015年年1-6月份医院感染漏报月份医院感染漏报率率2015年医院感染科室分布统计年医院感染科室分布统计2015年上半年三管监测结果年上半年三管监测结果 二一五年上半年临床各科室治疗性抗菌药物送检率及细菌耐药率分析一、科室抗菌药物使用情况2015年上半年抗菌药物使用强度年上半年抗菌药物使用强度2015年上半年限制级抗菌药物送年上半年限制级抗菌药物送检率检率2015上半年医院治疗及预
6、防使用上半年医院治疗及预防使用抗菌药物构成抗菌药物构成2015年年1-6月微生物检测及耐药月微生物检测及耐药性监测性监测20152015年年1-61-6月检验科微生物室检测我院门诊及住月检验科微生物室检测我院门诊及住院患者院患者27842784例，其中例，其中19671967例为无菌生长或未检例为无菌生长或未检出致病菌，出致病菌，817817例检出致病菌，检出阳性率为例检出致病菌，检出阳性率为29.3%29.3%，817817例致病菌株主要来自我院门诊及住例致病菌株主要来自我院门诊及住院患者的呼吸道标本、中段尿、血液、创面分泌院患者的呼吸道标本、中段尿、血液、创面分泌物等。从各种标本中分离到酵
7、母样真菌物等。从各种标本中分离到酵母样真菌7272株、株、尖孢镰孢霉尖孢镰孢霉2 2株、金黄色葡萄球菌株、金黄色葡萄球菌9494株、表皮葡株、表皮葡萄球菌萄球菌8383株，溶血葡萄球菌株，溶血葡萄球菌2929株、中间葡萄球株、中间葡萄球菌菌5 5株、肺炎链球菌株、肺炎链球菌3838株、粪肠球菌株、粪肠球菌1818株、屎肠株、屎肠球菌球菌1616株、鹑鸡肠球菌株、鹑鸡肠球菌2 2株、化脓性链球菌株、化脓性链球菌2 2株、株、无乳链球菌无乳链球菌1 1株，其它链球菌株，其它链球菌2 2株，其它革兰氏株，其它革兰氏阳性球菌阳性球菌2323株、大肠埃希菌株、大肠埃希菌190190株、肺炎克雷伯株、肺炎
8、克雷伯菌菌120120株、鲍曼不动杆菌株、鲍曼不动杆菌1010株、变形杆菌株、变形杆菌1414株、株、产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌1818株、铜绿假单胞菌株、铜绿假单胞菌2020株、解鸟株、解鸟氨酸克雷伯菌氨酸克雷伯菌1616株、沙雷氏菌株、沙雷氏菌3 3株、聚团肠杆菌株、聚团肠杆菌3 3株、摩氏摩根菌株、摩氏摩根菌3 3株、粪产碱杆菌株、粪产碱杆菌3 3株、沙门氏株、沙门氏菌菌3 3株、阴沟肠杆菌株、阴沟肠杆菌2 2株、中间肠杆菌株、中间肠杆菌1 1株、不活株、不活跃大肠杆菌跃大肠杆菌1 1株、枸椽酸杆菌株、枸椽酸杆菌1 1株，星形奴卡氏株，星形奴卡氏菌菌1 1株，产气肠杆菌株，产气肠杆菌1 1
9、株、洋葱伯克霍尔德菌株、洋葱伯克霍尔德菌1 1株、株、其它革兰氏阴性杆菌其它革兰氏阴性杆菌1919株。株。微生物检测及耐药性监测微生物检测及耐药性监测一、常见817株病原菌中G杆菌430株，占病原菌总数的52.6%；G球菌类313株，占病原菌总数的38.3%；真菌类74株，占病原菌总数的9.1%。图表图表1 病原菌种类病原菌种类 图表图表2 主要的主要的G-杆菌杆菌图表3 主要的G+球菌313株G+菌分别为金黄色葡萄球菌94株(30%)、表皮葡萄球菌83株(26.5%)、肺炎链球菌38株(12%)、溶血葡萄球菌29株(9.3%)、中间葡萄球菌5株(1.6%)、粪肠球菌18株(5.8%)、屎肠球
10、菌16株(5.1%)、鹑鸡肠球菌2株（0.6%）、化脓性链球菌2株（0.6%）、其它链球菌2株(0.6%)、无乳链球菌1株(0.3%)、其它革兰氏阳性球菌23株（7.3%）。（详见图表3）病原菌在各科室的分布 二、病原菌在各科室的分布二、病原菌在各科室的分布(详见图表详见图表4)本表显示2015年1-6月肺炎链球菌在儿科的检出率最高，肺炎克雷伯菌在感染科的检出率最高，大肠埃希菌分布较广各科均有检出，但在普外科患者的检出率最高。送检标本分布三、送检标本分布三、送检标本分布(详见图表详见图表5)2015年1-6月临床送检标本2784例，主要有呼吸道标本1303例(46.8%)、创面分泌物及脓液45
11、2例(16.2%)，尿液473例(17%)、静脉血液461例(16.6%)、大便95例(3.4%)等。四、四、2015年年1-6月我院细菌耐药监测结果月我院细菌耐药监测结果2015年1-6月检出病原菌817株，列前五位的分别为大肠埃希氏菌190株(23.2%)、肺炎克雷伯菌120株(14.7%)、金黄色葡萄球菌94株(11.5%)、表皮葡萄球菌83株(10%)、肺炎链球菌38株（4.6%）。下表为上述细菌对常用抗菌药物的耐药率，阴影部分为耐药率超过75%常见革兰常见革兰氏阴氏阴性性阴性细菌对抗菌素的耐药率阴性细菌对抗菌素的耐药率% %抗菌素名称抗菌素名称大肠埃希菌（大肠埃希菌（190190株）
12、株）肺炎克雷佰菌肺炎克雷佰菌细菌（细菌（120120株）株）氨苄西氨苄西林林8282100100氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦76766060哌拉西哌拉西林林77778585哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦坦14142.52.5头孢唑头孢唑林林80804545头孢曲头孢曲松松51512121头孢他头孢他啶啶33338.38.3头孢呋头孢呋辛辛51512323头孢吡头孢吡肟肟38389 9头孢西头孢西丁丁35.735.72828庆大霉庆大霉素素38389 9妥布霉妥布霉素素31315 5阿米卡阿米卡星星1.61.60.80.8环丙沙环丙沙星星39391111左氧氟沙星左氧氟沙星30308
13、.38.3美罗培美罗培南南0 00.80.8复方新诺明复方新诺明55552121氨曲南氨曲南52522121洛美沙洛美沙星星434315.815.8 五、细菌耐药监测结果分析五、细菌耐药监测结果分析五、细菌耐药监测结果分析五、细菌耐药监测结果分析 1.1.革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 1.1 1.1 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌对四环素、洛美沙星、克林霉素的耐药金黄色葡萄球菌对四环素、洛美沙星、克林霉素的耐药率超过率超过50%50%应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素的耐药率超过阿齐霉素的耐药率超过75%75%应考虑暂停用药。应考虑暂
14、停用药。 2 2表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌对苯唑西林、四环素、诺氟沙星、洛美沙表皮葡萄球菌对苯唑西林、四环素、诺氟沙星、洛美沙星、克林霉素、复方新诺明、氯霉素的耐药率超过星、克林霉素、复方新诺明、氯霉素的耐药率超过50%50%应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素的应参照药敏结果选用，对青霉素、红霉素、阿齐霉素的耐药率超过耐药率超过75%75%应考虑暂停用药。应考虑暂停用药。 1.31.3肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎链球菌对红霉素、四环素、克林霉素、复方新诺明肺炎链球菌对红霉素、四环素、克林霉素、复方新诺明的耐药率超过的耐药率超过75%75%应考虑暂停用药。应考虑暂停用药。
15、2.2.革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 2.12.1大肠埃希菌大肠埃希菌 大肠埃希氏菌对头孢曲松、头孢呋辛、复方新诺明、氨大肠埃希氏菌对头孢曲松、头孢呋辛、复方新诺明、氨曲南的耐药率超过曲南的耐药率超过50%50%应参照药敏结果选用，对氨苄西应参照药敏结果选用，对氨苄西林、氨苄西林林、氨苄西林/ /舒巴坦、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率超舒巴坦、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率超过过75%75%应考虑暂停用药。应考虑暂停用药。 2.22.2肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌对氨苄西林肺炎克雷伯菌对氨苄西林/ /舒巴坦的耐药率超过舒巴坦的耐药率超过50%50%应参应参照药敏结果选用，照药敏结果选用， 对氨苄
16、西林、哌拉西林的耐药率超过对氨苄西林、哌拉西林的耐药率超过75%75%应考虑暂停用药。应考虑暂停用药。 3. 3. 抗菌药物耐药性分析抗菌药物耐药性分析 本组资料显示了我院本组资料显示了我院20152015年年1-61-6月临床分离菌株中常见月临床分离菌株中常见细菌列前一位的为大肠埃希菌、后依次为肺炎克雷伯菌、细菌列前一位的为大肠埃希菌、后依次为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等。对革金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等。对革兰阳性球菌抗菌活性最强的是万古霉素、米诺环素、利兰阳性球菌抗菌活性最强的是万古霉素、米诺环素、利奈唑胺，这对耐药革兰阳性球菌的治疗具有非常重要
17、的奈唑胺，这对耐药革兰阳性球菌的治疗具有非常重要的指导意义；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿米卡星、美指导意义；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿米卡星、美洛培南高度敏感，所以临床使用中仍有一定的选择空间，洛培南高度敏感，所以临床使用中仍有一定的选择空间，但一定要谨慎用药，要最大限度地发挥药物在疾病治疗但一定要谨慎用药，要最大限度地发挥药物在疾病治疗中的有效作用，最大程度地减少不良反应及减缓耐药菌中的有效作用，最大程度地减少不良反应及减缓耐药菌株的产生。株的产生。分析：2015年4-6月全院采样450件，具体采样项目见医疗环境及卫生学监测汇总表和化验单，结果: 采样450件，合格448件，合格率为99.
18、5%。不合格2件为6月份（口腔科医生手指1件、血透室机器入口液1件）。整改措施：1、血透室查找医院重新消毒采样，合格为准，详细见化验单。2、口腔科加强医护人员手卫生知识，执行手卫生规范。3、各科室加强消毒隔离制度的学习和执行，感染管理科加强对科室的监督检查。名称名称 空空气气 手手医疗医疗污污水水操作操作台台面面无菌无菌物物品品胃肠胃肠镜镜消毒消毒液液 血血透透室室湿化液（暖箱湿化液（暖箱水）水）合格合格89389377776 6323220201212343441411111不合不合格格0 03 30 00 00 00 00 01 11 1合计合计89389380806 6323220201
19、2123434424212122015201520152015年年年年1-61-61-61-6月手卫生调查统计月手卫生调查统计月手卫生调查统计月手卫生调查统计20152015年年1-61-6月手卫生调查统计月手卫生调查统计对象对象调查人数调查人数合格合格不合格不合格合格率合格率医生（医技、药剂）医生（医技、药剂）82282269669612612684.60%84.60%护士护士97697685085012612687.10%87.10%工勤人员（清洁工）工勤人员（清洁工）328328257257717178%78%合计合计212621261803180332332384.40%84.40%2
20、0152015年年1-61-6月全院人员洗手方法调查统计月全院人员洗手方法调查统计对象对象调查人数调查人数合格合格不合格不合格合格率合格率医生（医技、药剂）医生（医技、药剂）8228228228220 0100.00%100.00%护士护士9769769769760 0100.00%100.00%工勤人员（清洁工）工勤人员（清洁工）3283283283280 0100.00%100.00%合计合计21262126212621260 0100.00%100.00%20152015年年1-61-6月手卫生调查统计月手卫生调查统计对象对象调查人数调查人数合格合格不合格不合格合格率合格率医生（医技、药
21、剂）医生（医技、药剂）82282269669612612684.60%84.60%护士护士97697685085012612687.10%87.10%工勤人员（清洁工）工勤人员（清洁工）328328257257717178%78%合计合计212621261803180332332384.40%84.40%20152015年年1-61-6月手卫生调查统计月手卫生调查统计月重点科室人员手卫生调查月重点科室人员手卫生调查对象对象调查人数调查人数合格合格不合格不合格合格率合格率医生（医技、药剂）医生（医技、药剂）214214189189252588.00%88.00%护士护士4164163793793
22、73790.00%90.00%工勤人员（清洁工）工勤人员（清洁工）202018182 290%90%合计合计650650586586646490.00%90.00% 20152015年上半年手卫生考核结果分析和小结年上半年手卫生考核结果分析和小结 一、手卫生监督一、手卫生监督 根据医院感染管理职责和要求，感染管理科和临床科室根据医院感染管理职责和要求，感染管理科和临床科室20152015年年1-61-6月对全院医护、工月对全院医护、工勤人员进行手卫生知识督查，检查洗手流程和手卫生知识。勤人员进行手卫生知识督查，检查洗手流程和手卫生知识。 督查主要有两种方式，一种方式是到科室进行自查、培训学习，
23、实际操作培训，另督查主要有两种方式，一种方式是到科室进行自查、培训学习，实际操作培训，另一种方式是职能部门进行督查。一种方式是职能部门进行督查。 二、督查结果二、督查结果 上半年全院各临床科室（包括重点科室），抽查手卫生依从性人员总数上半年全院各临床科室（包括重点科室），抽查手卫生依从性人员总数21262126人（其人（其中医生中医生822822人、护士人、护士976976人、工勤人、工勤328328人），调查合格人），调查合格18031803人，不合格人，不合格323323人，平均人，平均合格率为合格率为84.4%84.4%，合格（其中医生，合格（其中医生696696人、护士人、护士8508
24、50人、工勤人、工勤257257人），不合格人），不合格323323人人（其中医生（其中医生126126人、护士人、护士126126人、工勤人、工勤7171人）人）; ;抽查洗手法抽查洗手法21262126人，合格人，合格21262126人（其人（其中医生中医生822822人、护士人、护士976976人、工勤人、工勤328328人）人）,6,6步洗手法洗手合格率为步洗手法洗手合格率为100%100%。 三、手卫生依从性差的原因分析三、手卫生依从性差的原因分析 在每月连续督查考核情况中，我们仍将手卫生执行情况作为考核重点内容，现场提在每月连续督查考核情况中，我们仍将手卫生执行情况作为考核重点内容
25、，现场提问手卫生知识、检查手卫生用品配置、观察执行情况，与医护人员进行交流，发现问手卫生知识、检查手卫生用品配置、观察执行情况，与医护人员进行交流，发现手卫生依从性低有以下原因：手卫生依从性低有以下原因： 1 1、对手卫生的态度：部分科室管理者对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优、对手卫生的态度：部分科室管理者对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。 2 2、对
26、手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消、对手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。生依从性影响较大。 3 3、手卫生设施：普遍存在干手纸配备不到位现象，、手卫生设施：普遍存在干手纸配备不到位现象， 部分科室洗手液和手消液未及时部分科室洗手液和手消液未及时补充。补充。 4 4、手卫生执行中存在问题：多数医护人员未养成良好的手卫生习惯，接触患者后、手卫生执行中存在问题：多数医护人员
27、未养成良好的手卫生习惯，接触患者后、体液暴露后手卫生依从率明显高于接触患者前、诊疗操作前，发现有感控人员在场体液暴露后手卫生依从率明显高于接触患者前、诊疗操作前，发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误，卫生手消毒时使用消毒剂量不足。时执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误，卫生手消毒时使用消毒剂量不足。20152015年年1-61-6月手卫月手卫生调查统计生调查统计月重点科室人员手月重点科室人员手卫生调查卫生调查人员手卫生依从性人员手卫生依从性调查调查职业职业 调调查人数查人数 合格合格合格合格率率医生（医、医生（医、药剂）药剂）214214214214100.100.0
28、00 0% %护士护士416416416416100.100.0 00 0% %工勤人员（清洁工）工勤人员（清洁工）20202020100.100.0 00 0% %合计合计650650650650100.100.0 00 0% %2015年上半年重点科手卫生依从性、洗手法考核结果分析和小结一、对重点科室手卫生监督根据医院感染管理职责和要求，对全院重点科室（麻醉科、妇产科、血透室、眼科、口腔科、感染性疾病科、儿科、消毒供应室、重症医学科）手卫生进行督查。要求重点科室6步洗手法、手术科室外科刷手方法100%正确，手卫生依从性达到标准A条款。（C60%、B70% 、A95%）二、督查结果全院上半年
29、（1-6月）共抽查重点科室（医护、工勤、药剂、医剂人员）手卫生依从性650人，合格586人，不合格64人，平均合格率为90%。其中（医生214人，合,189人，不合格25人，合格率为88%，;护士416人，合格379人，不合格37人，合格率为90%，;工勤、清洁人员20人，合18人，不合格2人，合格率为90%）。手卫生依从性合格率达不到标准。总结，对于重点科室医护人员要严格执行医务人员手卫生规范加强监督督导、检查，科室也要加强培训学习，降低和消除医院感染的潜在因素。每月进行督查、考核。考核结果继续通报。医院感染科室自查存在的问题医院感染科室自查存在的问题 洗手设施达不到要求，干手纸供应不及时。
30、未配备洗手洗手设施达不到要求，干手纸供应不及时。未配备洗手皂液和快速手消毒剂。个别科室手依从性差。皂液和快速手消毒剂。个别科室手依从性差。 进入治疗室、换药室不戴口罩帽子。开启的棉球未注明时进入治疗室、换药室不戴口罩帽子。开启的棉球未注明时间。连续操作时未洗手。间。连续操作时未洗手。 查房、换药时未做到一病人一洗手，被服混用，拖把、抹查房、换药时未做到一病人一洗手，被服混用，拖把、抹布混用，用后处理存放不合理。布混用，用后处理存放不合理。 个别科室标准预防的内容未掌握，利器盒使用不规范。个别科室标准预防的内容未掌握，利器盒使用不规范。 垃圾桶盖未执行清洁消毒。传染性废物袋未注明垃圾桶盖未执行清
31、洁消毒。传染性废物袋未注明“ “传染性传染性” ”字样，医疗、生活垃圾混放，称重、封口不规范，记录字样，医疗、生活垃圾混放，称重、封口不规范，记录本记录簿不规范。本记录簿不规范。整改措施整改措施对存在问题及时反馈科室负责人，做出原因分析、严重程度警示，提出修正建议，限期整改，复核整改效果。 各科室管理人员高度重视，加强对医护人员的责任心教育。 各科室负责人将院感管理工作纳入日常工作；认真督促本科人员执行各项规章制度。 各科室加强管理，负责人每日对院感工作进行督查，督查结果在科内通报。 院感科加大督查力度，将督查结果全院通报，并与绩效工资挂钩。 尽快完成手卫生设施的改造，要求各科室换用洗手液。 感谢各位对我院院感工作的支持！
