《病史书写的内容与技巧-PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史书写的内容与技巧-PPT课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容、方法和技巧问诊的内容、方法和技巧中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University医学模式的转变医学模式的转变 生物医学模式生物医学模式 生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University全球医学教育最基本要求全球医学教育最基本要求 n n医学职业价值、态度、行为和伦理医学职业价值、态度、行为和伦理 n n必须具备医学科学基础知识必须具备医学科学基础知识n n交流与沟通技能交
2、流与沟通技能 n n临床技能临床技能 n n群体健康和医疗卫生系统群体健康和医疗卫生系统n n信息管理信息管理 n n批判性思维批判性思维 中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Universityn n诊治疾病的最基本方法诊治疾病的最基本方法n n加强医患沟通交流、建立良好医患关加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段系的重要手段n n正确的问诊技巧和良好的沟通技能是正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得获得系统、准确、客观系统、准确、客观病史资料的前病史资料的前提。提。采集病史采集病史-重要意义重要意义中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Univ
3、ersity问诊的一般要求问诊的一般要求开始时应该作自我介绍,尊称患者先与患者进行先与患者进行简单的交流简单的交流,缓缓解患者的紧张解患者的紧张情绪情绪注意让坐或让注意让坐或让患者摆放舒适患者摆放舒适的体位。的体位。中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的一般要求问诊的一般要求注意文明礼貌用语，注意文明礼貌用语，体现良好的职业道体现良好的职业道德和职业态度德和职业态度注意保护患者的隐注意保护患者的隐私权，取得患者的私权，取得患者的信任和配合信任和配合通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。系
4、，获得系统准确的病史。中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的一般要求问诊的一般要求n问诊结束时，问诊结束时，向患者致谢，向患者致谢，感谢患者的配感谢患者的配合合。 中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容一、一般项目姓名 性别年龄 籍贯出生地 民族婚姻 住址及联系方式工作单位 职业入院日期 记录日期病史陈述者 可靠程度中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容二、主诉 指病人本次就诊的最主要痛苦（症状或体征）和持续时间。xx对当前无症状
5、表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容三、现病史三、现病史主体部分主体部分 指病人从发病开始到就诊时疾病指病人从发病开始到就诊时疾病发生发生、发展发展、演变演变和和诊治诊治经过的全过程经过的全过程。中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容-现病史现病史1 1、病因与诱因病因与诱因：发病的有关病因及其诱因：发病的有关病因及其诱因2 2、起病情况与患病时间起病情况与患病时间：起病时间、地点、：起病时间、地点
6、、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间间3 3、主要症状的特点主要症状的特点：主要症状出现的部位、：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素因素4 4、病情的发展与演变病情的发展与演变：患病过程中主要症：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现状的变化或有无新症状出现中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容-现病史现病史5 5 5 5、伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现：在主要症状的基础上有无同时出现：在主要症状的
7、基础上有无同时出现：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状断有关的阴性症状断有关的阴性症状断有关的阴性症状6 6 6 6、诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪：此次就诊前曾在何时、何处做过哪：此次就诊前曾在何时、何处做过哪：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药些检查，诊断何病，接受过何种治
8、疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等7 7 7 7、病程中的、病程中的、病程中的、病程中的一般情况一般情况一般情况一般情况：起病后的精神状态、饮食、：起病后的精神状态、饮食、：起病后的精神状态、饮食、：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况睡眠、体重、体力、大小便等情况睡眠、体重、体力、大小便等情况睡眠、体重、体力、大小便等情况中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容-既往史既往史n n过
9、去健康状况及患过的疾病过去健康状况及患过的疾病n n传染病史及传染病接触史传染病史及传染病接触史n n外伤及手术史外伤及手术史n n预防接种史预防接种史n n过敏史过敏史n n输血史输血史中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容-系统回顾五、系统回顾五、系统回顾年龄大于年龄大于7 7岁岁n n头颅五官头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史痛、声音嘶哑史n n呼吸系统呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸
10、痛、呼吸困难史呼吸困难史n n循环系统循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史肢水肿史中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容-系统回顾系统回顾n n消化系统消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史n n泌尿系统泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史n
11、 n造血系统造血系统: :有无头晕、乏力、皮肤出血点、有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容-系统回顾系统回顾n n内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢: :有无多饮、多尿、多食、有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史闭经史n n肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节
12、脱位史折、关节脱位史n n神经系统神经系统: :有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变神经状态的改变中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University六、个人史六、个人史六、个人史六、个人史n n社会经历社会经历社会经历社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受：包括出生地、居住地和居住时间、受：包括出生地、居住地和居住时间、受：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好教育程度、经济生活及业余爱好教育程度、经济生活及业余爱好教育程度、经济生
13、活及业余爱好n n职业及工作条件职业及工作条件职业及工作条件职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及：包括工种、劳动环境、过去及：包括工种、劳动环境、过去及：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间n n习惯和嗜好习惯和嗜好习惯和嗜好习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉烟酒
14、嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等药品、毒品等药品、毒品等药品、毒品等n n冶游史冶游史冶游史冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等炎等炎等炎等问诊的内容问诊的内容个人史个人史中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容-个人史个人史n n生产史生产史n n喂养史喂养史n n生长发育史生长发育史n n3岁重点询问岁重点询问中中南南大大学学 儿儿科科学学Central S
15、outh University问诊的内容问诊的内容-婚姻史及月经史七、婚姻史七、婚姻史七、婚姻史七、婚姻史 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系活情况、夫妻关系活情况、夫妻关系活情况、夫妻关系八、月经史八、月经史八、月经史八、月经史 月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、量、色
16、泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。闭经日期、绝经年龄。闭经日期、绝经年龄。闭经日期、绝经年龄。初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）行经期（天）行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄末次月经日期或绝经年龄末次月经日期或绝经年龄末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的内容问诊的内容生育史生育史九、生育史九、生育史 妊娠分娩次数、流产（人工流产或妊
17、娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况术产、计划生育状况中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University十、家族史十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人无类似病人问诊的内容问诊的内容家族史家族史中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Universityn n组织安排组织安排n n引言、问诊的主要内容和结束，询问者
18、应做到引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局诊的进程，把握全局诊的进程，把握全局诊的进程，把握全局n n时间顺序时间顺序n n按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的体征开始的准确
19、时间，以及症状或体征演变的体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊现的先后顺序逐一问诊现的先后顺序逐一问诊现的先后顺序逐一问诊问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项n n过渡语言过渡语言过渡语言过渡语言n n问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者问诊时用于转换
20、两个话题的语言，在询问者问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然转换话题让患者不易感觉到突然转换话题让患者不易感觉到突然转换话题让患者不易感觉到突然n n问诊进度问诊进度问诊进度问诊进度n n注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话谈话谈话谈话n n如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的
21、语言将患者引导到询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来病史线索上来病史线索上来病史线索上来中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项n问题类型问题类型一般性问题：一般性问题：常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，“ “你感觉有什么不适？你感觉有什么不适？你感觉有什么不适？你感觉有什么不适？” ”特殊性问题特殊性问题 用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，用于询问细节性
22、的问题，进一步询问或进一步询问或进一步询问或进一步询问或明确症状的特点，明确症状的特点，明确症状的特点，明确症状的特点，“ “你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？” ”中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项应避免的提问方式诱导性提问诱导性提问诱导性提问诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，的提问方式，的提问方式，的提问方式，“ “你的胸痛放射到背部吗？你的胸痛放射到背部吗？你的胸痛放射到背部
23、吗？你的胸痛放射到背部吗？” ”。连续性提问连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。不容患者逐一回答问题。责难性提问责难性提问责难性提问责难性提问：可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理的提问方式，的提问方式，的提问方式，的提问方式，“ “你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？” ”。中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项无计划、无目的的重复提问无计划、无目的的重复提问无计
24、划、无目的的重复提问无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，可能延误采集病史的时间，可能延误采集病史的时间，可能延误采集病史的时间，也会使患者反感也会使患者反感也会使患者反感也会使患者反感为核实患者提供的病史资料，为核实患者提供的病史资料，允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问必要时可采取反问或解释等必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问。n重复提问重复提问中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Universityn n归纳小结归纳小结n n询问病史的每一
25、部分结束时，应进行归询问病史的每一部分结束时，应进行归纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避免遗漏；并可以向患者提供机会，核实免遗漏；并可以向患者提供机会，核实患者所叙述的病史资料患者所叙述的病史资料n n避免医学术语避免医学术语n n必须用常人易懂的语言进行提问和交流必须用常人易懂的语言进行提问和交流问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Universityn n引证核实引证核实n n应引证核实患者所提供的信息，以应引证核实患者所提供的信息，以尽可能收集到客观准确的资料尽可能收集到客观准确的资料n n仪
26、表和礼节n n友善的举止n n赞扬与鼓励问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Universityn n病人的看法病人的看法n n重视患者对自己疾病的看法，为患者提重视患者对自己疾病的看法，为患者提供适当的信息和指导，为患者排疑解虑供适当的信息和指导，为患者排疑解虑n n关切疾病的影响关切疾病的影响n n关心支持和帮助的来源关心支持和帮助的来源n n关系病人的期望关系病人的期望 n n鼓励病人提问鼓励病人提问 n n结束语结束语问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Unive
27、rsity重点问诊的方法与技巧重点问诊的方法与技巧 n n针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊，并收集除现病史外的与该问题密切相关的资料n n主要用于急诊和门诊，基于病人表现的问题及其紧急程度，应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行n n重点采集主要症状的资料中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University重点问诊的方法与技巧重点问诊的方法与技巧n n询问个人基本资料询问个人基本资料n n询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，假设，判
28、断该病人可能是哪些器官系统患病，重点对该系统的内容进行全面问诊重点对该系统的内容进行全面问诊n n全面系统的常规过去史一般不必询问，除非全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关n n药物和过敏史对每个病人都应询问。药物和过敏史对每个病人都应询问。中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University重点问诊的方法与技巧重点问诊的方法与技巧n n重点问诊是收集客观资料与其主观分析不断重点问诊是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程相互作用的过程n n询问者的认知能力和整合资料能力询问者的认知能力
29、和整合资料能力n n深入学习和掌握全面问诊的内容和方法深入学习和掌握全面问诊的内容和方法n n具有丰富的病理生理学和疾病的知识具有丰富的病理生理学和疾病的知识n n具有病史资料分类和提出诊断假设的能力具有病史资料分类和提出诊断假设的能力中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n缄默与忧伤缄默与忧伤缄默与忧伤缄默与忧伤n n注意观察病人注意观察病人注意观察病人注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为的表情、目光和躯体姿势，为的表情、目光和躯体姿势，为的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索可能的诊断提供线索可能的
30、诊断提供线索可能的诊断提供线索n n尊重的态度尊重的态度尊重的态度尊重的态度，耐心耐心耐心耐心地向病人表明理解其痛苦地向病人表明理解其痛苦地向病人表明理解其痛苦地向病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感n n避免避免避免避免问题未切中要害或批评性提问，或因过问题未切中要害或批评性提问，或因过问题未切中要害或批评性提问，或因过问题未切中要害或批评性提问，或因过多过快的直接提问多过快的直接提问多过快的直接提问多过快的直接提问n n如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安如患者因
31、病伤心或哭泣、情绪低落，应予安如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史镇定后继续叙述病史镇定后继续叙述病史镇定后继续叙述病史中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n焦虑与抑郁焦虑与抑郁焦虑与抑郁焦虑与抑郁 n n鼓励焦虑患者讲出其感受，给予宽慰和保证应注鼓励焦虑患者讲出其感受，给予宽慰和保证应注鼓励焦虑患者讲
32、出其感受，给予宽慰和保证应注鼓励焦虑患者讲出其感受，给予宽慰和保证应注意分寸，以免使其产生抵触情绪，交流更加困难意分寸，以免使其产生抵触情绪，交流更加困难意分寸，以免使其产生抵触情绪，交流更加困难意分寸，以免使其产生抵触情绪，交流更加困难n n疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史n n多舌与唠叨多舌与唠叨多舌与唠叨多舌与唠叨n n把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙
33、地打断病人提供不相关的内容地打断病人提供不相关的内容地打断病人提供不相关的内容地打断病人提供不相关的内容n n仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况n n切勿表现出不耐心而失去患者的信任切勿表现出不耐心而失去患者的信任切勿表现出不耐心而失去患者的信任切勿表现出不耐心而失去患者的信任中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n愤怒与敌意愤怒与敌意愤怒与敌意愤怒与敌意 n n原因原因原因原因n n患
34、病和缺乏安全感患病和缺乏安全感患病和缺乏安全感患病和缺乏安全感n n认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞n n处理处理处理处理n n坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现原因予以坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现原因予以坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现原因予以坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现原因予以说明说明说明说明n n切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而切勿使其迁怒他
35、人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好清晰，内容主要限于现病史为好清晰，内容主要限于现病史为好清晰，内容主要限于现病史为好n n对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人慎，或分次进行，以免触怒病人慎，或分次进行，以免触怒病人慎，或分次进行，以免触怒病人中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n多种症状并存多种症状并存多种症状并存多种
36、症状并存n n在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质n n注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由精神因素引起，必要时可建议其作精神检查精神因素引起，必要时可建议其作精神检查精神因素引起，必要时可建议其作精神检查精神因素引起，必要时可建议其作精神检查n n初学者在判断功能性问题时应特别谨慎初学者在判断功能性问题时应特别谨慎初学者在判断功能性问题时应特别谨慎初学者在判断功能
37、性问题时应特别谨慎n n说谎和对医生不信任说谎和对医生不信任说谎和对医生不信任说谎和对医生不信任n n给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料的病史资料的病史资料的病史资料n n感觉到病人的不信任和说谎时，不必强行纠感觉到病人的不信任和说谎时，不必强行纠感觉到病人的不信任和说谎时，不必强行纠感觉到病人的不信任和说谎时，不必强行纠正，待病人情绪稳定后再询问病史资料正，待病人情绪稳定后再询问病史资料正，待病人情绪稳定后再询问病史资料正，待病人情绪稳定后再询问病史资料中中南南大大
38、学学 儿儿科科学学Central South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n文化程度低下和语言障碍文化程度低下和语言障碍文化程度低下和语言障碍文化程度低下和语言障碍n n理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题n n语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实要的重复及核实n n注意区别患者因为过分顺从医生和对环境的注意区别患者因为过分顺从医生和对环境的生疏，虽未理解却对提问给予礼貌性的生疏，虽未理解却对提问给予礼貌性的“是是”n n语言不通者最好找翻译，勿带倾向性，更不应只语言不
39、通者最好找翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结，有时体语、手势加上不熟练的语是解释或总结，有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题，言交流也可抓住主要问题，反复核实很重要反复核实很重要中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n重危和晚期患者n n重危患者进行高度浓缩的病史及体格检查，经初步处理，病情稳定后，可详细询问病史n n重症晚期患者应特别关心，对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South Universi
40、ty特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n残疾患者n n对听力损害或聋哑人，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚大声、态度和蔼友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情；必要时作书面提问和书面交流n n对盲人，应先向患者自我介绍及介绍现场情况，减轻其恐惧并获得信任，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，使其放心与配合中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n老年人老年人老年人老年人n n先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问n n减慢问诊进度，使之有足够时间
41、思索、回忆，必减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复要时作适当的重复n n注意患者的反应，判断是否听懂，有无思维障碍、注意患者的反应，判断是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史n n耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索n n仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变人嗜好、生活习惯改变n n注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系中中南南大大学学 儿儿科科学学Cen
42、tral South University特殊问诊的方法与技巧特殊问诊的方法与技巧n n儿童儿童儿童儿童n n由家长或保育人员代述由家长或保育人员代述由家长或保育人员代述由家长或保育人员代述n n注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真对待家长所提供的每个症状情，认真对待家长所提供的每个症状情，认真对待家长所提供的每个症状情，认真对待家长所提供的每个症状n n5 5 5 56 6 6 6 岁以上小儿可让其补充叙述一些有关病情的细岁以上小儿可让其
43、补充叙述一些有关病情的细岁以上小儿可让其补充叙述一些有关病情的细岁以上小儿可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性节，但应注意其记忆及表达的准确性节，但应注意其记忆及表达的准确性节，但应注意其记忆及表达的准确性n n精神疾病患者精神疾病患者精神疾病患者精神疾病患者n n有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人n n对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得，应结合医学知识综合分析，归纳整理后人员中获得，应结合医学知识综合分析，归纳整理后人员中获得，应结合医学知识综合分析，归纳整理后人员中获得，应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录记录记录记录中中南南大大学学 儿儿科科学学Central South University
