结直肠肛管解剖

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1、结直肠肛管解剖 结肠的解剖结构概述l l结肠为盲肠与直肠之间的肠段，呈现为“M”行围绕空回肠周围。l l分为：升结肠分为：升结肠 横结肠横结肠 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠升结肠l l长约15cml l起始于盲肠，沿腹腔右侧上行，至肝右叶下方（结肠右曲）后移行为横结肠。l l升结肠为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆盖，位置比较固定。l l无系膜结肠右曲（结肠肝曲）l l前方：肝右叶 胆囊l l后方：右肾l l内侧：十二指肠 右肾周围脓肿及肝脓肿可破入结肠l l结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在行右半结肠切除术，特别是在粘连的情况下，切勿损伤十二指肠。横结肠l长约

2、50cml起自结肠右曲，向下弧状弯曲左行，在左季肋区结肠左曲（结肠脾曲）处下行为降结肠。l l外侧：膈结肠韧带l l内侧：左肾l l后方：胰尾l l前方：胃大弯，肋弓 结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲较结肠右曲高，相当于结肠左曲较结肠右曲高，相当于10-1110-11肋，并且更肋，并且更靠近后壁。前方有胃大弯及肋弓，肿瘤不容易扪靠近后壁。前方有胃大弯及肋弓，肿瘤不容易扪及。及。l l结肠脾曲位置较高，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。l l在脾破裂大出血及巨脾切除时，随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠l l长约25-30cm。l l为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘。无

3、系膜。l l比升结肠位置更深。l升结肠、降结肠均由腹膜固定在腹后壁上，当手术在后腹膜和肾前筋膜之间向结肠内侧进行钝性剥离时，应注意走行在结肠内侧的精索内动、静脉或卵巢动、静脉，以及左或右输尿管。l升结肠、降结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠，探查其腹膜外部分，以免遗漏。乙状结肠l l长约40cm。l l起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字行，至第3骶椎平面转为直肠。l l前方：空肠l l后方：左髂腰肌 左髂外血管 睾丸/卵巢 左输尿管 l l腹膜内位器官，系膜较长，活动度大。l l偶因系膜过长至肠扭转。动脉l l肠系膜上动脉： 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉

4、l l肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉回结肠动脉回结肠动脉阑尾动脉阑尾动脉前后动脉前后动脉盲肠动脉盲肠动脉回肠动脉回肠动脉升结肠动脉升结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉降支降支升支升支横结肠动脉横结肠动脉右支右支左支左支吻合吻合吻合吻合肠系膜上动脉右结肠动脉缺如中结肠动脉缺如 l l胰腺手术或胃胰腺手术或胃手术时结扎大手术时结扎大血管，或切开血管，或切开结肠系膜时注结肠系膜时注意不要伤及结意不要伤及结肠中动脉。肠中动脉。l l胃肠吻合时，应胃肠吻合时，应于中结肠动脉左于中结肠动脉左侧切开横结肠系侧切开横结肠系膜，以免损伤动膜，以免损伤动脉。脉。l10%的人有的人有副结肠中动副结肠中动 脉，脉，

5、如该动脉较粗，如该动脉较粗，结肠中动脉损结肠中动脉损伤及结扎后横伤及结扎后横结肠也不致坏结肠也不致坏死。死。l l中结肠动脉的变异：中结肠动脉的变异： 胃切除：胃切除：切开横结肠系膜前，注意有无副结肠中动脉。 中结肠动脉和右结肠动脉共干：中结肠动脉和右结肠动脉共干：若误损伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死。 以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠以中结肠动、静脉为血管蒂的结肠血血管重建：管重建：慎重选择结肠动脉的结扎部位。肠系膜下动脉左结肠动脉左结肠动脉升支升支降支降支乙状结肠动脉乙状结肠动脉吻合吻合边缘动脉l l肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分肠系膜上下动脉分出个结肠支，在结出个结肠支

6、，在结出个结肠支，在结出个结肠支，在结肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓肠边缘形成动脉弓（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），（称为边缘动脉），后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相后在结肠内缘互相吻合。吻合。吻合。吻合。边缘动脉边缘动脉边缘动脉边缘动脉直动脉直动脉直动脉直动脉长支长支长支长支进入肠脂垂进入肠脂垂进入肠脂垂进入肠脂垂短支短支短支短支l l长短支在入肠壁之前很少吻合支，手长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。拉，以免损伤长支影响肠壁血供。l l根据肠壁血

7、管分布的特点，如需切开根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末动脉。损伤终末动脉。静 脉l l静脉多与动脉伴行静脉多与动脉伴行肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠左曲结肠左曲脾静脉脾静脉肝肝门门静静脉脉淋 巴l右半结肠的淋巴大部分右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结。汇入肠系膜上淋巴结。l左半结肠的淋巴大部分左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。汇入肠系膜下淋巴结。l肠系膜上下淋巴结的输肠系膜上下淋巴结的输出

8、管直接或经腹腔干根部出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。的腹腔淋巴结汇入肠干。 结肠手术的解剖学注意事项右半结肠切除术l l1. 右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）。术中要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，视血运情况决定血管结扎平面；右半结肠切除术l l2. 在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；右半结肠切除术l l3. 注意临近的解剖关系：（1）切断横结肠系膜时：勿钳夹右侧输

9、尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；（2）分离肝曲时：勿损伤十二指肠降部、横部及右肾下极。右半结肠切除术l l4. 分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应；吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.3cm较为合适）；右半结肠切除术l l5. 因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断。在行右半结肠切除术时，回肠末端的切除长度不应小于15-20cm，以免造成肠坏死及吻合口瘘；l l6. 回、横结肠端端或端侧吻合时，使横结肠系膜切缘与回肠系膜切缘按自然位置靠拢，以免引起回肠扭转。左半结肠切除术l l1. 游离脾曲及降结肠时，注意保护并勿损伤脾、肾

10、、输尿管及精索（卵巢）动、静脉； l l2. 切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。如已经撕裂脾脏，可用缝合方法止血，尽量保留脾脏。左半结肠切除术l l3. 吻合时要确保吻合口无张力及有充分的血液供应。如吻合口有张力，应进一步游离横结肠，使之松动；对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。l l加横结肠切除时，术中剥离应注意胰腺，十二指肠，胆道等各毗邻脏器，避免造成损伤。回盲部旷置术l l1. 回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；l l2. 回肠远端封闭后，应将其转向下方，缝合固定于肠系膜上，以防发生肠套叠。直肠、肛管的解剖结构直 肠l直肠长直

11、肠长12-15cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门l l矢状面两个弯曲矢状面两个弯曲l l冠状面三个侧曲冠状面三个侧曲l l3 3条直肠横襞条直肠横襞霍斯特（霍斯特（HoustonHouston）瓣）瓣l l缺少结肠带、结缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及肠袋、肠脂垂及完整肠系膜完整肠系膜毗 邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹前方前方男性：膀胱男性：膀胱 输尿管输尿管 尿道尿道女性：子宫女性：子宫 附件附件 阴道后壁阴道后壁 直肠筋膜l l直肠固有筋膜l l直肠侧韧

12、带l l骶前筋膜l l直肠骶骨筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带l l2525有有直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉的细小分支通过的细小分支通过l l直肠松动术扯裂侧直肠松动术扯裂侧韧带伴有韧带伴有25%25%的出的出血危险性血危险性l l理论上，蒂结扎术理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后膜组织，癌手术后这样做可能会限制这样做可能会限制侧面或直肠系膜边侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整缘的充分性和完整性性l l手术分离至此易于引起骶前骶前静脉静脉损伤l l直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%7.0%骶前筋膜沃德（沃德（WaldeyerWaldeyer）筋膜）筋膜 肛

13、管l l定义l l外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。l l解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm。肛 管l l平时管腔紧闭平时管腔紧闭成前后纵裂，成前后纵裂，当粪便通过时，当粪便通过时，被扩张成管状，被扩张成管状，管径可达管径可达3 34cm4cml l向下向后与直向下向后与直肠成肠成9090至至100100的角度称的角度称直肠直肠角角（或（或肛直角肛直角) )l l肛柱肛管内面肛管内面6 61010条纵条纵行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞 l l肛瓣各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，半月形的粘膜皱襞，6 61212个个l l肛窦肛柱与肛瓣围成

14、的肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向小隐窝，窦口向上，深约上，深约3 35mm5mm，底部有肛腺的开口底部有肛腺的开口肛乳头l l是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起；l l乳头多为14个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异。肛乳头l l出现率为1347，多数人没有肛乳头；l l若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。肛 垫l l肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称

15、肛垫）；l l肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块。肛 垫l l正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用；l l如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；l l原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）。痔混合痔外痔内痔3点7点11点l l肛门缘l l括约肌间沟（肛白线,Hilton line）l l齿线l l肛管直肠线外科学肛管的4个界限l l肛门缘肛门缘肛门缘肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限（肛门口）：消化道最低的界限l l括约肌间沟括约肌间沟括约肌间沟

16、括约肌间沟（肛白线（肛白线,Hilton line,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约缘约1cm1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟l l齿线齿线齿线齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线有一环锯齿状的线叫齿线l l齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，

17、叫肛门梳（栉肛门梳（栉肛门梳（栉肛门梳（栉膜带）膜带）膜带）膜带）l l栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。l l栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。l l栉膜带是60年前麦氏（MilesMiles）作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（MilesMiles）称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出

18、版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现。l l肛管直肠线肛管直肠线肛管直肠线肛管直肠线：在齿线上方约：在齿线上方约1.5cm1.5cm。肛门指诊时所触及。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。肛管直肠肌肉肛肛管管直直肠肠肌肌肉肉内括约肌内括约肌外括约肌外括约肌皮下部皮下部浅部浅部深部深部肛提肌肛提肌髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌耻骨前列腺肌( (或耻骨阴道肌或耻骨阴道肌) )尾骨肌（坐骨尾骨肌）尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛门内括约肌l l为为不随意肌不随意肌不随意肌不随意肌，受，受植物神经植物神经

19、植物神经植物神经支配支配l l平时处于不自主的持续收缩状平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄态，从而关闭肛门避免粪便泄漏漏l l主动闭合肛门时，有补充随意主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用肌功能的作用l l肛裂患者大便时可致内括约肌肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁断后不会引起排便失禁联合性纵行肌 构成： 直肠纵肌的延长 肛提肌悬韧带 外括约肌顶环的延长l l向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做萃缇（Treiti）韧带）韧

20、带l l分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维支持纤维联合纵肌l l在内外括约肌之间纵行向下，在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间骨直肠窝间隙和肛门周围间隙隙l l穿过外括约肌皮下部形成终穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做固定，也叫做肛门皱皮肌肛门皱皮肌肛门皱皮肌肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。态收拢。联合纵肌l l固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助

21、括约功能。l l沙瑞夫（SharifSharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口。联合纵肌的功能l l哈斯（HaasHaas）和福克斯（FoxFox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生。l l抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔。联合纵肌的功能肛门外括约肌l l包括三部分：包括三部分：l l深部深部深部深部：有控制排便的作用：有控制排便的作用l l浅部浅部浅部浅部：协助排便，无明显：协助排便，无明显控制排便功能控制排便功能l l皮下部皮下部皮下部皮下部：无控制排便功能：无控制排便功能l l都是随意肌，受第都是随意肌，受第1 14 4

22、骶神骶神经的肛门神经及会阴神经支经的肛门神经及会阴神经支配配l l遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏。l l由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持3060s，之后，自动排便节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强。肛提肌l l髂尾肌l l耻尾肌l l耻骨直肠肌l l前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌) 耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌肛管直肠环l l由耻骨直肠肌耻骨直肠肌、内括约肌内括约肌与外括约肌的深部外括约肌的深部和浅部浅部、直肠纵肌直肠纵肌的一部分联合构成l l主要的肌肉是耻骨直肠肌耻

23、骨直肠肌和外括约肌深部外括约肌深部l l直径约23cm肛管直肠环l l有括约肛门、维持肛门功能的作用l l在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。沙夫科（Shafik） “三肌襻”学说 l l顶环顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌l l中间环中间环：外括约肌浅部l l底环底环：外括约肌皮下部l l当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭l l在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外l l伽氏（GaravogliaGaravoglia）提出在排便节制机制中

24、横纹肌的作用有三种：l l来自耻骨尾骨肌的侧面压迫l l来自深层肛门外括约肌的环形闭合l l来自耻骨直肠肌的角度形成肛周和直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌下间隙骨盆直肠周围间隙直肠后间隙直肠粘膜下间隙坐骨肛管周围间隙肛管后间隙肛门皮下间隙中央间隙l l中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙l l由沙菲克（ShafikShafik）于1979年首次提出中央间隙l l间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故中央间隙是各肛周间隙的总汇。 动脉供应

25、l l直肠上动脉l l直肠中动脉l l直肠下动脉l l骶正中动脉l l痔区的动脉主要来自直肠下动脉直肠下动脉（70%）和肛门动脉肛门动脉（42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支）可达痔区。l l直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏（Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对麦氏（Miles）说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应

26、走出以前认识的误区 。肛门动脉l l克劳斯特（KlosterhalfenKlosterhalfen）等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。l l肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。肛门动脉l l朗得（LundLund）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。l l上述解剖学的发现，已经被生理检测和临床试验所证明。l l斯兆敦

27、（SchoutenSchouten）用激光多普勒血流测定仪，检测31例健康成人的肛管皮肤血流，证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它部位静脉回流l l直肠上、中静脉直肠上、中静脉l l直肠下静脉：直肠下静脉：l l直肠直肠下静脉下静脉阴部内静脉阴部内静脉l l髂内静脉髂内静脉l l直肠上静脉丛直肠上静脉丛l l直肠上、直肠上、下静脉是门静脉下静脉是门静脉 系统与体静脉系统之间的系统与体静脉系统之间的 侧支循环，故门脉高压症侧支循环，故门脉高压症 的病人进行痔手术会造成的病人进行痔手术会造成 上消化道大出血的恶果。上消化道大出血的恶果。痔不是静脉曲张的解剖学证实l l痔静脉扩张不同于大隐静脉曲

28、张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象l l波氏（BernsteinBernstein）在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张痔不是静脉曲张的解剖学证实l l痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉（体循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静脉系）。l l影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系。痔不是静脉曲张的解剖学证实l l汤姆森（ThomsonThomson）将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系。l l痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静

29、脉回流，如果门静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张（较罕见），但不是痔。痔不是静脉曲张的解剖学证实l l除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患者，痔的发病率并不高。布朗得（BrondelBrondel）发现常与痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。淋巴回流l l齿状线以上齿状线以上l l向上向上肠系膜下血管肠系膜下血管根部淋根部淋巴结巴结l l向两侧向两侧直肠下血管淋巴结直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结l l向下向下坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂内髂内淋巴结淋巴结l l齿状线以下齿状线以下l l向外向外腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 髂髂

30、外淋巴结外淋巴结l l坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙髂内淋巴结髂内淋巴结古德绍（Goodsall）法则l l以肛门口为中心划条横线l l肛瘘口位于横线的背侧肛瘘口位于横线的背侧肛管中央线的背侧一定有肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线内口，且瘘管为曲线l l瘘口在横线腹侧瘘口在横线腹侧瘘管为瘘管为直线直线l l这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关l l躯体躯体N Nl l阴部阴部N N（ S2S4 S2S4 ）l l直肠下直肠下N N（齿状线以（齿状线以下）下）l l会阴神经（会阴部）会阴神经（会阴部）l l植物神经植物神经l l交感神经（脊髓腰段）交感神经（脊髓腰段）l l副交感神经（副交

31、感神经（ S2S2S4 S4 ）l l组成下腹下神经丛，组成下腹下神经丛，分布于盆腔脏器和生分布于盆腔脏器和生殖器官殖器官神经支配齿状线上、下结构的区别 齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下齿状线以下齿状线以下上皮上皮上皮上皮复层立方上皮复层立方上皮（粘膜，属内胚层）（粘膜，属内胚层）复层扁平上皮复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）（皮肤，属外胚层）动脉动脉动脉动脉直肠上、下动脉直肠上、下动脉肛门动脉肛门动脉静脉静脉静脉静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉（属门静脉系（属门静脉系肝脓肿）肝脓肿）阴部内静脉阴部内静脉（属下腔静脉系（属下腔静脉系 全身扩散）全身扩散）淋巴淋巴淋巴淋巴引流

32、引流引流引流髂内淋巴结、髂内淋巴结、肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结神经神经神经神经分布分布分布分布内脏神经内脏神经（痛觉不敏锐）（痛觉不敏锐）躯体神经躯体神经（痛觉敏锐）（痛觉敏锐） 直肠全系膜切除术（直肠全系膜切除术（TMETME）是是19821982年黑德年黑德（HealdHeald）等提出来的，经过近二十年的临床实）等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，践证明，TMETME是一种比较好的中下部直肠癌根治是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。性手术操作方式。 腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由

33、盆筋膜所覆盖。盆筋膜分的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层脏层和壁层。 盆筋膜盆筋膜脏层脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂直肠等而形成的。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜，其内富含淋巴、血管组织，直肪即为直肠系膜，其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此。肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此。 盆筋膜盆筋膜壁层壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在

34、的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。 两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在中还有一些重要的神经和血管，在TMETME中具有重中具有重要的意义。如要的意义。如腹下神经、盆腔自主神经丛和直肠腹下神经、盆腔

35、自主神经丛和直肠中动脉中动脉。 l l盆腔神经 盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。 l l上腹下神经丛 :当游离肠系膜下动脉时，应特别注意保护此神经丛，大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛，导致射精功能障碍。此神经丛在骶骨岬前方发出两侧下腹神经。 l l下腹神经 :将直肠拉向前方解剖直肠后间隙时，易损伤此神经，特别是在骨盆缘（骶骨岬水平），因为此处脏壁层筋膜间隙很窄，神经似乎黏附于脏层筋膜表面走行，此神经损伤导致男性射精功能障碍。l l盆内脏神经 :因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋

36、膜表面，解剖看不到。 l l下腹下神经（盆丛） :自盆丛发出支配海绵体的勃起神经，紧靠德诺维(Denonvilliers)筋膜的前外侧表面走行，在解剖直肠中下部前外侧时应特别注意。损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。 直肠、肛管手术的解剖学注意事项直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术）手术l l1. 因手术是在狭窄的骨盆腔内操作，而且直肠癌患者静脉受侵者较多，为防止医源性癌细胞脉管内扩散，应尽早结扎直肠上动、静脉及伴行的淋巴管；在乙状结肠下段将肠管结扎，以免切除前形成吻合口种植性复发；直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles

37、）手术）手术 2. 术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。如骶前静脉丛出血，必要时可结扎单侧或双侧髂内动脉；如前列腺被膜剥裂出血，止血困难者，可从会阴部塞入纱布团压迫止血；直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术）手术l l3. 术中切勿损伤输尿管及膀胱，可用胶皮条向外侧提牵输尿管；钳夹或切断肠系膜血管前、游离直肠两侧时，须推开并保护输尿管；直肠癌的手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术）手术l l4. 直肠癌若位于前壁，浸透肠壁活动性不良时，行会阴部手术切断直肠尿道肌，须防止损伤尿道膜部。直肠

38、癌的手术二、保留肛门的直肠癌切除术二、保留肛门的直肠癌切除术l l1. 1. 防止出血、输尿管损伤同经腹会阴直肠癌切除防止出血、输尿管损伤同经腹会阴直肠癌切除术术 麦氏（麦氏（MilesMiles）手术；）手术；l l2. 2. 肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关肛提肌上剩余直肠的长度是决定手术方式的关键：键：5cm5cm，首选迪诺（，首选迪诺（DixonDixon）前切除术或器械）前切除术或器械吻合；吻合；2-5cm2-5cm，迪诺（，迪诺（DixonDixon）前切除术或各种拉）前切除术或各种拉出手术，或器械吻合。出手术，或器械吻合。直肠癌的手术二、保留肛门的直肠癌切除术l l3.

39、术中须将结肠脾曲充分游离开，保证降结肠与直肠吻合口无张力。肛门直肠周围脓肿切开引流术l l1. 肛提肌下方脓肿切开引流时，如原发病灶位于肛门外括约肌前组以下，可同时切开肛门外括约肌皮下组以防形成肛瘘；不应切断肛门外括约肌深组，以免造成肛门失禁；l l2. 肛提肌下方脓肿引流时，如与对面坐骨直肠间隙交通，应在对侧补加切开引流。肛瘘手术l l1. 瘘管在肛门外括约肌浅组以下，将肛门外括约肌皮下部切断，不会引起肛门失禁；l l2. 瘘管在肛门外括约肌深、浅组之间，须与肌纤维垂直方向切断括约肌浅组，不会引起肛门失禁；l l3. 瘘管在肛门外括约肌深组以上，切开必然会破坏肛直肠环，引起失禁。肛瘘手术l

40、l4. 瘘管内口在肛直肠环下1/3出，将瘘管切开或切除，不会引起肛门失禁；l l5. 瘘管内口在肛直肠环上2/3或以上，须采用挂线疗法或切开（切除）加挂线疗法，以免引起失禁；肛瘘手术l l6. 切除肛门前方马蹄形肛瘘时，因该处肌肉薄弱，不宜切除过多组织；l l7. 切除肛门后方马蹄形肛瘘时，勿损伤肛尾韧带，造成肛门前移。痔的手术一、内痔l l1. 止血钳钳夹内痔基底时，必须与直肠纵轴平行，如横行夹持，易发生直肠环形狭窄；l l2. 止血钳钳夹部位应在齿线上方，不应夹持肛管及肛缘皮肤，防止术后剧痛及肛门狭窄；痔的手术一、内痔l l3. 缝合黏膜及黏膜下层时，勿过深，以免穿透肛门括约肌，引起括约肌

41、痉挛，导致术后剧痛。痔的手术二、外痔l l在皮肤上做与肛门呈放射状的切口，勿切得过深，防止因切破痔丛而不宜剥离。痔的手术三、混合痔l l组织钳钳夹较大的外痔，沿外痔周围在肛缘皮肤上做梭形切口，由外向直肠方向剥离痔丛，直至齿线附近。痔的手术PPHl l1.荷包缝合的高度，在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。我们的经验是荷包缝合位置距齿状线34厘米，吻合后的吻合线在距齿状线11.5厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利；l l2. 缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提较明显； 痔的手术PPHl l3. 完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，避免将阴道后壁牵入造

42、成直肠阴道瘘 ；l l4. 发生尿潴留，可能与腰部麻醉以及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。直肠脱垂的手术一、直肠周围硬化剂注射疗法l l1. 骨盆直肠间隙内脂肪较多，若发生感染，后果严重，术中须注意无菌原则；l l2. 针尖不要刺入直肠壁，以免注药后引起直肠壁坏死；l l3. 针勿刺过深，以免刺入腹腔。直肠脱垂的手术二、直肠悬吊固定术l l缝合直肠壁穿针不要过深，以免穿透肠壁，引起腹腔感染。l l前方：易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，前方：易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳痿。导致阳痿。l l后方：伤及上腹下神经丛和下腹神经，在脏层筋后方：伤及上腹下神经丛和下腹神经，在脏层筋膜内解剖意味着切割直肠系膜，导致盆腔复发率膜内解剖意味着切割直肠系膜，导致盆腔复发率增高。脏层筋膜移行于乙状结肠及其系膜的腹膜增高。脏层筋膜移行于乙状结肠及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜层在骨盆缘（骶骨岬水平）即移下筋膜，此筋膜层在骨盆缘（骶骨岬水平）即移行处最容易识别。行处最容易识别。l l侧方：直肠中动脉直径一般不超过侧方：直肠中动脉直径一般不超过2 mm2 mm或根本不或根本不存在，可以直接切断侧韧带而不需结扎。存在，可以直接切断侧韧带而不需结扎。分离直肠的注意事项：分离直肠的注意事项：