急性呼吸窘迫综合征

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1、2024/7/28ARDS 1急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 A Acute cute R Respiratoryespiratory D Distress istress S Syndrome,ARDS yndrome,ARDS 2024/7/28ARDS 2 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS):概述概述 是是属属于于急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，临临床床上上以以进进行行性性呼呼吸吸窘窘迫迫、顽固性低氧血症顽固性低氧血症和和非心源性肺水肿非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明为特征。近几年的研究表明： ARDS不不是是一一个个病病理理过过程程，仅仅仅仅限限于于肺肺部部的的独独

2、立立的的疾疾病病，而是而是全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征在肺部的在肺部的一种严重表现。一种严重表现。 是是一一个个连连续续的的病病理理过过程程，其其早早期期阶阶段段表表现现为为急急性性肺肺损损伤伤（ALI），），重度的重度的ALI， 即称为即称为ARDS！ ARDS晚晚期期多多发发展展为为或或合合并并多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综合合征征（MODS），甚至），甚至多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭（MOF），）， 故病死率很高，为临床常见的急、故病死率很高，为临床常见的急、危重症之一。危重症之一。2024/7/28ARDS 3一、一、 ARDS的的概念：概念： 是由肺内、外严重疾病导致的是由

3、肺内、外严重疾病导致的以毛细血管弥以毛细血管弥漫性损伤和通透性增强为基础，以肺水肿、透明漫性损伤和通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典是急性肺损伤发展到后期的典型表现型表现 ALI-ARDS。 其其实实，从从ALI发发展展到到ARDS的的时时间间短短促促，在在临床中无法将临床中无法将ALI和和ARDS截然区分。截然区分。2024/7/28ARDS 4 二、二、 ARDS 病因病因

4、已已报报道道引引起起ARDS的的原原发发病病因因多多达达100余余种种，涉涉及及临临床床各各系系统统疾疾病病/ /各各科科室室病病人人。归归纳纳起起来来大大致致有有以以下几方面：下几方面：1 1.休休克克 各各种种类类型型休休克克，如如感感染染性性、出出血血性性、心心源源性性和和过过敏敏性性等等，特特别别是是革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌败败血血症症所所致致的感染性休克。的感染性休克。2 2.创创伤伤 多多发发性性创创伤伤、肺肺挫挫伤伤、颅颅脑脑外外伤伤 、烧烧伤伤、电击伤和脂肪栓塞等。电击伤和脂肪栓塞等。二、二、ARDS病因病因3.感感染染肺肺脏脏和和全全身身性性的的细细菌菌、病病毒毒、真真菌

5、菌和和原原虫虫的严重感染。的严重感染。4.吸吸入入有有毒毒气气体体如如高高浓浓度度氧氧、臭臭氧氧、氨氨氧氧、氟氟、二氧化氮、光气、醛类和烟雾等。二氧化氮、光气、醛类和烟雾等。5.误误吸吸胃胃液液、溺溺水水和和羊羊水水等等。误误吸吸胃胃内内容容物物是是发发生生ARDS的的最最常常见见因因素素，特特别别是是胃胃液液PH2.5时时，溺水和误吸羊水等也容易发生。溺水和误吸羊水等也容易发生。6.药药物物过过量量巴巴比比妥妥类类、水水杨杨酸酸、氢氢氯氯噻噻嗪嗪、硫硫酸酸镁、特布他林和链激酶等。镁、特布他林和链激酶等。2024/7/28ARDS 5二、二、ARDS病因病因7.代谢紊乱 肝衰竭、尿毒症和糖尿病

6、酮症酸中毒。急性胰腺炎218并发急性呼吸窘迫综合症征。8.血液系统疾病 大量输入库存血和错误血型输血、DIC等。9.其他 子痫和先兆子痫、肺淋巴管癌、肺出血、肾病综合症、系统性红斑狼疮、心肺复苏后、放射治疗和器官移植等。2024/7/28ARDS 6三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化其发病机制包括： 1.炎性细胞的迁移和聚集；2.炎症介质释放；3.肺泡毛细血管损伤和通透性增高。其病理改变可分为三个阶段： 1.渗出期：见于发病后第一周。肺呈暗红或暗紫的肝样变，可见水肿、出血。 2.增生期：损伤后13周，导致血管腔面积减少。2024/7/28ARDS 7三、发病机制和病理变化三、发病机制

7、和病理变化3.纤维化期：生存超过34周的ARDS患者肺泡隔和气腔壁广泛增厚，散在分隔的胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤维化。2024/7/28ARDS 82024/7/28ARDS 9四、临床表现四、临床表现 ARDSARDS的的症症状状多多在在各各种种原原发发疾疾病病过过程程中中逐逐渐渐出出现现，因因而而起病隐匿起病隐匿，易被，易被误认为是原发病的加重误认为是原发病的加重。 如如并并发发于于严严重重创创伤伤者者，可可突突然然出出现现症症状状，呈呈急急性性起起病病、症状大多（症状大多（8080）在原发病病程的）在原发病病程的242448h48h出现出现. . 但但全全身身重重症症感感染染/ /

8、脓脓毒毒症症并并发发的的ARDSARDS ，h h以以内内即即可可发生发生，患者往往多无肺部疾患史。患者往往多无肺部疾患史。 ARDSARDS继继发发于于粟粟粒粒性性肺肺结结核核、金金葡葡菌菌肺肺炎炎者者屡屡有有报报道道。在在原原发发肺肺疾疾患患基基础础上上，发发生生的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，亦亦应应考考虑虑ARDSARDS的可能。的可能。2024/7/28ARDS 10 五、五、症状和体征症状和体征： 典典型型的的症症状状为为呼呼吸吸频频数数增增加加，呼呼吸吸窘窘迫迫。呼呼吸吸频频率率常常28/min，-进行性加快，最快可达进行性加快，最快可达60/min以上。以上。 随随着着呼呼吸吸频

9、频率率的的加加快快，呼呼吸吸困困难难逐逐步步明明显显，以以致致所所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，-表现为表现为呼吸窘迫。呼吸窘迫。 可有不同程度咳嗽可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出少痰，晚期可咳出典型的典型的血水痰血水痰。 缺缺氧氧明明显显，口口唇唇、甲甲床床发发绀绀。为为了了维维持持正正常常的的血血氧氧分分压压，必必须须不不断断提提高高吸吸入入氧氧浓浓度度；或或吸吸入入纯纯氧氧亦亦难难纠纠正正缺氧，缺氧，-称为称为顽固性低氧血症顽固性低氧血症。患者极度烦躁患者极度烦躁/不安不安/神志恍惚神志恍惚/淡漠淡漠等等神经精神症状。神经精神症状。2024/7/28ARD

10、S 11六、体格检查六、体格检查 1、早期除早期除呼吸频数快呼吸频数快外，可无明显呼吸系统体征。外，可无明显呼吸系统体征。 2、随着病情进展，出现、随着病情进展，出现呼吸窘迫的呼吸窘迫的“三凹征三凹征”， 3、唇、甲、唇、甲发绀发绀。 4、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音干性罗音，捻发音以，捻发音以至至水泡音水泡音。 5、 原发病的临床体症原发病的临床体症，如多发性骨折、脂肪栓塞并发，如多发性骨折、脂肪栓塞并发的的ARDS，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。腺炎并发者有

11、腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。 6、ARDS晚期多合并肺部感染晚期多合并肺部感染，可有畏寒、，可有畏寒、发热、咯痰发热、咯痰等症状等等。等症状等等。 2024/7/28ARDS 12七、七、临床经过和分期临床经过和分期 ARDS的的病病程程多多呈呈急急性性经经过过。但但有有些些病病例例，虽虽经经积积极极治治疗疗，病病程程较较长长。典典型型的的ARDS临临床床过程可分为过程可分为四期：四期： 第第一一期期：原原发发病病急急性性损损伤伤期期，即即ARDS的的高高危危因因素素作作用用于于机机体体，引引起起机机体体直直接接的的急急性性损损伤伤过过程程。本本期期可可无无ARDS特特异异的的表表现现，仅

12、仅少少数数人人可可有有过过度度通通气气所所致致的的低低碳碳酸酸血血症症和和呼呼吸吸性性碱碱中毒中毒，PaO2仍可正常仍可正常。2024/7/28ARDS 13 第二期第二期：潜伏期，潜伏期，又称又称外观稳定期外观稳定期。 在在原原发发病病引引起起的的急急性性损损伤伤后后48内内，患患者者似似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定；乎已经恢复，心肺功能亦似稳定； 但过度通气仍然持续但过度通气仍然持续， 常常可可发发现现PaO2（ PaO2 /Fio2）、肺肺血血管管阻阻力力及及血血pH等有异常等有异常 胸胸片片常常可可见见因因间间质质性性肺肺水水肿肿而而形形成成的的细细网网状状浸浸润润影影。因因此此，本本

13、期期患患者者需需密密切切监监护护，寻寻找找可可能能发发生生ARDS的的潜在证据潜在证据。-是收治是收治ICU监护指正监护指正!2024/7/28ARDS 14第三期第三期：急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期。 患者患者突然呼吸增快突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费力、呼吸困难，呼吸费力 出现出现顽固性低氧血症顽固性低氧血症。 胸胸 片片 见见 双双 肺肺 弥弥 漫漫 浸浸 润润 而而 呈呈 面面 纱纱 征征 （ hazy appearance）。）。 双双肺肺可可闻闻及及湿湿罗罗音音。此此时时作作出出ARDS的的诊诊断断多多不不困困难。难。 由由于于肺肺内内分分流流/肺肺水水肿肿，低低氧氧血血症症不不能

14、能用用提提高高FiO2来来纠正；纠正；而需要而需要机械通气机械通气支持支持。本期可短可长。本期可短可长。 2024/7/28ARDS 15第四期第四期：终末期，又称终末期，又称严重生理功能异常期严重生理功能异常期。在在第第三三期期基基础础上上病病情情进进一一步步恶恶化化，出出现现高高碳碳酸酸血血症症，提示提示病情危重病情危重， 但但并并非非表表明明发发生生不不可可逆逆的的肺肺功功能能损损害害。-有有一一定定可可逆性逆性由由于于肺肺功功能能改改变变恢恢复复较较慢慢，呼呼吸吸机机支支持持常常需需持持续续数数周至数月之久。周至数月之久。亦亦一一些些患患者者，低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症对

15、对机机械械通通气气支支持治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。持治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。2024/7/28ARDS 16八、实验室检查八、实验室检查(一一) 外周白细胞计数与分类外周白细胞计数与分类1、ARDS早早期期，由由于于中中性性粒粒细细胞胞在在肺肺内内聚聚集集、浸浸润润，外外周周白白细细胞胞常常呈呈短短暂暂的的、一一过过性性下下降降，最最低低可可109/L，杆状核粒细胞杆状核粒细胞10。2、 随着病情的发展，外周白细胞随着病情的发展，外周白细胞很快回升至正常很快回升至正常； 3、由于、由于合并感染合并感染或其它应激因素，亦可显著或其它应激因素，亦可显著高于高于

16、正常。正常。4、作作为为SIRS的的一一部部分分，其其诊诊断断标标准准之之一一就就是是外外周周白白细细胞计数胞计数12109/L，或或109/L，或杆状核，或杆状核10。2024/7/28ARDS 17 (二二) 血气分析血气分析 1、低氧血症低氧血症是突出的表现。是突出的表现。PaO2PaO260mmHg60mmHg，但，但有进行性下降趋势时，即应警惕有进行性下降趋势时，即应警惕！。！。此时可以此时可以计算氧合指数（计算氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2），因其能较好地反），因其能较好地反映吸氧情况下机体缺氧的情况映吸氧情况下机体缺氧的情况。 2 2、早期早期PaCO2PaCO2

17、多不升高，其至可因过度通气多不升高，其至可因过度通气而低于正常；若而低于正常；若PaCO2PaCO2升高，则提示病情危重。升高，则提示病情危重。 3 3、酸酸碱碱失失衡衡方方面面：早早期期多多为为单单纯纯呼呼吸吸性性碱碱；中中期期可可合合并并代代谢谢性性酸酸中中毒毒；晚晚期期，可可出出现现呼呼吸吸性酸中毒性酸中毒、三重酸碱失衡三重酸碱失衡，预后极差。，预后极差。 2024/7/28ARDS 18( (三三) )线检查：线检查：胸部胸部X X线检查表现为双肺斑片状阴影线检查表现为双肺斑片状阴影 2024/7/28ARDS 19九、诊断和鉴别诊断九、诊断和鉴别诊断 目目前前ARDS的的临临床床诊诊

18、断断主主要要依依据据病病史史、呼呼吸吸系系统统临临床床表表现现及及动动脉脉血血气气分分析析等等进进行行综综合判断，各国尚无统一的诊断标准。合判断，各国尚无统一的诊断标准。 对对ARDS早早期期诊诊断断、早早期期预预防防干干预预，成成为当今研究的热点之一。为当今研究的热点之一。2024/7/28ARDS 20临床诊断临床诊断ARDS的主要依据的主要依据1、 具有可引起具有可引起ARDS的原发疾病的原发疾病（重症感染严重创伤大手术重症感染严重创伤大手术）；）；2、 呼吸频数（呼吸频数（28/min）或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；3、低氧血症：呼吸空气时，、低氧血症：呼吸空气时，PaO28.0 kPa （

19、60 mm Hg） 或或氧氧合合指指数数（PaO2/FiO2）300（mmHg）- 150 （mmHg）4、 除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾病；除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾病；5、线胸片肺纹理多、模糊，或线胸片肺纹理多、模糊，或斑片状斑片状/大片渗出性浸润阴影大片渗出性浸润阴影。在在上上述述条条中中，胸胸部部线线表表现现缺缺乏乏特特征征性性，仅仅作为诊断的参考条件，余条则为诊断作为诊断的参考条件，余条则为诊断必备条件必备条件。 2024/7/28ARDS 21 十、十、ARDS 治疗治疗： 至今尚无特效的治疗方至今尚无特效的治疗方法法。 根据其病理生理改变和临床表现，根据其病理生理改变和

20、临床表现，采取针采取针对性或支持性对性或支持性综合治疗综合治疗措施措施，积极治疗原发病，积极治疗原发病，特别是控制感染特别是控制感染；改善通气和组织氧供；调；改善通气和组织氧供；调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水肿；以及减少呼吸功等，肿；以及减少呼吸功等，是目前治疗是目前治疗 ARDS的主要方法的主要方法。 十一、十一、ARDS的急救护理的急救护理u急救原则： 积极治疗原发病，特别是控制感染，抗休克和修复创伤，改善氧合功能，纠正缺氧，保护重要器官，防治并发症。2024/7/28ARDS 22十一、十一、ARDS的急救护理的急救护理急救措施急救措施:.

21、保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： （1）评评估估患患者者临临床床症症状状：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、喘喘憋憋、进进行行性性呼呼吸吸困困难难，持持续续性性低低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色，湿化痰液，清除气道分泌物。氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色，湿化痰液，清除气道分泌物。（2）对对神神志志清清楚楚的的病病人人，鼓鼓励励其其咳咳痰痰，咳咳嗽嗽无无力力者者定定时时翻翻身身拍拍背背，变变换换体体位，促进痰液引流。位，促进痰液引流。（3）不能自行排痰者，及时吸痰。）不能自行排痰者，及时吸痰。（4）必要时建立人工气道）必要时建立人工气道.体位与氧疗：体位与氧疗：患患者者取取舒舒适适卧卧位位（半半卧卧位位）

22、，遵遵医医嘱嘱给给予予高高浓浓度度甚甚至至纯纯氧氧给给氧氧，使使PaO2较较快快提提高高到到安安全全水水平平（6070mmHg），记记录录吸吸氧氧方方式式、吸吸氧氧浓浓度度及及吸吸氧氧时时间间，若若吸吸入入高高浓浓度度或或纯纯氧氧要要严严格格控控制制吸吸氧氧时时间间，一一般般不不超超过过24小小时。密切观察氧疗的效果及副作用。时。密切观察氧疗的效果及副作用。2024/7/28ARDS 23十一、十一、ARDS的急救护理的急救护理严密监测患者生命体征：严密监测患者生命体征：给给予予心心电电监监护护，监监测测病病人人的的呼呼吸吸情情况况，SPO2和和双双肺肺呼呼吸吸音音情情况，观察有无呼吸困难的表

23、现况，观察有无呼吸困难的表现。建立静脉通路，遵医嘱用药：建立静脉通路，遵医嘱用药：对对于于急急性性期期患患者者，应应保保持持较较低低的的血血管管内内容容量量，予予以以液液体体负负平平衡衡。此此期期，胶胶体体液液不不宜宜(过过多多)使使用用，以以免免其其通通过过渗渗透透性性增增加加的的ACM，在在肺肺泡泡和和间间质质积积聚聚，加加重重肺肺水水肿肿。但但肺肺循循环环灌灌注注压压过过低低，又又会会影影响响心心输输出出量量，不不利利于于组组织织氧氧合合。一一般般认认为为，理理想想的的补补液液量量应应使使PCWP维维持持在在1416cmH2O之之间间。备备好好吸吸引引装装置置、监监护护仪、电极片、气管插

24、管用物、呼吸机。仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。2024/7/28ARDS 24十一、十一、ARDS的急救护理的急救护理用药护理：（1）茶碱类能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。（2）呼吸兴奋剂，通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增强呼吸频率和潮气量，改善通气。（3）禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静药，如地西泮，以防发生呼吸抑制。（4）应用甲强龙的

25、观察要点：观察有无腹痛、恶心、呕吐等胃肠道不适的表现，大剂量应用激素易引起消化系统溃疡和肠穿孔等。如患者主诉上腹部疼痛，呕吐物呈咖啡色或血性，应及时告知医生处理。2024/7/28ARDS 252024/7/28ARDS 26 维持重要脏器功能，防止和减少维持重要脏器功能，防止和减少MODS的发生的发生 ARDS常常常常是是MODS的的首首发发衰衰竭竭脏脏器器；亦亦可可导导致致MODS，维持和保护其它脏器的功能尤为重要！维持和保护其它脏器的功能尤为重要！ ARDS在在有有效效的的机机械械通通气气支支持持治治疗疗下下，呼呼吸吸衰衰竭竭可可能能不会成为不会成为ARDS的主要死因，的主要死因， 多多

26、脏脏器器功功能能损损害害，如如心心功功能能损损害害、肾肾功功能能不不全全、消消化化道出血以及道出血以及DIC有时是影响预后或造成死亡的主要原因。有时是影响预后或造成死亡的主要原因。 所所以以，减减轻轻心心脏脏负负荷荷，加加强强心心肌肌血血供供；保保护护肾肾功功能能；防防治治消消化化道道出出血血；监监测测凝凝血血机机制制和和预预防防DIC的的发发生生是是 ARDS治疗过程中治疗过程中不可忽视的问不可忽视的问题！ 2024/7/28ARDS 27加强营养支持：加强营养支持： ARDS患患者者处处于于高高代代谢谢状状态态，即即使使在在恢恢复复期期亦亦持持续续较较长长时时间间，故故应应尽尽早早给给予予

27、强强有有力力的营养支持治疗。的营养支持治疗。 2024/7/28ARDS 28九、预后：九、预后： ARDS存活者，静息肺功能一般均存活者，静息肺功能一般均可恢复正常。但，原发病的不同，可直接影响预后！可恢复正常。但，原发病的不同，可直接影响预后！如：如：1、脓毒症，脓毒症，持续低血压持续低血压和和骨髓移植骨髓移植等并发的等并发的ARDS预后差；预后差；2、多发外伤、创伤、多发外伤、创伤-，好！，好！2、脂脂肪肪栓栓塞塞和和体体外外循循环环心心内内直直视视手手术术后后引引起起的的ARDS预预后后较较好好3、各种原因肺部感染各种原因肺部感染-，差！，差！4、对对治治疗疗的的反反应应，以以及及是是否否并并发发MODS，也也明明显显影影响响预预后后。有有人人发发现现，ARDS患患者者机机械械通通气气治治疗疗后后，如如果果血血pH、HCO3和和尿尿素素氮氮基基本本正正常常者者，病病死死率率 40；若若pH7.40、血血清清HCO320mmol/L、血血尿尿素素氮氮23mmol/L，病病死死率率增增加加倍。倍。