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1、医疗质量与医疗安全的有关问医疗质量与医疗安全的有关问题题一、理论依据一、理论依据 1卫生部三级儿童医院评审标准（卫生部三级儿童医院评审标准（2011年版）年版） 2卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定二、核心制度（二、核心制度（16个）个） 1首诊负责制首诊负责制 首诊科室首诊科室 患者首先就诊科室患者首先就诊科室 首诊医师首诊医师 首诊科室接诊医师首诊科室接诊医师 外科情况外科情况 （急腹症）处理流程（急腹症）处理流程五、医疗技术分类与授权五、医疗技术分类与授权 一类一类 医院管理医院管理 二类二类 卫生厅管理卫生厅管理 三类三类 卫生部管理卫生部管理
2、六、临床路径和单病种管理六、临床路径和单病种管理 临床路径临床路径 入径率入径率50% 完成率完成率70% 单病种单病种 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 七、专章专题七、专章专题 新生儿科新生儿科 康复治疗康复治疗 输血管理输血管理 NICU PICU 介入治疗介入治疗 血液净化血液净化 雾化治疗雾化治疗 临床营养临床营养(消化科消化科) 另外：另外：EEG ECG 肌电图肌电图 肺功能肺功能 纤支镜纤支镜 胃肠镜胃肠镜PICU与与NICU基本数据基本数据 PICUNICU床床单单元面元面积积15m23m2间间隔隔1m1m护护床比床比1.52.5：11.5：1医床比医床比0.8：10.6：1卫卫
3、生部生部护护床比床比0.4：1医医护护比比1：2新生儿科新生儿科护护床比床比0.6：1 医床比医床比0.3：1八、住院诊疗管理八、住院诊疗管理 1诊疗组长由高级职称医师担任诊疗组长由高级职称医师担任 2诊疗计划由高级职称医师负责评价与考核诊疗计划由高级职称医师负责评价与考核 （周二、周五专业组查房）（周二、周五专业组查房） 3科主任、护士长等组成医疗质量与安全管理团队，科主任、护士长等组成医疗质量与安全管理团队， 从经验管理向科学管理过渡从经验管理向科学管理过渡 门诊病历检查门诊病历检查 药品超标药品超标 住院日期超标住院日期超标 抗生素应用抗生素应用 病历检查病历检查 4超过住院超过住院30
4、天管理与评价天管理与评价 九、输血管理九、输血管理 1卫生部卫生部2000年临床输血技术规范年临床输血技术规范 卫生部卫生部2012年医疗机构临床用血管理办法医疗机构采血年医疗机构临床用血管理办法医疗机构采血 2正确掌握适应证正确掌握适应证 3成分输血率以红细胞制品与全部输血比例计算成分输血率以红细胞制品与全部输血比例计算 四川四川 三级医疗机构三级医疗机构85% 二级医疗机构二级医疗机构60% 4填写申请单、取血者应有执业证者签字填写申请单、取血者应有执业证者签字 5申请用血申请用血 同一患者一天申请备血量同一患者一天申请备血量800ml，中级申请，中级申请上级医师核准签字上级医师核准签字
5、800ml1600ml，中级申请，中级申请上级医师审核上级医师审核科主任核准签发科主任核准签发 1600ml，中级申请，中级申请科主任核准签发科主任核准签发医务部门批准医务部门批准6输血前检查（肝功能、输血前检查（肝功能、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体）、梅毒抗体）7输血前核对输血前核对 两名工作人员（医生、护士）床旁核对两名工作人员（医生、护士）床旁核对8科室和医师临床用血公示评价制度科室和医师临床用血公示评价制度9血液复温不能用热水血液复温不能用热水10自体输血自体输血11输血病程记录输血病程记录 患儿患儿Hb 50g/L，主治医师查看患儿后，指示输注主治医师查看患儿后，指示输注RBC制
6、品制品1U。 已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血同意书。现患儿心已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血同意书。现患儿心 率率 次次/分，血袋号分，血袋号，从，从时时分开始输注，分开始输注，时时分结束，分结束， 输注过程中无不良反应。输注过程中无不良反应。 十、患者十大安全目标十、患者十大安全目标 1患者身份识别患者身份识别 姓名、登记号姓名、登记号 2手卫生手卫生 3危急值危急值 4医疗不良事件医疗不良事件 5防范坠床、跌倒、压疮等防范坠床、跌倒、压疮等十一、十一、“三管三管”感染管理感染管理 1导管千日感染率（导管千日感染率（PICC） 2尿管千日感染率（导尿管）尿管千日感染率（
7、导尿管） 3气管千日感染率（呼吸机）气管千日感染率（呼吸机） 十二、医患沟通与医疗投诉十二、医患沟通与医疗投诉 1医患沟通医患沟通 患者权利与义务患者权利与义务 知情权知情权 （诊断病情知晓、检查检验知晓及选择、治疗方法知晓及选择）（诊断病情知晓、检查检验知晓及选择、治疗方法知晓及选择） CHD（介入手术（介入手术 外科手术）外科手术） 白血病（骨髓）白血病（骨髓） 血液净化（不作净化，其它方法）血液净化（不作净化，其它方法） 2医疗投诉医疗投诉 统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行 医德医风医德医风 党委纪检党委纪检 医疗质量医疗质量 科室主任
8、科室主任 物价收费物价收费 财务部门财务部门十三、医德医风十三、医德医风 1医德医风教育医德医风教育 卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂 2医德医风查房医德医风查房十四、院务公开十四、院务公开 公开内容公开内容 三重一大三重一大 重大决策事项重大决策事项 重要干部任免重要干部任免 重大项目安排重大项目安排 大额资金使用大额资金使用 公开形式公开形式 医院会议（职代会、干部会）医院会议（职代会、干部会） 医院文件医院文件 院务公开栏院务公开栏 医院网站医院网站 十五、评审标准内容的核心要素十五、评审标准内容的核心要素 人（员工、患者）人（员工、患者） 法（法律法规、规章制度、诊疗指南）法（法律法规、规章制度、诊疗指南） 机（仪器设备）机（仪器设备） 料（物资、血液、信息）料（物资、血液、信息） 环（环节、环境、效果）环（环节、环境、效果） P（plan） 计划制度计划制度 D（Do） 实施过程实施过程 C（Check）监督检查）监督检查 A（action）持续改进）持续改进
