主动脉夹层的诊断与治疗李毅清课件

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1、LOGO主动脉夹层的诊主动脉夹层的诊断与治疗断与治疗华中科技大学附属协和医院 血管外科李毅清李毅清 王维慈王维慈 主动脉夹层的定义v主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜的破口进入主动脉壁中层而动脉壁分离，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤(aortic dissecting aneurysm)，现多改称为主动脉夹层血肿(aortic dissecting hematoma)，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科概述发病率发病率发病率发病率死亡率死亡率死亡率死亡率年年发病率病率为5-10/10万万，

2、是腹主，是腹主动脉瘤脉瘤破裂破裂发生率的生率的23倍倍；死亡率死亡率约1.5/10万万性别性别性别性别男女发病率之比为男女发病率之比为25：1年龄年龄年龄年龄常见与常见与4570岁人群，男性发生岁人群，男性发生平均年龄为平均年龄为69岁，女性发生平均岁，女性发生平均年龄为年龄为76岁，但有岁，但有年轻化趋势年轻化趋势华中科技大学附属协和医院 血管外科Aortic Dissection彩色多普勒超声彩色多普勒超声CTA、MRADSA检查手段检查手段ADAD的诊断的诊断日益快捷准确日益快捷准确 华中科技大学附属协和医院 血管外科Aortic Dissection1. 高血压2. 遗传性疾病3. 先

3、天性心血管畸形一、病因4. 特发性主动脉中膜退行性变化5. 主动脉粥样硬化6. 主动脉炎性疾病华中科技大学附属协和医院 血管外科7. 损伤8. 妊娠Aortic Dissection病因1 高血压v高血压在主动脉夹层形成中的作用是不容置疑的，约80的主动脉夹层患者合并有高血压。Prokop等发现，血压变化率（dp/dtmax）愈大，主动脉夹层也就愈易发生且进展愈快。他们还发现，非波动性高血压即使高达400mmHg也不会引起夹层，波动性血压在120mmHg时就可引起。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科病因2 遗传性疾病v主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾

4、病。马凡综合症是目前较为公认的易患主动脉夹层的主要遗传病。据文献报道75的马凡综合症患者可发生主动脉夹层。其次包括Turner综合症、Noonan综合症和Ehlers Danlos 综合症均易发生主动脉夹层。均为常染色体遗传性疾病，患者发病年龄较轻。主要病变为中膜的纤维素样病变坏死，这与中膜结构先天性发育缺陷有关。病变造成中膜层的缺损薄弱，壁内血肿形成，使得血管顺应性的下降，血液动力学中的应力作用增大，损伤内膜直至破裂，导致血液涌入，形成主动脉夹层。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科病因3 先天性心血管畸形v文献统计主动脉夹层患者中9合并有先天性主动脉瓣畸形。

5、先天性主动脉缩窄的病人其夹层的发病率是正常人的8倍。在先天性主动脉瓣二瓣化畸形中，主动脉中膜层常有囊性坏死的结构性改变，而主动脉缩窄的中膜有退行性变。血管形状的改变导致了血液动力学的变化，使得应力在某点集中，累积效应造成此点中膜结构的改变，直至主动脉夹层形成。以主动脉缩窄为例，缩窄的近端主动脉承受了异常的血流，而远端血流因素减弱，主动脉夹层多出现在缩窄的近端，几乎不发展至缩窄以下的主动脉。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科病因4 特发性主动脉中膜退行性变化v中膜退行性变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中，包括囊性坏死和平滑肌退行性变化。这两种变化往往不是单独

6、存在发展的，但不同年龄段有不同的特征。文献报道小于40岁以中膜囊性变为主，随着年龄的增大平滑肌细胞的退行性病变渐为主要。无论何种变化，导致的结果都是中膜结构的中空化，弹力板层的功能缺陷或丧失。这种中膜中空化在使得管壁对抗血液动力学应力作用下降的同时，也造成了由于血管管壁顺应性的变化而导致的血液动力学改变，相互作用最终形成主动脉夹层。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科病因5 主动脉粥样硬化v主动脉粥样硬化曾被认为因破坏内膜而使得内膜撕裂引起主动脉夹层。但现代尸检表明，夹层往往在主动脉巨大粥样硬化斑块处停止。粥样硬化斑块出血曾一度被认为是内膜撕裂的罪魁祸首，现有研

7、究表明，其实粥样硬化斑块与夹层动脉瘤形成的最大可能是斑块堵塞了动脉滋养血管，引起壁内血肿，斑块的出血对夹层形成的影响不大。当然还是有人认为粥样硬化斑块破坏了主动脉壁的顺应性，导致血流动力学的改变，使得斑块周围的内膜易被撕裂。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科病因6 主动脉炎性疾病v主动脉炎性疾病造成主动脉夹层较为罕见，主要是一些结缔组织病变，如：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等。其中，巨细胞动脉炎，通过免疫反应引起主动脉壁损害与主动脉夹层形成被认为有较密切的关系。而梅毒性主动脉炎与主动脉夹层的关系有较大争议。有人认为只要对主动脉壁中膜有损伤，就必然

8、与夹层动脉瘤形成有关，另一些人则认为梅毒性动脉炎不仅与夹层动脉瘤发生无关，甚至可以防止夹层动脉瘤的发生。因为，主动脉壁细胞浸润后形成的疤痕及主动脉外周纤维化可能修补了中膜损害，防止夹层动脉瘤的形成。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科病因7 损伤v外力撞击引起的主动脉夹层并不罕见，由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。但有关研究表明若无中膜层的病变基础，顶多形成局限性血肿或夹层，甚至部分夹层血栓化，而不会导致广泛性的主动脉夹层。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科

9、病因8 妊娠v妊娠期好发主动脉夹层，一些学者通过实验已否认了雌激素对血管壁的影响，认为最大可能是由于妊娠期血流动力学变化引起的，但有些学者仍坚持是与妊娠期间结缔组织的变化有关。Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科二、病理分型二、病理分型DeBakey分型：分型：DeBakey 型DeBakey 型DeBakey A型DeBakey B型 根据夹层累及的范围根据夹层累及的范围（DeBakey）或或夹层内膜裂口的解剖位置夹层内膜裂口的解剖位置（Stanford）分型）分型Stanford分型：分型：Stanford A型Stanford B型华中科技大学附属协和医院

10、 血管外科Aortic Dissection病理分型病理分型Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科DeBakey分型分型法法I型：型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。型：型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。型：型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；向下累及腹主动脉者为B型。Stanford分型法分型法Stanford A型型：相当于DeBakey I型和型Stanford B型型：相当于DeBakey型。三、分类三、分类Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科类（典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜

11、片将主动脉分为真假两腔）主动脉夹层发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂（通常撕裂起于中外膜之间），所形成的隔膜将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不同，假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂口相交通。类（主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿）由于主动脉内外膜弹力系数不同，加之主动脉中层变性等综合因素，易造成主动脉壁内滋养动脉破裂出血，并继发壁内血肿。影像学检查中往往不能发现其内膜存在破损或裂口。该类夹层又可分为两个亚类。A亚类表现为主动脉内壁光滑，主动脉直径不超过3.5cm，主动脉壁厚不超过0.5cm，该类常见于升主动脉。B亚类多发生于主动脉粥样硬化患者，主动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化

12、区，主动脉直径超过3.5cm，主动脉壁厚平均约1.3cm，该类病变发生于降主动脉的机率大于升主动脉。随访资料证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者中28%47%会发展为I类主动脉夹层，10%的患者可以自愈。分类分类Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科类（微夹层继发血栓形成）指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓形成。如果内膜破损在继发血栓基础上愈合则称为不完全性微小夹层；如果破损扩大血流进入已经破坏的中膜则形成典型I类主动脉夹层。类（主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡）这种病变主要局限于胸降主动脉和腹主动脉，一般不影响主动脉的主要分支，溃疡病变的持续发展可导致主动脉破裂

13、、假性动脉瘤或主动脉夹层形成。类（医源、创伤性主动脉夹层）由于位于固定与不固定交界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击发生扭曲断裂，血液涌入形成夹层。四、分区四、分区Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉置换手术而提出的，而AD腔内隔绝术对夹层裂口的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从升主动脉根部到髂外动脉的9条分线将主动脉及髂动脉分为8个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝术具有更直接的现实指导意义。分区分区Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管

14、外科0 0区：裂口位于升主动脉；区：裂口位于升主动脉；1 1区：裂口位于头臂干与左颈总动脉开区：裂口位于头臂干与左颈总动脉开口之间；口之间；2 2区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；开口之间；3 3区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓；以远的主动脉弓；4 4区：裂口位于胸降主动脉；区：裂口位于胸降主动脉；5 5区：裂口累及腹部内脏动脉；区：裂口累及腹部内脏动脉；6 6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；7 7区：裂口位于髂动脉。区：裂口位于髂动脉。五、分期五、分期Aortic Dis

15、section华中科技大学附属协和医院 血管外科急性期：急性期： 指指ADAD发病发病1414天之内者；天之内者；亚急性期：发病亚急性期：发病1414天至天至2 2个月者；个月者；慢性期：慢性期： 为发病为发病2 2个月以上者；个月以上者； 或体检中偶然发现的无症状者。或体检中偶然发现的无症状者。14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。亚急性期主动脉壁脆性和炎症程度较前两周轻。1. 主动脉主动脉DuplexDuplex彩超彩超2. 主动脉主动脉CTACTA3. 主动脉主动脉MRAMRA六、主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用六、主动脉夹层影像学检查方法的选择和

16、应用4. 主动脉主动脉DSADSA5. 血管腔内超声血管腔内超声华中科技大学附属协和医院 血管外科Aortic Dissection主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科1 1 主动脉主动脉DuplexDuplex彩超彩超包括经胸主动脉彩超（包括经胸主动脉彩超（TTETTE）和经食道主动脉彩）和经食道主动脉彩超（超（TEETEE）。其优点是无创，无需造影剂，可定）。其优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主

17、动脉瓣关闭不全、心包积液及并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。主动脉弓分支动脉的阻塞。TEETEE的缺点是可能引的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科2 2 主动脉主动脉CTACTACTACTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，真假两腔，SSDSSD、MIPMIP、MVRMVR等重建图像可提供主等重建图像可提供主动脉

18、全程的二维和三维图象，动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术是目前最常用的术前影象学评估方法前影象学评估方法，其敏感性达，其敏感性达90%90%以上，其特以上，其特异性接近异性接近100%100%。其主要。其主要缺点是造影剂产生的副作缺点是造影剂产生的副作用用和和主动脉搏动产生的伪影干扰主动脉搏动产生的伪影干扰。主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科3 3 主动脉主动脉MRAMRAMRAMRA无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围，其诊断主

19、动脉夹层的准确性和特腔和累及范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近异性均接近100%100%。其缺点是。其缺点是扫描时间较长，不适扫描时间较长，不适合循环状态不稳定的急诊病人合循环状态不稳定的急诊病人；另外，磁场周围；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金不适用于体内有金属植入物的患者属植入物的患者。主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科4 4 主动脉主动脉DSADSA尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSADSA

20、仍然保留着诊断仍然保留着诊断主动脉夹层主动脉夹层“金标准金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维用。新一代三维DSADSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。置有其他各项检查难以企及的效果。DSADSA的的缺点是其有创缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能操作及造影剂均有导致并发症的可能。主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科5 5 血管腔内超声血管腔内超声血管腔内超声可清楚显示主动脉腔

21、内的三维结构，血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构，对主动脉夹层诊断的准确性高于对主动脉夹层诊断的准确性高于TTETTE和和TEETEE。常在。常在腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值。较高使用价值。1. 确定是否有主动脉夹层确定是否有主动脉夹层2. 确定夹层的病因、分型、分类和分期确定夹层的病因、分型、分类和分期3. 鉴别夹层的真假腔鉴别夹层的真假腔七、主动脉夹层的确定性诊断步骤七、主动脉夹层的确定性诊断步骤4. 确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉瓣

22、返流及心肌缺血华中科技大学附属协和医院 血管外科Aortic Dissection6 6 确定有无主动脉分支动脉受累及确定有无主动脉分支动脉受累及主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科1 1 确定是否有主动脉夹层确定是否有主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层动脉粥样硬化性动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤主动脉直径轻度扩张明显扩张主动脉壁厚度正常（壁内血肿者显著增厚）显著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓仅见于假腔内管腔内血流速度减慢仅见于假腔内管腔内主动脉双管征有无主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic

23、Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科2 2 确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期 主动脉夹层的病因、分型、分类和分期是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和CTA或MRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中确定主动脉夹层裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科3 3 鉴别夹层的真假腔鉴别夹层的

24、真假腔夹层真假腔的鉴别是腔内隔绝术治疗成功的关键，但有时鉴别比较困难，应根据多种影像学检查的发现综合判断，常用的判别指标见下表：真腔真腔假腔假腔口径常小于假腔常大于真腔搏动时相收缩期扩张收缩期压缩血流方向收缩期正向血流收缩期正向血流减少或逆向血流位置常位于主动脉弓内圈常位于主动脉弓外圈血流速度多数正常常减慢附壁血栓少见常见主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科4 4 确定有无主动脉夹层外渗和破裂

25、预兆确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆 夹层外渗导致的心包腔积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一。MRA和CTA检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征。主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科5 5 确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血 脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断有无手术指征的依据。主动脉夹层累及冠状动脉开口时可导致心肌缺血，但

26、需要排除并存的冠脉疾病，TEE可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，DSA冠脉造影仍然是金标准。主动脉夹层的确定性诊断步骤主动脉夹层的确定性诊断步骤Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科6 6 确定有无主动脉分支动脉受累及确定有无主动脉分支动脉受累及 主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是主动脉夹层急诊手术的指征之一。头臂干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫。1. 初步诊断初步诊断- -症状症状2. 初步诊断初步诊断

27、- -体征体征 3. 急诊初步辅助检查急诊初步辅助检查八、急性主动脉夹层的急诊初步处理八、急性主动脉夹层的急诊初步处理4. 急诊初步治疗急诊初步治疗华中科技大学附属协和医院 血管外科Aortic Dissection1. 1. 临床表现临床表现- -症状症状 Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。 典型的AD患者90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛或放射样痛。 如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁

28、损伤导致致热源释放引起发热的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。2.2.临床表现临床表现- -体征体征Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 两侧脉搏及血压不等，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，压迫气管表现为呼吸困难，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。 在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。3. 急诊初步辅助检查急诊初步辅助检查Aortic

29、 Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 心电图：心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。 胸部胸部X-X-线平片：线平片：可在60%以上的AD患者中发现主动脉影增宽。 CTCT扫描：扫描：可发现主动脉双管征。4. 急诊初步治疗急诊初步治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 急诊的初步治疗措施主要是控制疼痛和血压。 止痛常用吗啡或持续镇痛药物。理想的控制性降压是将血压控制在120/70mmHg。 受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最常用的降压药物

30、，该类药物可减弱左室收缩力、降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击。如果单用该类药物血压控制不理想可加用血管扩张剂，最常用的是硝普钠，但单用硝普钠会增强左室收缩力，因此最好和受体阻滞剂合并使用。1. 内科治疗内科治疗2. 外科手术治疗外科手术治疗九、主动脉夹层的治疗九、主动脉夹层的治疗华中科技大学附属协和医院 血管外科Aortic Dissection内科治疗：内科治疗：1. 一般治疗一般治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（1 1）监护）监护 所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，

31、稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。 血液动力学稳定的患者，自动充气的无创袖带式血压监护即可，如患者有低血压和心力衰竭，应当考虑放置中心静脉或肺动脉导管以监测中心静脉压或肺动脉嵌压及心排量。 保证患者安静和休息。密切观察心率、节律和血压，心率维持在6080次/min， 血压控制在理想水平。内科治疗：内科治疗：1. 一般治疗一般治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（2 2）建立静脉通道和动脉通道）建立静脉通道和动脉通道 动脉通道最好建立在右上肢，这样术中主动脉被钳夹时，它还能发挥作用。但当左上肢血压明显高于右侧时，

32、则应建立在左侧。应尽量避免股动脉穿刺或抽取血，在可能的动脉修补术中可将其留作旁路插管部位。如果不得已，急诊建立了股动脉通道，应避免在对侧动脉穿刺。 一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调整输液速度，注意用药后的反应，严密监测心率和节律，预防心率过慢和出现房室传导阻滞。使用硝普钠个别患者会引起精神不安,出现烦躁不安,不合作,自拔输液管等类似精神症状的表现，应加强安全防范措施，防止坠床和其他意外。内科治疗：内科治疗：1. 一般治疗一般治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（3 3）镇痛）镇痛 主动脉夹层的

33、进展与主动脉内压力变化的速率有关（dP/dt）， 疼痛本身可以加重高血压和心动过速，对主动脉夹层患者极为不利，因此须及时静注吗啡或哌替啶止痛，也可选择心血管副作用较少的镇静药，如安定、氟哌啶醇等。所用药物均应静脉或肌内注射，以便尽快发挥药效。有时，疼痛剧烈，难以缓解，尚需要使用其他的麻醉药物。降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。内科治疗：内科治疗：1. 一般治疗一般治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（4 4）饮食）饮食 内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗23日，病情稳定后可以开始进食。三日后可以开始

34、逐渐将静脉使用的抗高血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症监护室并开始活动。内科治疗对于没有并发症的B型夹层患者，8590在两周左右可以出院。有复杂并发症者，如不进行外科或介入治疗，极少能存活。内科治疗：内科治疗：1. 一般治疗一般治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（5 5）加强心理护理）加强心理护理 急性夹层动脉瘤起病急、凶险，预后差，患者和家属都有不同程度的恐惧忧虑，主动给患者和家属讲解疾病康复过程，认真分析患者的心理状态，注意患者的情绪变化,稳定心态，使患者有安全感。同时给予患者安慰、同情、鼓励，避免消极的暗示，讲解密切配合、保持平静心态的重要性，

35、增强患者战胜疾病的信心。LOGO内科治疗：内科治疗：2. 降压治疗降压治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（2 2）选择降压药物的原则）选择降压药物的原则 药物治疗的关键是降低心室dp/dt和使收缩压降低，因此要求扩张阻力血管和抑制心脏收缩的药物配伍使用。 无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁忌症，均应使用-受体阻滞剂，它是目前临床最常用、最为有效的控制主动脉夹层患者血压的药物。当单用受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠。如果单独使用硝普钠，则可升高dP/dt，这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展。因此，应同时使用足量的受体阻滞剂。当存在使用受

36、体阻滞剂禁忌症，应当考虑使用其它降低动脉压和dP/dt的药物如钙通道阻滞剂地尔硫卓等。内科治疗：内科治疗：2. 降压治疗降压治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科受体阻滞剂受体阻滞剂 降血压：机制包括降低心输出量，抑制肾素和血管紧张II的产生和释放，抑制交感神经对去甲肾上腺素释放，降低缩血管神经的活性。通过降低心率，降低心肌收缩力和收缩压而减少心肌耗氧量，缓解心肌缺血。阻断肾脏入球动脉的1受体，减少肾素和血管紧张素II的分泌。改善左室功能和结构，增加射血分数。抗心律失常。其它的机制还有：减少受体途径引起的心肌凋亡；抑制血小板聚集；防止斑块破裂；防止心肌细胞基因

37、表达的变化等。 由于上述功能，使它成为主动脉夹层治疗中必不可少的药物。在此对主动脉夹层最有利的作用为减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力，减低dp/dt（左室射血速度）,并且可以对抗其他降压药物继发性的交感兴奋,还有助于恢复受损的神经调节功能,有利于血压的稳定。内科治疗：内科治疗：2. 降压治疗降压治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂乌拉地尔（Urapidil，又名亚宁定）具有独特的外周和中枢降压的双重降压机制，在外周有扩张动静脉血管的作用，可降低外周循环阻力，在中枢则抑制交感张力而使血压下降,且在降低外周血管阻力时不引起反射性

38、心率增加,对心脑肾等重要脏器血流无明显影响,有利于降压同时维持重要脏器的灌流,且不增加颅内压。由于这些特点乌拉地尔非常适合治疗主动脉夹层, 尤其合并肾功能不全的主动脉夹层患者。乌拉地尔既可静脉推注,又可静脉滴注，或二者合用。可据血压准确调整剂量,不导致颅内压升高及反射性心动过速者血压异常下降。内科治疗：内科治疗：2. 降压治疗降压治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科硝普钠硝普钠 （NitroprussideNitroprusside） 通常受体阻滞剂已足以控制血压，当单用受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠。硝普钠是一种强力血管扩张剂，对于紧急降压十分有效

39、。 如果单独使用硝普钠，会升高dp/dt，这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展。因此，应同时使用足量的受体阻滞剂。硝普钠不能突然停用，因有血压反跳的危险，应逐渐减量停药。密切观察患者神志、尿量及疼痛情况。硝普钠的副作用有恶心、烦躁、嗜睡、低血压等，停药后会很快消失。长时间静滴（48小时）偶可发生硫氰酸盐中毒，表现为神志障碍、肌肉痉挛、反射亢进和抽搐等，最早的临床表现为代谢性酸中毒，如果血中硫氰酸盐含量大于0.12g/L，应立即停药，否则将发生氰化物蓄积中毒。内科治疗：内科治疗：2. 降压治疗降压治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科钙拮抗剂钙拮抗剂 当存在使用

40、受体阻滞剂禁忌症，包括窦缓，二度或三度房室传导阻滞，充血性心衰，支气管痉挛时，应当考虑使用其它降低动脉压和dp/dt的药物。钙通道阻滞剂，这类被证实能有效治疗高血压危象的药物，正越来越多的用于治疗主动脉夹层分离，特别是静脉药物撤出后，长效钙拮抗剂成为降压的重要药物。钙通道阻滞剂可分为两大类，一类为非二氢吡啶类钙拮抗剂，主要为地尔硫卓，具有减低心率作用，可降低心肌耗氧量，同时可扩张冠状动脉，因此适合于主动脉夹层的治疗，可静脉及口服给药。另一类为二氢吡啶类钙拮抗剂，国外有研究报道，该类药物由于激活交感神经，增加心肌耗氧量，因而不能单用于主动脉夹层的治疗，但舌下含服硝苯地平可成功治疗急性主动脉夹层相

41、关的顽固性高血压，所以在可应用其它药物的同时应用。内科治疗：内科治疗：2. 降压治疗降压治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（converting enzyme inhibitorconverting enzyme inhibitor，ACEIACEI） 夹层可损害一侧或双侧肾动脉，导致肾素大量释放，引起顽固性高血压。此时，对于一侧肾动脉受累最有效的降压药物可能是静脉内注射血管紧张素转换酶抑制剂类药物（注意对于双侧肾动脉狭窄禁用ACEI）。作用机制包括抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，扩张血管（同时扩张动、静脉），改

42、善心脏功能，减少心律失常，增加肾血流量。临床治疗主动脉夹层现在常用的血管紧张素转换酶抑制剂是依那普利静脉内注射。与高血压相关的动脉粥样硬化是主动脉夹层的主要病因，ACEI具有稳定动脉粥样硬化斑块，对于此类患者的中长期降压治疗可选用ACEI。内科治疗：内科治疗：2. 降压治疗降压治疗Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科利尿剂利尿剂利尿剂是一类温和降压药，可减少血容量及细胞外液，减少心输出量，从而降低动脉压和dp/dt。但利尿剂能减少肾血流量，使肾小球滤过率降低，血浆肾素活性增强，血管紧张素II及醛固酮含量升高，对降压不利，所以应与应与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用。

43、利尿剂的剂量宜大，否则易发生继发性的钠潴留，影响血压的控制，常用呋塞米片4080mg/。内科治疗：内科治疗：3. 低血压处理低血压处理Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压，考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂，须迅速扩容迅速扩容。在采取积极治疗前必须仔细排除假性低血仔细排除假性低血压的可能性压的可能性，这种假性低血压是由于测量了被夹层累及的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最好选用去甲肾上去甲肾上腺素或苯肾上腺素（新福林）腺素或苯肾上腺素（新福林），而不用多巴胺。因多巴胺可增加dp/dt，当须改善肾灌注

44、时应小剂量使用多巴胺。内科治疗：内科治疗：4. 早期处理注意事项早期处理注意事项Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（1）目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治疗，对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能，不要急于溶栓和抗凝治疗，否则后果不堪设想。溶栓治疗可促成主动脉夹层患者的主动脉破裂出血。抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成，假腔内血栓形成对阻止血肿扩大，防止主动脉破裂具有重要意义。因此，溶栓制剂、肝素、华法令、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。（2）根据血压变化，随时调整降压药的剂量，避免血压较大的波动。如果患者有液体潴留，降压药效果将会削弱，此时应给予

45、利尿剂。如果出现难于控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时，应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能，须尽早进行主动脉造影和外科手术治疗。（3）避免单独使用正性肌力作用的药物，应使用足量受体阻滞剂后再用。外科手术治疗外科手术治疗-Stanford A型型Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（1）Bentall手术（2）wheat手术（3）Cabrol手术（4）升主动脉移植术（5）主动脉弓移植术外科手术治疗外科手术治疗-Stanford B型型Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（1）人造血管置换术（2）胸主动脉夹闭术（3）“象鼻”技

46、术（4）夹层开窗术（5）主动脉分支重建术外科手术治疗外科手术治疗-腔内隔绝术腔内隔绝术Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科1 适应证 腔内隔绝术要求主动脉夹层有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据主动脉夹层的Stanford分型，慢性期B型主动脉夹层只要瘤颈长度大于1.5cm，即完全适合腔内隔绝术治疗，也能获得较好的临床治疗效果。 B型夹层只要血压控制平稳，一般在发生后的三周，主动脉壁充血水肿基本消退，适合行腔内隔绝术。 外科手术治疗外科手术治疗-腔内隔绝术腔内隔绝术Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血

47、管外科 目前对腔内隔绝术治疗主动脉夹层的手术适应证的争论在于：急性期B型夹层腔内隔绝术？ 对有经验的治疗者，急性期B型夹层也可以行腔内隔绝术，但术中不宜在弓部进行过多操作，尤其球囊扩张技术要谨慎使用。 Crawford等提出B型夹层动脉瘤的手术指征是：急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夹层瘤体直径大于5cm或直径增加大于1cm/年。 腔内隔绝术由于较传统手术有明显的微创特性，手术安全性大大提高，因此不必拘泥于传统的慢性期B型夹层手术指征的限制，即往提出的手术指征是在权衡瘤体破裂几率与手术危险性之后得出的被动结论，其实主动脉夹层并不会自愈，手术是唯一有效治疗方法，而腔内隔绝术更

48、加安全和微创。外科手术治疗外科手术治疗-腔内隔绝术腔内隔绝术Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 2 禁忌证 杂交手术的发展使动脉入路和瘤颈长度问题不再是主动脉夹层手术禁忌证。瘤颈长度的问题可通过弓上血管重建或分支移植物来解决，腹主动脉或髂动脉的重建可解决动脉入路的问题，呼吸功能不全的患者可采用局麻或硬膜外麻醉，肾功能不全的患者可辅助以手术前后的血透。 因此技术的进步使只有那些连微创手术也不能耐受的患者或并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命已经不长的患者才不适宜行腔内隔绝术。外科手术治疗外科手术治疗-腔内隔绝术腔内隔绝术Aortic Dissection华中科技大学附

49、属协和医院 血管外科 3 主动脉夹层腔内隔绝术前影像学评估 术前可选用MRA或CTA，并结合术中DSA进行全面精确评估测量。 需要测评的参数主要有：近端瘤颈（左锁骨下动脉开口与夹层裂口之间的胸主动脉）的长度、内径；主动脉扭曲度；分支动脉的通畅度；最重要的是精确定位裂口和判别夹层真假腔。 当需要封闭左锁骨下动脉时，还应认真评估双侧椎动脉，以便于决定是否需要在隔绝主动脉夹层之前或同时重建左侧椎动脉。另外，还应常规行彩超评估双侧股总动脉和髂动脉直径，以便根据导入系统的口径选择导入动脉。外科手术治疗外科手术治疗-腔内隔绝术腔内隔绝术Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科

50、4 腔内移植物的选择 目前用于治疗主动脉夹层的腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血管共同组成。所选移植物需满足两个要求：一是需要有足够的周向支撑力以保证移植物与主动脉之间紧密贴合，这主要靠选择移植物直径大于瘤颈直径10%来实现；二是为使移植物释放后能适应主动脉弓的弯曲度而不至于损伤主动脉内膜，移植物必须维持良好的轴向柔顺性。这主要靠节段支架设计加置于主动脉弓大弯侧的纵向固定钢丝来实现。现有直管型腔内移植物虽然采用了各种方法试图完全满足以上要求，但仍有一定的移植物相关内漏发生率和继发A型夹层的报道。夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理Aortic D

51、issection华中科技大学附属协和医院 血管外科 （1）腔内隔绝术后内漏： 内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂。 内漏分为四型： I型内漏是指血流经腔内移植物近心端与自体动脉之间的裂隙流入瘤腔的现象。I型内漏是最需要认真消除的内漏，因为腔内隔绝术后，I型内漏就使瘤腔变成了只进不出的高压型瘤腔，使夹层动脉瘤破裂的机率明显增高。I型内漏的处理一般是在近端再加一段或多段移植物，以彻底隔绝内漏。 夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院

52、 血管外科 II型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的裂隙返流入瘤腔的现象。II型内漏若返流量不大，可先不处理，留待随访观察中自闭。若返流量大，则需再加一段腔内移植物将内漏隔绝封闭。 III型内漏是指从肋间动脉返流入夹层假腔的现象。一般返流量较小，术后在随访观察中往往能够自闭。 IV型内漏是指从腔内移植物破损处血液流入夹层假腔的现象。IV型内漏的处理一般是再选一段较短的且口径合适的腔内移植物将原先的破损处隔绝封闭。 夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科（2）腔内隔绝术中截瘫的

53、预防 传统胸降主动脉重建术的一个典型并发症是术后截瘫，发生率约10%。腔内隔绝术具有同样的危险。因同样可能影响脊髓动脉血供，脊髓血供成节段性，胸腰段脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支所形成的脊髓前动脉，其中根最大动脉(Arteria Radicularis Magna)，是脊髓前动脉的主要滋养血管，保留它可避免截瘫。但该动脉的起源位置不固定，发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉的机率是75%，发自上三个腰动脉之一的机率是15%，起源于胸六以上肋间动脉的机率较小。故行腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤时，移植物选择应选用能完全隔绝夹层裂口的最短长度，必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以

54、降低截瘫发生率。夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 （3）腔内隔绝术后综合征 腔内隔绝术后短期内患者会出现一过性C反应蛋白升高，发热（常见于术后第二天起，午后发热，体温一般不超过38.5C），红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降（一般无需输血治疗）等表现。体检时无感染症状，因原因不明故暂且称之为腔内隔绝术后综合征。可能的原因为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和x-线辐射的影响等。均在短期小剂量使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后缓解。夹层腔内隔

55、绝术后并发症的预防及处理夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 （4）B型夹层腔内隔绝术后继发A型夹层 在主动脉夹层的腔内治疗中，由于夹层的近端裂口多位于主动脉夹部，即主动脉弓-降交界的地方，此处主动脉本身有一个角度较大的生理弯曲，植入其腔内的金属支架在主动脉的脉动中必然对其内膜产生机械损伤，而且在植入支架一段时间后，支架对主动脉有一个塑型作用。因此支架对主动脉内膜的损伤有可能导致新的夹层出现。夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理Aortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科 （5）B型夹层腔内隔绝术后中风如图1为外院行B型夹层杂交手术后并发脑梗塞1例（6）B型夹层腔内隔绝术后支架远端动脉瘤形成图.1 B型夹层腔内隔绝术后脑梗塞1例(A,人工血管；B，主动脉覆膜支架；C，左锁骨下动脉近心端盲段；D，血栓。)LOGOAortic Dissection华中科技大学附属协和医院 血管外科