药物治疗基本过程ppt课件

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1、第三章第三章 药物治疗的基本过程药物治疗的基本过程西安医学院西安医学院 药剂教研室药剂教研室第一节第一节 概述概述一、明确诊断一、明确诊断二、确定治疗目标二、确定治疗目标三、确定治疗方案三、确定治疗方案四、开始治疗四、开始治疗五、评估和干预五、评估和干预第一节第一节 概述概述l正确诊断是开始正确治疗的正确诊断是开始正确治疗的决定性步骤决定性步骤l正确诊断是在综合分析正确诊断是在综合分析各种临床信息各种临床信息的基础上的基础上做出的做出的第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断患者主诉患者主诉特殊检查特殊检查详细病史详细病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查l正确的诊断

2、意味着对疾病的病理生理学过程有清楚正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有清楚认识认识l才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节l病情好转病情好转 l医生的医生的正确诊断正确诊断是临床药师制定药物治疗方案的前是临床药师制定药物治疗方案的前提提第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断l实际工作中，实际工作中，有时确立诊断的依据并不充分，而又必有时确立诊断的依据并不充分，而又必需治疗，此时需拟定一个初步诊断需治疗，此时需拟定一个初步诊断，才能进入下一步，才能进入下一步治疗。治疗。l如：一中年妇女，如：一中年妇女，对称性关节僵硬、疼痛、

3、炎症，早对称性关节僵硬、疼痛、炎症，早晨加重晨加重，无感染病史，无感染病史l初步诊断：类风湿性关节炎初步诊断：类风湿性关节炎l药物治疗：阿司匹林药物治疗：阿司匹林第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断l注意：注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。碍疾病进一步检查与诊断。l在完全诊断不明的情况下在完全诊断不明的情况下盲目盲目地对症治疗，有时地对症治疗，有时会造成严重后果。会造成严重后果。第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断l如：对分娩过后如：对分娩过后发烧，发烧，如未诊断清楚就给

4、以激素如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。化的临床表现，导致恶性后果。l如：急性腹痛，盲目使用如：急性腹痛，盲目使用解痉镇痛药解痉镇痛药，可能掩盖，可能掩盖病情恶化的临床表现，导致病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断第一步：明确诊断l广东省卫生厅副厅长廖新波广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率如果在门诊看病，误诊率是是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房

5、、讨论了，该做的也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、超、CT、化验、化验全做完了，误诊率是全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在辽沈晚报的文章医生永远是无奈的)l哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致美国的医疗误诊一年导致4.4万万至至9.8万人万人死亡。死亡。每年美国有每年美国有120万人万人被医院诊断为癌症，其中被医院诊断为癌症，其中1.6万人万人接受了不对症的癌症治疗。接受了不对症的癌症治疗。关于误诊关于误诊 误诊误诊 （误治

6、）、漏诊（误治）、漏诊-134例例 38.0% 临终抢救临终抢救-57例例 16.1% 药物因素药物因素-27例例 7.6% 补液补液 -24例例 6.8% 猝死猝死 -38例例 10.8% 异物残留异物残留 -26例例 7.4% 手术并发症手术并发症 -22例例 6.2% 其他（摔倒、转院）其他（摔倒、转院）-25例例 7.1% 353例门急诊纠纷原因分析例门急诊纠纷原因分析l治疗目标治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果疾病治疗的预期最终结果。l强调：强调：目标的确立，不仅应从治疗疾病本身目标的确立，不仅应从治

7、疗疾病本身出发，更应从病人出发，更应从病人综合结果综合结果(outcome)去考虑。去考虑。第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标l治疗目标越明确，治疗方案越简单治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物越，选择药物越容易容易l治疗目标，需与病人的远期生活质量以及病理生治疗目标，需与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，决定了理状态相适应，决定了药物治疗方案的复杂性药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效也决定了病人可能获得的最大疗效第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标l如：高血压的终生治疗，如

8、：高血压的终生治疗，控制高血压是治疗的首要目标，控制高血压是治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。l高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。心功能衰竭、肾功能衰竭。l血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风肾衰及中风。l如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的潜在危险如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的

9、潜在危险）第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标治疗目标治疗目标对治疗结果的期望l医患双方对最终治疗结果的评估标准医患双方对最终治疗结果的评估标准l然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设定然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设定的治疗目标往往是不同的的治疗目标往往是不同的l可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的依从性依从性(compliance)l医患有效交流和沟通，医患有效交流和沟通，使病人对疾病的治疗效果使病人对疾病的治

10、疗效果产生正确的预期产生正确的预期l如：急性腹痛如：急性腹痛第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标l一个治疗目标可有多个治疗方案，多种治疗药一个治疗目标可有多个治疗方案，多种治疗药物（物（如：抗高血压药如：抗高血压药）l综合考虑综合考虑病人情况病人情况和和药物的药理学特征药物的药理学特征l按照按照安全、有效、经济、方便安全、有效、经济、方便的原则确定药物、的原则确定药物、剂量和疗程剂量和疗程第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案理想的：理想的：安全安全(低低ADR)、有效

11、、有效、经济、方便、经济、方便考虑：考虑：PK、PD、影响药物效应的诸多因素影响药物效应的诸多因素如：若已知该患者与药物如：若已知该患者与药物消除消除有关的主要器官有有关的主要器官有疾病，则需对疾病，则需对“平均平均”给药方案进行调整（给药方案进行调整（肝肾肝肾功能功能与药物从体内的消除有关与药物从体内的消除有关）第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案注意：注意：用药用药少而精少而精可用可不用的药物尽量不用可用可不用的药物尽量不用可单用就不要联合用药可单用就不要联合用药联合用药的药物品种尽可能少联合用药的药物品种尽可能少例如例如:类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。）病人用药

12、方案确定。考虑：考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，是否对阿司匹林发生过不良反应， 有无溃疡病史，有无溃疡病史， 药费是否是一个特别重要的考虑因素，药费是否是一个特别重要的考虑因素， 是否要求每日一次服药。是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。布洛芬。若病人肾功能减退，可适当减少布洛芬的剂量若病人肾功能减退，可适当减少布洛芬的剂量第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案l开具书写清楚、格式规范的处方开具书

13、写清楚、格式规范的处方l需要病人较好的需要病人较好的依从性依从性 l必要的沟通必要的沟通l知情并同意知情并同意第四步：开始治疗第四步：开始治疗第四步：开始治疗第四步：开始治疗l医师应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知医师应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者情的治疗合作者 l如：如：药物将会怎样影响其疾病过程或症状？药物将会怎样影响其疾病过程或症状？l如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素?l如：常见不良反应？不影响继续用药的如：常见不良反应？不影响继续用药的?l如：即使轻微，须引起高度重视的不良反应？如：即使轻微，

14、须引起高度重视的不良反应？l对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出现的不良反应，不依从的危害及其他问题现的不良反应，不依从的危害及其他问题 第四步：开始治疗第四步：开始治疗第四步：开始治疗第四步：开始治疗l 警示警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由，后来患者

15、死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是是医生未告知什么是“一切后果一切后果”，释明不足。，释明不足。l 对于处方药对于处方药, , 生产商通过说明书或其他手段向医生尽法生产商通过说明书或其他手段向医生尽法 定警示义务定警示义务, , 医师处方时在知情同意的原则下对患者尽医师处方时在知情同意的原则下对患者尽 法定警示义务。法定警示义务。l 使用新药或新技术时一定签署知情同意书。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。l 需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一 定要书写在病历，并约定复诊。定要书写在病历，并约定复诊。警示知情同意l确立治

16、疗目标时，同时设定了确立治疗目标时，同时设定了反映疗效的观测指反映疗效的观测指标标与与毒性的观察终点毒性的观察终点(endpoint)l治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行治疗效果，进行适度干预适度干预，决定继续、调整或是，决定继续、调整或是终止治疗方案终止治疗方案l基因型测定、治疗药物监测基因型测定、治疗药物监测第五步：评估和干预第五步：评估和干预第五步：评估和干预第五步：评估和干预第五步：评估和干预第五步：评估和干预评估的实质是积极开展评估的实质是积极开展治疗药物监测治疗药物监测（TDM），据），据TDM监测结果决定是否调整给药

17、方案。监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测治疗药物效应监测血药浓度监测血药浓度监测（狭义狭义TDM）TDM开展方式开展方式被动监测方式：被动监测方式：由病人进行监测评估由病人进行监测评估主动监测方式：主动监测方式：由医生监测评估由医生监测评估治疗达到预期效果？治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？影响药物治疗？评估为评估为治疗有效治疗有效疾病治愈：疾病治愈：停止药疗停止药疗疾病未愈或呈慢性：疾病未愈或呈慢性：继续药疗继续药疗出现严重出现严重ADR：调整给药方案：调整给药方案（药物、剂量；药物相互作用；（药物、剂量；药物相互作用；用药指导）用药指导）评估什么？评估什么？l评估为治

18、疗无效评估为治疗无效:首先要慎重仔细地分析导致无效的原因首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性选药、剂量、疗程、用法、依从性）找不到原因应换药找不到原因应换药l评估为发生严重评估为发生严重ADR:考虑疾病是否允许停药考虑疾病是否允许停药分析导致的原因分析导致的原因思考：思考：“首选药物首选药物”和和“标准方案标准方案”对病人一定产生最佳效果对病人一定产生最佳效果吗？吗？切切 记记l 无论何种原因停止药物治疗时，应切记无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有不是所有 的药物都能立刻停药的药物都能立刻停药。l 为防止出现为防止出现停药反跳停药反跳或或撤药综

19、合征撤药综合征，有些药物，有些药物( (如如 精神神经系统用药、糖皮质激素、精神神经系统用药、糖皮质激素、受体拮抗剂受体拮抗剂 等等) )需要经过一个逐渐减量期才能停药。需要经过一个逐渐减量期才能停药。第二节第二节 药物治疗方案的制定药物治疗方案的制定一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择选择药物时，应着眼于选择药物时，应着眼于各类药物各类药物同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子结构、疗效、不良反应、禁忌症、相互作用等结构、疗效、不良反应、禁忌症、相互作用等选择的原则：选择的原则： 有效性（有效性（efficacy)

20、安全性（安全性（safety)经济性（经济性（economy)方便性（方便性（convenience)一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择有效性有效性有效性有效性 (efficacy)(efficacy)l选择药物的选择药物的首要标准首要标准l最低有效血药浓度最低有效血药浓度l血药浓度高低与剂量、剂型、给药途径、给药时间、血药浓度高低与剂量、剂型、给药途径、给药时间、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、病理状态等因素有关病理状态等因素有关l理想的药物应具有良好的理想的药物应具有良好的药动学性质药动学性质

21、，且采用简便，且采用简便的给药方式即可达到治疗浓度的给药方式即可达到治疗浓度一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择安全性安全性安全性安全性 (safety)(safety)前提前提l药物必须经临床前药物必须经临床前药理药理和和毒理学毒理学评价、评价、临床试验临床试验，确，确定满足基本安全性要求后，才可进入临床定满足基本安全性要求后，才可进入临床l安全是安全是相对的相对的，患者从药物治疗中获益的同时必然会，患者从药物治疗中获益的同时必然会承担一定风险承担一定风险l权衡利弊，最小的风险权衡利弊，最小的风险最佳的效果最佳的效果l不同疾病对安全性要求不同不同疾病对安全

22、性要求不同安安 全全 性性 追追 求求 的的 是是 药药 物物 治治 疗疗 的的 最最 佳佳 获获 益益 / /风风 险险 比比（benefit /risk ratio)benefit /risk ratio)其值越大越好其值越大越好一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择l l为了保证用药安全，选药时应注意几点：为了保证用药安全，选药时应注意几点：为了保证用药安全，选药时应注意几点：为了保证用药安全，选药时应注意几点：1）药物的禁忌证（）药物的禁忌证（contraindication）由药物的作用机制、患者的病理生理学特性决定由药物的作用机制、患者的病理生理学

23、特性决定的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择2）配伍用药：）配伍用药：一般不超过一般不超过3-4种种过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致各药强度发生改变各药强度发生改变如：氨基糖苷类抗生素合用（副作用增强）如：氨基糖苷类抗生素合用（副作用增强） 抗高血压药物合用（药效增强）抗高血压药物合用（药效增强）一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗

24、药物的选择3）特殊人群：）特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者肾功能不全者、过敏体质者生理、生化功能有别于正常人体，或病理学变化生理、生化功能有别于正常人体，或病理学变化影响药动学和药效学，故为发生用药安全性问题的影响药动学和药效学，故为发生用药安全性问题的高高危人群危人群，某些药物要禁用或慎用，某些药物要禁用或慎用如：磺胺药物导致溶血反应如：磺胺药物导致溶血反应 肾功不全对青霉素排泄障碍，导致神经毒性反应肾功不全对青霉素排泄障碍，导致神经毒性反应一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择在我国：在

25、我国：马路杀手（以公路交通事故为主）每年马路杀手（以公路交通事故为主）每年“杀害杀害”1010万人，万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“杀害杀害”1 1万人左右，万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达每年因药物不良反应住院的病人达250250万，万，住院病人中，每年约有住院病人中，每年约有19.219.2万人死于药物不良反应，万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的1010倍。倍。 全球关注药源性疾病1.据据报报告告发发达国家住院患者达国家住院患者ADR发发生率平均生率平均约为约为5%;严严

26、重重ADR发发生率生率为为610%;2.2006年美国年美国ADR报报告已达告已达49万份万份;平均每年平均每年约约有有10万万住院患者因住院患者因ADR死亡死亡,是住院患者死亡原因排序第是住院患者死亡原因排序第45位位;3.挪威平均每年因挪威平均每年因ADR死亡死亡约约占住院患者的占住院患者的11.5%;4.法国平均每年因法国平均每年因ADR死亡死亡约约占住院患者的占住院患者的13.0%;5.英国平均每年因英国平均每年因ADR死亡死亡约约占住院患者的占住院患者的16.0%。安全性l“药品安全药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险风险l

27、上市前药品评价存在上市前药品评价存在局限性局限性l 药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特特异质人群异质人群的高风险以及许多的高风险以及许多未知的、不确定因素未知的、不确定因素带来的影响。带来的影响。上市前上市前上市前上市前研究局研究局研究局研究局限性限性限性限性B B B BE E E EC C C CD D D DA A A A病例少（病例少（Toofew）研究时间短（研究时间短（Tooshort）试验对象年龄范试验对象年龄范围窄（围窄（Toomedium-aged）用药条件控制较严用药条件控制较严（Toohomogeneous）

28、目的单纯（目的单纯（Toorestricted）经济性经济性经济性经济性(economy)(economy)主要是治疗成本主要是治疗成本l合理用药的基本要素合理用药的基本要素l选择药物超出了患者的支付能力，选择药物超出了患者的支付能力，影响患者的依从性影响患者的依从性l选择药物时，需考虑治疗成本、患者经济情况、医疗选择药物时，需考虑治疗成本、患者经济情况、医疗保险等保险等l治疗总成本治疗总成本，而不是单一的药费，而不是单一的药费l消耗最小的成本，获得最大的效果消耗最小的成本，获得最大的效果一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择方便性方便性方便性方便性(conv

29、enience)(convenience)l影响病人对治疗的依从性影响病人对治疗的依从性 如：缓释制剂和普通制剂如：缓释制剂和普通制剂 哮喘哮喘气雾剂气雾剂一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择p当治疗目标或结果确定时，治疗获益相对确定当治疗目标或结果确定时，治疗获益相对确定p医师、药师在选择药物的过程中，应主要考虑药医师、药师在选择药物的过程中，应主要考虑药物物安全性安全性，尤其是对新上市的药品，尤其是对新上市的药品一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择风险因素风险因素风险低风险低风险高风险高新药上市范围新药上市范围许多人口

30、众多的发达国家如许多人口众多的发达国家如美国、德国等国上市美国、德国等国上市只有少数国家上市只有少数国家上市上市时间上市时间上市多年上市多年新近上市新近上市特殊人群应用研究情况特殊人群应用研究情况有充分的安全性研究有充分的安全性研究未进行特殊人群研究未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况药物治疗委员会批准情况所有成员同意所有成员同意微弱多数通过微弱多数通过药理作用药理作用机制明确、作用专一机制明确、作用专一机制不明，作用广泛机制不明，作用广泛治疗人群范围治疗人群范围逾亿人口逾亿人口有限人群有限人群临床研究证据强度临床研究证据强度有多中心随机双盲对照临床有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富研

31、究，资料丰富仅零星、非对照研究，资料仅零星、非对照研究，资料散在散在替代治疗方案替代治疗方案无无替代方案多替代方案多同时接受新药数量同时接受新药数量少少多多给药途径给药途径口服口服静脉、肌内、皮下注射等静脉、肌内、皮下注射等给药方案给药方案简单简单复杂复杂治疗成本治疗成本低廉低廉高昂高昂产品友好度产品友好度说明书通俗易懂、详尽等说明书通俗易懂、详尽等说明书晦涩难懂、简略说明书晦涩难懂、简略表表表表 3-13-1评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素l举例举例1：控制心绞痛药物的选择：控制心绞痛药物的选择n患者，诊断为稳定型心绞痛

32、，一个月前发病，病史和患者，诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常各种检查无其他异常 n设定的治疗目标设定的治疗目标尽快终止发作尽快终止发作 稳定型心绞痛的病理生理学知识稳定型心绞痛的病理生理学知识治疗原理治疗原理可选择药物可选择药物 治疗药物的选择治疗药物的选择治疗药物的选择治疗药物的选择稳定型心绞痛的病理生理学知识稳定型心绞痛的病理生理学知识n由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时，供氧不能相应增加而引起的增多时，供氧不能相应增加而引起的心肌急剧的、暂心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合证时的缺血与缺氧的临床

33、综合证 治疗原理治疗原理n降低心肌负荷、降低心肌收缩力、减慢心率降低心肌负荷、降低心肌收缩力、减慢心率可选择药物：可选择药物：硝酸酯类、硝酸酯类、 受体拮抗剂受体拮抗剂和和钙拮抗剂钙拮抗剂 治疗药物的选择治疗药物的选择治疗药物的选择治疗药物的选择给药方案通常指确定药物的给药方案通常指确定药物的l剂型剂型l给药途径给药途径l给药剂量给药剂量l给药时间给药时间l给药间隔时间给药间隔时间l疗程疗程等等维持有维持有效血药效血药浓度浓度二、给药方案的制定二、给药方案的制定二、给药方案的制定二、给药方案的制定l标准剂量方案（标准剂量方案（standarddosageschedule）一般是基于药物临床试验

34、的研究结果制定的，它所一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，它所反映和针对的是一般患者的反映和针对的是一般患者的群体平均状态群体平均状态，属于群体模，属于群体模式化方案式化方案其适用范围取决于这些研究所选择的受试者的群体其适用范围取决于这些研究所选择的受试者的群体的代表性的代表性在多数情况下患者的个体差异是有限的在多数情况下患者的个体差异是有限的制定给药方案的一般策略制定给药方案的一般策略制定给药方案的一般策略制定给药方案的一般策略l先按先按群体药动学参数（群体药动学参数（t1/2,Vd等等）和）和药效学参数（治疗窗药效学参数（治疗窗）结合患者的一般性个体数据（结合患者的一般性个体数据（如年

35、龄、体重、肝肾疾病史如年龄、体重、肝肾疾病史等等）计算初始剂量并开始治疗）计算初始剂量并开始治疗l通过评估，如果评估结果明显偏离预期值，则需要对原方通过评估，如果评估结果明显偏离预期值，则需要对原方案进行优化，进行新一轮治疗，直到获得满意的个体化给案进行优化，进行新一轮治疗，直到获得满意的个体化给药方案药方案二、给药方案的制定二、给药方案的制定二、给药方案的制定二、给药方案的制定用药过程中用药过程中l根据根据l药物产生的药物产生的疗效疗效l患者的患者的耐受程度耐受程度l出现的出现的不良反应不良反应调整方案调整方案最最佳佳治治疗疗效效果果基本概念基本概念n治疗阈治疗阈（therapeuticth

36、reshold），产生最小治疗效应的），产生最小治疗效应的血药浓度（最小有效浓度）。血药浓度（最小有效浓度）。n治疗上限治疗上限（therapeuticceiling）,出现机体能耐受的不良出现机体能耐受的不良反应时的血药浓度（最小中毒量）。反应时的血药浓度（最小中毒量）。n治疗窗治疗窗（therapeuticwindow），治疗阈与治疗上限之间），治疗阈与治疗上限之间的范围。的范围。三、给药方案的调整三、给药方案的调整血药浓度血药浓度时间时间图图图图 血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度- -时间曲线与治疗窗时间曲线与治疗窗时间曲线与治疗窗时间曲线与治疗窗l制定给药方案的目标是：将血药浓度水平维

37、持在制定给药方案的目标是：将血药浓度水平维持在治疗治疗窗内窗内。l达到这一目标需要考虑两个因素：达到这一目标需要考虑两个因素： 治疗窗的位置和宽度治疗窗的位置和宽度，这是由，这是由药效学药效学因素决定的因素决定的 C C一一T T曲线的形态特征曲线的形态特征，取决于，取决于药动学药动学过程过程 三、给药方案的调整三、给药方案的调整l若推荐的标准剂量方案未获得预期疗效，且用药过程中无若推荐的标准剂量方案未获得预期疗效，且用药过程中无不合理现象，则应考虑患者的个体与群体的偏离现象不合理现象，则应考虑患者的个体与群体的偏离现象l出现偏离，需要对标准剂量方案进行相应调整，实行个体出现偏离，需要对标准剂

38、量方案进行相应调整，实行个体化给药。化给药。1、治疗窗改变、治疗窗改变2、C一一T曲线的改变曲线的改变3、治疗窗和、治疗窗和C-T曲线均改变曲线均改变三、给药方案的调整三、给药方案的调整1 1、治疗窗改变、治疗窗改变 药效学改变可能影响治疗窗的位置和宽度药效学改变可能影响治疗窗的位置和宽度n治疗窗上移治疗窗上移 说明有耐受情况或同时使用拮抗性药物说明有耐受情况或同时使用拮抗性药物说明有耐受情况或同时使用拮抗性药物说明有耐受情况或同时使用拮抗性药物 （需更高的血药浓度方可奏效，如肿瘤晚（需更高的血药浓度方可奏效，如肿瘤晚 期的镇痛治疗（吗啡）期的镇痛治疗（吗啡）三、给药方案的调整三、给药方案的调

39、整1 1、治疗窗改变、治疗窗改变n治疗窗下移治疗窗下移 说明有高敏性存在或使用协同作用药物说明有高敏性存在或使用协同作用药物说明有高敏性存在或使用协同作用药物说明有高敏性存在或使用协同作用药物 （较低血药浓度即可产生同样效应）（较低血药浓度即可产生同样效应） 如：硝酸酯类如：硝酸酯类+ +受体阻断剂治疗心绞痛受体阻断剂治疗心绞痛n治疗窗宽度改变治疗窗宽度改变 如：治疗上限降低，说明对药物敏感如：治疗上限降低，说明对药物敏感 如：小儿使用氨茶碱如：小儿使用氨茶碱三、给药方案的调整三、给药方案的调整2 2、c-tc-t曲线的改变曲线的改变 n药动学药动学的改变可使药时曲线整体上升或降低，或大幅波的

40、改变可使药时曲线整体上升或降低，或大幅波动而超出治疗窗外动而超出治疗窗外n受受吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄过程的影响过程的影响n吸收减少、分布增多，代谢排泄加快时，吸收减少、分布增多，代谢排泄加快时，C-tC-t曲线降低曲线降低n完整的药时曲线需要在服药后连续多次检测血药浓度完整的药时曲线需要在服药后连续多次检测血药浓度三、给药方案的调整三、给药方案的调整u给予吲哚美辛给予吲哚美辛25mg次，每日次，每日3次次u病人复诊时主诉病人复诊时主诉早晨疼痛早晨疼痛u服药情况服药情况病人遵医嘱为减轻胃肠道反应，均在餐中服药，病人遵医嘱为减轻胃肠道反应，均在餐中服药，一般在一般在18时左右

41、进晚餐。时左右进晚餐。u据服药时间分析，病人血中吲哚美辛浓度在早晨可能降至治据服药时间分析，病人血中吲哚美辛浓度在早晨可能降至治疗阈以下。需调整原方案，提高该时间段的血药浓度。可建疗阈以下。需调整原方案，提高该时间段的血药浓度。可建议病人将议病人将第三次剂量推迟至临睡前服药第三次剂量推迟至临睡前服药，或原服药方案不变，或原服药方案不变，晚上加用一个吲哚美辛栓剂。晚上加用一个吲哚美辛栓剂。举例：举例：举例：举例： 慢性类风湿关节炎慢性类风湿关节炎慢性类风湿关节炎慢性类风湿关节炎3 3、治疗窗和、治疗窗和C-TC-T曲线均改变曲线均改变 n这种情况在临床上常见于这种情况在临床上常见于老年患者老年患

42、者，原因在于：，原因在于：1 1）老年人对某些药物较敏感（）老年人对某些药物较敏感（治疗窗下移，如：安定治疗窗下移，如：安定），），采用成人全量时，血药浓度可能超出治疗窗以上，导致采用成人全量时，血药浓度可能超出治疗窗以上，导致不良反应不良反应2 2）肝肾功能减退肝肾功能减退，使药时曲线升高，使药时曲线升高 如：丙咪嗪如：丙咪嗪三、给药方案的调整三、给药方案的调整为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种调整为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种调整给药方案的途径：给药方案的途径：1 1）改变每日剂量）改变每日剂量 决定了决定了药时曲线水平位置药时曲线水平位置的高低的高低2 2）改变给

43、药次数）改变给药次数 影响药时影响药时曲线上下波动曲线上下波动的程度的程度3 3）同时改变两者）同时改变两者三、给药方案的调整三、给药方案的调整l注意事项：注意事项：1）对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用）对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用首剂量加倍首剂量加倍的方法。的方法。2）门诊患者，不宜频繁用药，有可能则选择缓释制剂）门诊患者，不宜频繁用药，有可能则选择缓释制剂3）对浓度依赖性的抗菌药，如氨基糖苷类抗生素，宜将）对浓度依赖性的抗菌药，如氨基糖苷类抗生素，宜将一日剂量一次给药，增效减毒一日剂量一次给药，增效减毒三、给药方案的调整三、给药方案的调整四、治疗药物监测四、治疗药物监测 n治疗

44、药物监测治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)是是近近20年来在年来在临床药理学临床药理学和和临床药物动力学临床药物动力学领域兴起的一领域兴起的一门新的边缘学科。门新的边缘学科。n是通过测定是通过测定血药浓度血药浓度和和观察药物临床效果观察药物临床效果，根据，根据药代动药代动力学原理力学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一种方法。种方法。四、治疗药物监测四、治疗药物监测 目的目的实现给药方案个体化、提高药物疗效，避免或减少实现给药方案个体化、提高药物疗效，避免或减少ADR，达到最佳治疗效果；，达到最佳治疗效果；

45、同时也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用同时也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用药提供重要依据，使临床用药从传统经验模式提高到药提供重要依据，使临床用药从传统经验模式提高到科学的水平。科学的水平。一般下列情况适用一般下列情况适用TDM：(1)治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛地高辛(2)个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物(3)具有具有非线性动力学非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。特征的药物，如苯妥英钠。四、治疗药物监测四、治疗药物监测 AUCX0X0t1/2X0k

46、注：图中实线表示非线性，虚线表示线性注：图中实线表示非线性，虚线表示线性(4)肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如：物，如：氨基糖苷类抗生素、利多卡因氨基糖苷类抗生素、利多卡因(5)长期使用可能长期使用可能蓄积蓄积的药物。的药物。(6)合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。(7)常规剂量下易出现毒性反应的药物，或诊断、处理药常规剂量下易出现毒性反应的药物，或诊断、处理药物中毒。物中毒。四、治疗药物监测四、治疗药物监测 开展开展开展开展TDMTDM的基本条件是的基本条件是的基本条件是的基本条件是：

47、n血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性，否则无法从药物浓度数据推测药物疗效情况否则无法从药物浓度数据推测药物疗效情况n已知药物的已知药物的治疗窗治疗窗，否则给药方案的调整没有目标，否则给药方案的调整没有目标n具有具有快速、稳定、灵敏、特异快速、稳定、灵敏、特异的检测方法，否则实施的检测方法，否则实施TDM不具可行性不具可行性四、治疗药物监测四、治疗药物监测 TDMTDM的临床意义：的临床意义：的临床意义：的临床意义：n指导临床合理用药，提高治疗水平指导临床合理用药，提高治疗水平n确定合并用药的原则确定合并用药的原则n药物过量中毒的诊断药物过量

48、中毒的诊断n临床辅助诊断手段临床辅助诊断手段n作为医疗差错或事故的鉴定依据，及评价患者依作为医疗差错或事故的鉴定依据，及评价患者依从性的手段从性的手段四、治疗药物监测四、治疗药物监测 药物按生物半衰期长短分为四类：药物按生物半衰期长短分为四类：超速处置类药物超速处置类药物t1/21h，如青霉素，如青霉素G 为为0.7h快速处置类药物快速处置类药物t1/2在在14h，如链霉素，如链霉素2.5h中速处置类药物中速处置类药物t1/2在在48h，如美沙酮，如美沙酮7.6h慢或极慢处置类药物慢或极慢处置类药物t1/28h，如地高辛如地高辛40.8h五、根据药动学参数设计给药方案五、根据药动学参数设计给药

49、方案 l（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案n半衰期半衰期24h的药物的药物每天给药一次，可每天给药一次，可首剂加倍首剂加倍也可缩短也可缩短、多次分量给药（减小、多次分量给药（减小C血血波动）波动）五、根据药动学参数设计给药方案五、根据药动学参数设计给药方案 （一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案n非线性非线性药动学药物药动学药物治疗药物监测（治疗药物监测（TDM）n肾功能衰减肾功能衰减患者患者依据依据t1/2变化调整给药方案变化调整给药方案五、根据药动学参数设计给药方案五、根据药动学参数设计给药方案

50、 药物的药物的t t1/21/2受多种因素影响，存在较大的个体差异，常受多种因素影响，存在较大的个体差异，常常需先测定常需先测定t t1/21/2 ，然后进行给药方案调整，然后进行给药方案调整引起引起t t1/21/2变动的因素变动的因素（1 1）剂量效应）剂量效应（2 2）个体差异）个体差异（3 3）年龄的影响）年龄的影响（4 4）药物相互作用的影响）药物相互作用的影响 （5 5）生理及疾病因素的影响）生理及疾病因素的影响第三节第三节 药物处方的书写药物处方的书写第三节第三节 药物处方的书写药物处方的书写l l处方处方处方处方：是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为：是由取得了处方权的医师在诊

51、疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对并作为发药凭证的核对并作为发药凭证的医疗文书医疗文书 l正确书写处方，有利于正确执行医嘱，提高患者正确书写处方，有利于正确执行医嘱，提高患者用药的依从性用药的依从性 药物处方的功能和意义药物处方的功能和意义 三大功能三大功能 三重意义三重意义 给病人的药品清单；药房统计药师给病人的药品清单；药房统计药师 经济经济调配工作量调配工作量；药品消耗数量及消耗药品消耗数量及消耗金额的资料金额的资料；预算、采购的依据预算、采购的依据。调配药品和使用药品的书面指示。调配药品和使用药品的书面指示。 技术技术对病

52、人健康，生命负责的医疗文书。对病人健康，生命负责的医疗文书。 法律法律第三节第三节 药物处方的书写药物处方的书写1、处方的结构、处方的结构l为便于使用和保存，医院有统一印制的处方笺为便于使用和保存，医院有统一印制的处方笺l l四色处方四色处方四色处方四色处方 麻醉药品处方麻醉药品处方淡红色淡红色急诊处方急诊处方淡黄色淡黄色儿科处方儿科处方淡绿色淡绿色普通处方普通处方白色白色l在处方右上角在处方右上角以文字标明以文字标明1、处方的结构、处方的结构处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包括以下内容：前记前记：l包括医疗、预防、保健机构名称包括医

53、疗、预防、保健机构名称l处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄l门诊、住院病历号，科别、病室床位号门诊、住院病历号，科别、病室床位号l临床诊断、开具日期等临床诊断、开具日期等l并可添列专科要求的项目并可添列专科要求的项目1、处方的结构、处方的结构处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包括以下内容：正文正文：以：以Rp或或R标示，分列标示，分列药品名称、规格、数量、药品名称、规格、数量、用法用量用法用量l处方中如有多种药物，一般依主药、辅药的次序排列处方中如有多种药物，一般依主药、辅药的次序排列l每种药物每种

54、药物药名、剂量和数量一行，用法可另起一行药名、剂量和数量一行，用法可另起一行l药物规格和用量应写明药物规格和用量应写明单个剂量乘以总数单个剂量乘以总数示例处方示例处方R50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液20ml22次次维生素维生素C注射液注射液0.52用法：静注用法：静注1次次/日日1、处方的结构、处方的结构示例处方示例处方R1%NaristillaEphedrini8mLSignar.3gttt.i.d.R1%麻黄素滴鼻液麻黄素滴鼻液8ml用法：滴鼻用法：滴鼻3滴滴3次次/日日1、处方的结构、处方的结构1、处方的结构、处方的结构处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包括以下内容处方的基本结构包

55、括以下内容处方的基本结构包括以下内容：后记后记：l医师签名、加盖专用签章医师签名、加盖专用签章l药品金额以及审核药品金额以及审核l调配、核对、发药的药学专业技术人员签名调配、核对、发药的药学专业技术人员签名2、处方的类型、处方的类型l包括完整处方、简化处方、法定处方和协定处方包括完整处方、简化处方、法定处方和协定处方（1）完整处方）完整处方：包括：主药、佐药、赋形药、矫味药等包括：主药、佐药、赋形药、矫味药等配制法和剂型要求配制法和剂型要求配制后的药量（总量）配制后的药量（总量）2、处方的类型、处方的类型（2）简化处方）简化处方：n书写已制成各种剂型的药物书写已制成各种剂型的药物n处方正文中写

56、出药物的处方正文中写出药物的名称、剂量、规格、数名称、剂量、规格、数量量即可即可（3）法定处方）法定处方：以简化处方形式开写国家药典或以简化处方形式开写国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方者处方集上的药物制剂为法定处方2、处方的类型、处方的类型（4）协定处方）协定处方：书写本院常用的合剂或其他剂型书写本院常用的合剂或其他剂型的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不属于法定药物制剂或成药属于法定药物制剂或成药在处方中不必再写配制方法和含量，以简在处方中不必再写配制方法和含量，以简化处方形式书写化处方形式书写只适于处方者所在医院使用只适于处方者所在医院使

57、用3、处方的一般原则和注意事项、处方的一般原则和注意事项处方书写规则：处方书写规则：处方书写规则：处方书写规则：1）每张处方）每张处方限于一名限于一名患者用药患者用药2）书写处方时字迹要清楚，）书写处方时字迹要清楚，不得涂改不得涂改；如需修改，；如需修改，应当在应当在修改处签名修改处签名并注明修改原因并注明修改原因3、处方的一般原则和注意事项、处方的一般原则和注意事项（3）临床诊断应写清楚，并与病历记载一致；）临床诊断应写清楚，并与病历记载一致；认真填写一般项目认真填写一般项目：患者：患者姓名、年龄、性别、姓名、年龄、性别、是是确认患者的重要信息确认患者的重要信息患者（尤其是老人）年龄应写患者

58、（尤其是老人）年龄应写实足年龄实足年龄，新生儿、，新生儿、婴幼儿应写婴幼儿应写日、月龄，日、月龄，必要时注明体重必要时注明体重日期日期对于判断处方的有效性具重要意义对于判断处方的有效性具重要意义3、处方的一般原则和注意事项、处方的一般原则和注意事项（4）药名使用）药名使用通用名称通用名称，应当使用规范的中文名称书写，应当使用规范的中文名称书写，药时不得自行编制药物缩写名称或使用代号；药时不得自行编制药物缩写名称或使用代号；药物药物剂量、规格、数量剂量、规格、数量必须写清楚，必须写清楚，小数中的小数点小数中的小数点及有效零不得省略及有效零不得省略；每个药物占一行，每个药物占一行，药名在左，剂量在

59、右药名在左，剂量在右。除法定和协。除法定和协定制剂外，应写明药物的浓度定制剂外，应写明药物的浓度3、处方的一般原则和注意事项、处方的一般原则和注意事项（5）药物用量单位应按药典规定的）药物用量单位应按药典规定的法定计量单法定计量单位位固体药物单位：克或毫克（固体药物单位：克或毫克（g/mg）液体药物单位：毫升（液体药物单位：毫升（ml）3、处方的一般原则和注意事项、处方的一般原则和注意事项（6）药物总量应根据病情和药物的性质确定）药物总量应根据病情和药物的性质确定n普通内服制剂一般普通内服制剂一般3 3日量日量n慢性病一般不超过慢性病一般不超过1414日，最多日，最多3030日日n毒性药品不超

60、过毒性药品不超过2 2日极量日极量n一类精神药品不超一类精神药品不超3 3日量，二类不超日量，二类不超7 7日量日量n麻醉药品注射不超麻醉药品注射不超2 2日量，口服不超过日量，口服不超过3 3日量，连续用不日量，连续用不超超7 7日日3、处方的一般原则和注意事项、处方的一般原则和注意事项（7）西药和中成药可分别开具处方，也可开具一）西药和中成药可分别开具处方，也可开具一张处方，每一种药物应该另起一行，张处方，每一种药物应该另起一行，每张处方每张处方不得超过不得超过5种药物。种药物。中药饮片应单独开具处方中药饮片应单独开具处方（8）危重病情危重病情急需用药，应在处方上注明急需用药，应在处方上注

61、明“急急”3、处方的一般原则和注意事项、处方的一般原则和注意事项（9）处方后，仔细检查，确保无误后，才签名交患）处方后，仔细检查，确保无误后，才签名交患者，开具处方后的者，开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕空白处画一斜线以示处方完毕（10）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用方，应使用专用处方笺专用处方笺l什么是处方药？什么是非处方药？什么是处方药？什么是非处方药？医院处方笺医院处方笺儿科处方儿科处方NO.12345678NO.12345678当日有效当日有效门诊门诊/ /住院病历号：住院病历号： 年年 月月 日日姓名姓名: :性别性

62、别: :男男 女女 年龄年龄: : 岁岁 月月 天天 费别：公费别：公/ /自自/ /保保临床诊断：临床诊断：科别（病室及床号）：科别（病室及床号）：RpRp（本（本处处方方为为淡淡绿绿色色纸纸、黑字）、黑字）医师：医师： 调配：调配： 复核：复核：药品金额：￥药品金额：￥分析下面某个医院的分析下面某个医院的处处方，方，说说明存在的明存在的问题问题及及发药时给发药时给患者交患者交待的注意事待的注意事项项.科别科别(病区病区)耳鼻喉科耳鼻喉科病案号病案号583192费别费别医保医保公疗公疗08年年7月月21日日姓 名 X X性 别 男 女 年 龄21单 位 XXX公司临床诊断：高血压、肾病综合症

63、医师：XX Rp 硝苯地平缓释片（10mg20片）10mg40/20mg 每日2次速尿（呋噻米20mg20片）20mg20 /20mg 每日1次安体舒通（螺内酯20mg20片）20mg 10/ 20mg每日1次金额：金额：XXX XXX 审核：审核： 调配：调配： 核对：核对： 发药：发药： 示例示例注解注解（1）存在问题：）存在问题：1）处方前记部分：）处方前记部分：科别与疾病不一致，科别与疾病不一致，年龄没有写年龄没有写岁岁2）正文部分：速尿没有用）正文部分：速尿没有用通用名通用名，未写，未写剂型剂型，应为，应为呋塞米片呋塞米片安体舒通没有用通用名，未写剂型，应为安体舒通没有用通用名，未写

64、剂型，应为螺内酯片螺内酯片.3）后记部分：相关人员没有）后记部分：相关人员没有签名签名.（2）发药时交代）发药时交代处方中共处方中共3种药品；种药品；硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片应整片吞服，不应瓣开服用，一日两应整片吞服，不应瓣开服用，一日两次最好在下午四点和早晨七点服用，长期服用注意不良反次最好在下午四点和早晨七点服用，长期服用注意不良反应；应；利尿剂利尿剂最好不要在晚上服用，以免影响休息。最好不要在晚上服用，以免影响休息。第四节第四节 患者的依从性和用药指导患者的依从性和用药指导第四节第四节 患者的依从性和用药指导患者的依从性和用药指导l依从性（广义）依从性（广义）是指患者的行为与医疗或保

65、健建是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度议相符合的程度 l药物治疗角度依从性药物治疗角度依从性指患者对药物治疗方案的执指患者对药物治疗方案的执行程度行程度患者的依从性对药物治疗的效果及最终能否达到预患者的依从性对药物治疗的效果及最终能否达到预期疗效具有重要作用，是药物治疗有效性的基础期疗效具有重要作用，是药物治疗有效性的基础1、患者不依从的主要类型、患者不依从的主要类型（1）不按处方取药）不按处方取药（自行取舍处方中的药物）（自行取舍处方中的药物）（2）不按医嘱用药）不按医嘱用药（自行更改剂量、次数、方法、（自行更改剂量、次数、方法、用药时间或顺序、疗程等）用药时间或顺序、疗程等）（3）

66、提前终止用药）提前终止用药（4）不当的自行用药）不当的自行用药（5）重复就诊）重复就诊1、患者不依从的主要类型、患者不依从的主要类型n举例：患者，男，举例：患者，男，53岁，患有高血压多年，某日岁，患有高血压多年，某日突感头痛难忍，测得血压突感头痛难忍，测得血压180/130mmhg，立即服，立即服用用硝苯地平硝苯地平20mg，十分钟后，担心血压太高会，十分钟后，担心血压太高会出问题，又加服出问题，又加服拜心同拜心同30mg，两小时后突然晕，两小时后突然晕倒倒2、患者不依从的常见原因、患者不依从的常见原因（1）疾病因素）疾病因素（症状不显，易漏服，如高血压）（症状不显，易漏服，如高血压）（2）

67、患者因素）患者因素（不信任医师、担心（不信任医师、担心ADR、经济问题、健忘、经济问题、健忘、求医心切擅自更改用药方案）求医心切擅自更改用药方案）（3）医药人员因素）医药人员因素（缺少与患者沟通，未清楚提供用药指（缺少与患者沟通，未清楚提供用药指导）导）（4）药物因素）药物因素（药物服用不方便，给患者带来不便）（药物服用不方便，给患者带来不便）（5）治疗方案因素）治疗方案因素（方案复杂，给药方式、途径太繁琐，（方案复杂，给药方式、途径太繁琐，给药太频繁等）给药太频繁等）l实例：患者，女，实例：患者，女，2323岁，因鼻翼旁肿而就医，在岁，因鼻翼旁肿而就医，在服用医师给开的服用医师给开的乙酰螺旋

68、霉素肠溶衣乙酰螺旋霉素肠溶衣片时，为了片时，为了加快药物吸收，将肠溶衣片搬开嚼碎服下加快药物吸收，将肠溶衣片搬开嚼碎服下l分析此做法可取吗？为何？分析此做法可取吗？为何？2、患者不依从的常见原因、患者不依从的常见原因3、患者不依从的后果、患者不依从的后果直接后果取决于直接后果取决于：n不依从的程度不依从的程度n治疗药物的治疗药物的浓度浓度效应关系效应关系和和治疗窗大小治疗窗大小 轻者延误病情，可因血药浓度达不到有效浓轻者延误病情，可因血药浓度达不到有效浓度而导致药物防治失败；重者可因血药浓度超度而导致药物防治失败；重者可因血药浓度超过中毒浓度而发生药物中毒过中毒浓度而发生药物中毒3、患者不依从

69、的后果、患者不依从的后果间接后果：间接后果：导致医生在监测治疗结果时做出错误的判断导致医生在监测治疗结果时做出错误的判断n将患者不依从造成的治疗失败误认为是诊断错误或将患者不依从造成的治疗失败误认为是诊断错误或采用的药物治疗无效采用的药物治疗无效n进一步导致进一步导致额外的化验检查、增加剂量、更换药物额外的化验检查、增加剂量、更换药物等错误的决策，使患者承受更大的等错误的决策，使患者承受更大的ADR风险和经济风险和经济损失损失3、患者不依从的后果、患者不依从的后果l评估患者依从性的方法：评估患者依从性的方法： 患者自报、服药日记、计数剩余药量、电子剂量患者自报、服药日记、计数剩余药量、电子剂量

70、监测、体液药物浓度测定监测、体液药物浓度测定3、患者不依从的后果、患者不依从的后果改善患者的依从性改善患者的依从性改善患者的依从性改善患者的依从性n与患者建立良好的关系，赢得患者的信任与合作与患者建立良好的关系，赢得患者的信任与合作n优化药物治疗方案优化药物治疗方案n用通俗易懂的语言向患者提供充分的用通俗易懂的语言向患者提供充分的用药指导用药指导4、向患者提供用药指导、向患者提供用药指导n目的：目的：为了帮助患者正确的认识药物，正确的服为了帮助患者正确的认识药物，正确的服用药物，保证药物发挥应有的疗效。用药物，保证药物发挥应有的疗效。n指导或回答问题中应突出重点指导或回答问题中应突出重点n基本内容基本内容：4、向患者提供用药指导、向患者提供用药指导n基本内容基本内容：（1）药物的疗效）药物的疗效（2）药物的）药物的ADR（3）药物使用）药物使用（4）告诫患者）告诫患者（5）关于复诊）关于复诊（6）确认沟通效果）确认沟通效果思考题思考题l试述药物治疗的一般原则试述药物治疗的一般原则l治疗药物的选择原则治疗药物的选择原则l试述处方选择原则试述处方选择原则l四色处方四色处方