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1、蛛网膜下腔出血的护理示范病区示范病区段玉如段玉如颅脑解剖结构颅脑解剖结构概念蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAHSAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）2外伤性外伤性SAH1自发性自发性SAH继发性继发性SAH原
2、发性原发性SAH分类发病原因：凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有：1 1、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2 2、脑血管畸形、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3 3、脑底异常血管网病（、脑底异常血管网病（moyamoyamoyamoya病）病）约占1%；4 4、其他、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。5 5、部分患者出血原因不明、部分患者出血原因不明如：原发性中脑周围出血。蛛网膜下腔出
3、血的危险因素蛛网膜下腔出血的危险因素主要是主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。出现多发性动脉瘤。总结病因总结病因蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理血液血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔沉积脑池沉积脑池部分脑池部分脑池刺激血管刺激血管脑血管痉挛脑血管痉挛血细胞破坏血细胞破坏血管活性物质血管活性
4、物质脑积水脑积水SAHSAH的临的临床表现床表现25341年龄年龄起病骤急起病骤急头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识障碍和意识障碍和精神症状精神症状各年龄均可发病，各年龄均可发病，以青壮年多见；先以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者天性动脉瘤破裂者多在多在20402040岁岁突然用力或情绪兴奋等突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展数分钟或数小时内发展到最严重程度到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障多数患者无意识障碍，但可有烦躁不碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵安。危重者
5、可有谵妄，不同程度的意妄，不同程度的意识不清及至昏迷，识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发少数可出现癫痫发作和精神症状。作和精神症状。 (1)(1)颈项强直颈项强直(2)(2)克尼格氏征克尼格氏征(3)(3)布鲁辛斯基征布鲁辛斯基征 临床表现临床表现常见并发症1.再出血再出血：是是 SAHSAH致命的并发症。出血后一致命的并发症。出血后一 个月内再出个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,54%-80%,再出再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐
6、发作，昏迷，甚至去大脑强次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色直，复查脑脊液再次呈鲜红色2.脑血管痉挛脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.脑积水脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关网膜下腔中积血量有关辅助检查颅脑颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下腔高密度出血征象脑脊液（脑脊液（CSF）检查）检查：常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常脑动脉造影（脑动脉造影（DSA）：可确定动脉瘤的位置
7、，对确定手术方案有重要价值MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。与其他脑血管疾病的鉴别治疗SAH的治疗原则的治疗原则：是控制继续出血、是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发防止复发。绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。治疗治疗抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑
8、脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。治疗常见护理诊断常见护理诊断1.1.1.1.疼痛、呕吐疼痛、呕吐疼痛、呕吐疼痛、呕吐: : : :与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 2.2.2.2.昏迷及意识障碍昏迷及意识障碍昏迷及意识障碍昏迷及意识障碍: : : :与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑与蛛网膜下腔出血后的脑血管
9、痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关水肿，脑代谢障碍有关水肿，脑代谢障碍有关水肿，脑代谢障碍有关 3.3.3.3.发热发热发热发热: : : :与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。 4.4.4.4.自理能力缺陷：自理能力缺陷：自理能力缺陷：自理能力缺陷： 与医疗限制卧床有关。与医疗限制卧床有关。与医疗限制卧床有关。与医疗限制卧床有关。5.5.5.5.便秘便秘便秘便秘: : : :与长期卧床，与长期卧床，与长期卧床，与长期卧床，不能正不能正不能正不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动常如
10、厕，进食量减少，肠蠕动常如厕，进食量减少，肠蠕动常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关缓慢有关缓慢有关缓慢有关 6.6.6.6.再出血危险再出血危险再出血危险再出血危险: : : :动脉瘤和动脉畸形引起动脉瘤和动脉畸形引起动脉瘤和动脉畸形引起动脉瘤和动脉畸形引起7.7.7.7.潜在肺部感染潜在肺部感染潜在肺部感染潜在肺部感染: : : :与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。发热全身不适
11、，咳嗽，呼吸困难等有关。1.1.颅内高压、头痛的护理颅内高压、头痛的护理(1)(1)急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息 4 46 6周，床头周，床头抬高抬高15-2015-20，严格限制探视，各种严格限制探视，各种治疗护理活动应集中进行，为病人提治疗护理活动应集中进行，为病人提供安全、安静的环境。供安全、安静的环境。(2)(2)使用降压药和镇静止痛药。使用降压药和镇静止痛药。护理措施护理措施一、一般护理一、一般护理2、昏迷及意识障碍的护理 昏迷期病人加用床栏，昏迷期病人加用床栏，防止坠床，使用气垫防止坠床，使用气垫床，按摩双下肢及受床，按摩双下肢及受压部位。做好口腔护压部位。做好口腔护理、皮
12、肤护理及会阴理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染。部护理，预防感染。护理措施1 1、 蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为：蛛网膜下腔出血再发率高，再出血的临床特点为：首次出血后病情首次出血后病情 稳定好转的情况下，突然再次出现稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时报告和体征重新出血等，应密切观察，发现异常及时报告医生。医生。 2 2、 避免诱因：避免诱因：告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用告诉患者避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、力排便、屏气、 剧烈咳嗽及血
13、压过高等。如出现头剧烈咳嗽及血压过高等。如出现头痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止痛剂及脱水药物，痛剧烈，躁动不安时遵医嘱予镇静止痛剂及脱水药物，血压过高应遵医嘱降压血压过高应遵医嘱降压。 护理措施二、防止再出血的发生3、高热护理 (1)、体温过高者，大动脉处放置冰袋，50酒精或温水擦浴 (2)、冬眠疗法，注意补充液体和能量，成人每天至少在2000ml左右，加强皮肤和口腔护理 (3)、出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口护理措施4 4、饮食护理、饮食护理护理措施给予清淡，易消化的饮食，给予清淡，易消化的饮食，并添加适量润肠食物，如蔬并添加适量润肠食物，如蔬菜，水果等，保持大便通畅；菜，水
14、果等，保持大便通畅；便秘者，遵医嘱予缓泻剂、便秘者，遵医嘱予缓泻剂、开塞露等药物。开塞露等药物。 在使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的在使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能会出现心动过缓，皮肤发红、药物时可能会出现心动过缓，皮肤发红、静脉炎等，应尽量使用深静脉输注，控静脉炎等，应尽量使用深静脉输注，控制输液速度，监测患者心率、血压及有制输液速度，监测患者心率、血压及有无不良反应，；使用降颅压的药物，应无不良反应，；使用降颅压的药物，应监测肾功能及水电解质的情况。监测肾功能及水电解质的情况。三、用药护理三、用药护理四、心理护理四、心理护理予心理支持，使病人情绪稳定，予心理支持，使病人情绪稳定，安心接受治疗。安心接受治疗。健康教育健康教育1.保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动，养成良好的排便习惯。2.给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。如有吞咽困难、呛咳者给予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸，必要时鼻饲流汁。3.告知本病治疗与预防的有关知识，指导病人配合检查，明确病因，尽早消除顾虑。4.女性病人12年内避免妊娠和分娩。5.了解病人的心理，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，鼓励家属和朋友关心病人，避免病人急躁情绪。谢谢欣赏
