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1、椎管内麻醉椎管内麻醉( (NeuraxialNeuraxial Anesthesia) Anesthesia)1.Spinal anesthesia1.Spinal anesthesia 2.Epidural anesthesia 2.Epidural anesthesia3.Caudal anesthesia3.Caudal anesthesia 王国年王国年第二节第二节 硬脊膜外麻（硬脊膜外麻（EA）一、概述一、概述单次法和连续法单次法和连续法EA分类分类1高位高位EA C6-T122中位中位EA T6-T123低位低位EA L1-L54骶管阻滞骶管阻滞*二、二、EA机制及生理影响机制及生
2、理影响（一）局麻药作用的部位：椎旁阻滞、经根蛛网（一）局麻药作用的部位：椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散-“延迟延迟”的脊麻为主要作用方式。的脊麻为主要作用方式。*二、二、EA机制及生理影响机制及生理影响（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散1局麻药的容量和浓度；局麻药的容量和浓度；2局麻药的速度局麻药的速度 0.3-0.75ml/s3体位；体位；4身高；身高；5年龄；年龄；6妊娠妊娠 1/3局麻药量局麻药量.原因原因:足月足月子宫压迫下腔子宫压迫下腔V；7动脉硬化；动脉硬化；8其他脱水、休克及恶液其他脱水、休克及恶液
3、质病人质病人减量。减量。（三）硬膜外间隙的压力（三）硬膜外间隙的压力 呈现负压呈现负压*（四）（四）EA的影响的影响1对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 头晕；头晕； 惊厥；精神症状和幻觉。惊厥；精神症状和幻觉。2对心血管系统的影响对心血管系统的影响 （1）神经因素：阻滞交感）神经因素：阻滞交感N；T4以上心脏交感以上心脏交感N麻醉痹。麻醉痹。（2）药理性因素：局麻药；付肾。）药理性因素：局麻药；付肾。（3）局部因素：脑脊液压升高。）局部因素：脑脊液压升高。3对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响（1）阻滞平面的影响；）阻滞平面的影响；（2）局麻药种类、浓度的影响；）局麻药种类、浓度的影响；（
4、3）老年、体弱、久病或过度肥胖病人；）老年、体弱、久病或过度肥胖病人；（4）其他因素：术前用药及辅助用药；手术操作。）其他因素：术前用药及辅助用药；手术操作。4对内脏的影响对内脏的影响5对肌肉张力的影响对肌肉张力的影响 反射性松弛；局麻药反射性松弛；局麻药。三、三、EA的临床应用的临床应用 (一）适应证和禁忌证一）适应证和禁忌证 （二）麻醉前访视和麻醉前用药（二）麻醉前访视和麻醉前用药 （三）常有局部麻醉药（三）常有局部麻醉药（四）应用局麻药的注意事项（四）应用局麻药的注意事项局麻药中加用肾上腺素：万即局麻药中加用肾上腺素：万即 药液中加肾上腺素，高血压药液中加肾上腺素，高血压 者应免加者应免
5、加局麻药浓度的选择如利多卡因，颈胸部手术局麻药浓度的选择如利多卡因，颈胸部手术 ；腹部手术；病人情；腹部手术；病人情 况；婴幼儿况；婴幼儿局麻药混合使用局麻药混合使用注药方法注药方法 顺序：注射试验剂量，；顺序：注射试验剂量，； 后，每隔注入或一后，每隔注入或一 次注入预定量；术中追加维持量，为首次总量的次注入预定量；术中追加维持量，为首次总量的 （五）穿刺术（五）穿刺术体位；体位；（五）穿刺术（五）穿刺术穿刺点的选择：穿刺点的选择：体表解剖标志：体表解剖标志：；或；或（五）穿刺术（五）穿刺术穿刺术：直入法和侧入法穿刺术：直入法和侧入法（五）穿刺术（五）穿刺术硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定：
6、阻力突然消失；：阻力突然消失；负压现象负压现象（六）置管方法（六）置管方法插管操作步骤：插管操作步骤：(1).皮肤到硬膜外间隙的距离皮肤到硬膜外间隙的距离(2). 左手背贴于病人背部左手背贴于病人背部(3).拨针时一手退针一手固定好拨针时一手退针一手固定好导管导管(4).调整好导管在硬膜外的长度调整好导管在硬膜外的长度(5).接注射器和接注射器和固定。固定。（六）置管方法（六）置管方法2. 插管注意事项插管注意事项(1)导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口;(2)导导管遇阻力时管遇阻力时;(3)插管时若病人出现肢体异常或插管时若病人出现肢体异常或弹跳弹跳;(4)导管
7、内流出全血导管内流出全血;(5)胶布固定注射器胶布固定注射器心心（七）平面与范围的调节（七）平面与范围的调节最重要的是穿刺部位其他如导管的位置和方最重要的是穿刺部位其他如导管的位置和方向、向、 药物容量、注药速度、体位及全身情况等药物容量、注药速度、体位及全身情况等均起重要作用。均起重要作用。导管的位置和方向导管的位置和方向. 药物容量和注药速度药物容量和注药速度体位体位病人的情况病人的情况（八）失败（八）失败一般有三种一般有三种情况情况： (1).阻滞范阻滞范围达不到手达不到手术要求（阻滞范要求（阻滞范围过窄窄或偏于一或偏于一侧）；）；(2). 阻滞不全（病人有痛感，阻滞不全（病人有痛感，肌
8、肉不松弛）；肌肉不松弛）；(3).完全无效。完全无效。.阻滞范围达不到手术要求的阻滞范围达不到手术要求的原因原因：（1)穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛全，牵拉内脏出现疼痛;(2)多次致硬膜外多次致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。2.阻滞不全的阻滞不全的原因原因： (1).麻醉麻醉药的的浓度和容量不足；度和容量不足；(2). 硬膜外导硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；管进入椎间孔，致阻滞范围有限；(3).导管导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。在硬膜外间隙未能按预期方向插入。3.完全无效的完全
9、无效的原因原因： (1)导管脱出或误入静脉；导管脱出或误入静脉；(2)导管扭折或被导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药血块堵塞，无法注入局麻药;(3)硬膜外穿刺硬膜外穿刺失败。失败。4.硬膜外穿刺失败的硬膜外穿刺失败的原因原因： (1)病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难；刺点定位困难；(2)穿刺针误入椎旁肌群或其穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉。他组织而未被察觉。 下列情况时应考虑放弃：下列情况时应考虑放弃： (1). 多次穿破硬脊膜；多次穿破硬脊膜； (2). 硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；
10、 (3). 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。（九）术中病人的管理（九）术中病人的管理血压下降血压下降呼吸抑制呼吸抑制恶心呕吐恶心呕吐四、的并发症四、的并发症（一）穿破硬膜（一）穿破硬膜原因操作因素和病人因素原因操作因素和病人因素 ）操作因素：）操作因素：(1).肓探性穿刺，初学者；肓探性穿刺，初学者； (2). 自恃操作熟练；自恃操作熟练；(3).用具不合适。用具不合适。 ）病人因素：）病人因素：(1)多次；多次；(2)脊柱畸脊柱畸形形 或病变或病变;(3)老年人，穿刺时用力过大；老年人，穿刺时用力过大； (4)先先 天性硬膜菲薄；天性硬膜菲薄； (5)
11、小儿。小儿。预防：思想重视；谨慎从事。预防：思想重视；谨慎从事。处理：最好改换其他麻醉方法。处理：最好改换其他麻醉方法。（二）穿刺针或导管误入血管（二）穿刺针或导管误入血管发生率为发生率为.预防措施：预防措施：(1)导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐；尖锐；(2)注局麻药前应轻轻抽吸；注局麻药前应轻轻抽吸；(3) 注入试验剂量局麻药。注入试验剂量局麻药。(4)导管及注射器内如有血染导管及注射器内如有血染, 应警惕导管入应警惕导管入V的可的可 能性能性.（三）空气栓塞（三）空气栓塞 注气左右；若或注气左右；若或进气量超过有致死的可能进气量超过有致
12、死的可能 处理：头低左侧卧位处理：头低左侧卧位（四）穿破胸膜（四）穿破胸膜（五）导管折断（五）导管折断 发生率约为发生率约为导管折断原因：导管折断原因：(1). 导管遇阻管遇阻拨管管时；(2). 导管质地不良或多次使用后易变硬变脆；导管质地不良或多次使用后易变硬变脆；(3). 骨关节炎病人，椎板或脊椎韧带将导管夹骨关节炎病人，椎板或脊椎韧带将导管夹 住，出现拨管因难；住，出现拨管因难；(3). 导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结。导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结。处理：处理：（六）全脊麻（六）全脊麻 发生率平均为（发生率平均为（预防措施：预防措施：(1). 预防穿破硬膜；防穿破硬膜；(2).
13、 注射试验量，不应超过；注射试验量，不应超过；(3). 麻醉维持期麻醉维持期,病人躁动易使导管移位。病人躁动易使导管移位。（七）异常广泛阻滞（七）异常广泛阻滞 可能原因：硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间可能原因：硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞隙广泛阻滞（八）脊神经根或脊髓损伤（八）脊神经根或脊髓损伤1.神经根损伤：临床表现主要是疼痛神经根损伤：临床表现主要是疼痛.如损伤胸脊神经根则呈如损伤胸脊神经根则呈“束带样痛束带样痛”；四肢呈条形分布，可表现为感；四肢呈条形分布，可表现为感觉减退或消失。典型伴发现象是脑觉减退或消失。典型伴发现象是脑脊液冲击征脊液冲击征。2.脊髓损伤：脊髓损伤早期与神经
14、根损伤的鉴别为：脊髓损伤：脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为：(1)神经根损伤当神经根损伤当时有时有“触电触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；(2)神经根损伤以感觉障碍为主，有典型神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛根痛”，很少运动障碍；，很少运动障碍；(3)神经根损伤后感觉缺失仅限于神经根损伤后感觉缺失仅限于 1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面，点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面，C 1Seg; 上上T2Seg; 下下T3
15、Seg。（九）硬膜外血肿（九）硬膜外血肿 穿刺出血率为穿刺出血率为2%-6%，但形成血肿出现并发，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅症者，其发生率仅0.0013%-0.006%. (十十) 感染感染1.硬膜外间隙感染硬膜外间隙感染 细菌侵入途径有细菌侵入途径有: (1)污染的麻醉用具或局麻药污染的麻醉用具或局麻药; (2)穿刺针经过感染组织穿刺针经过感染组织; (3)身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌 经血行播散感染经血行播散感染ES.2.蛛网膜下隙感染蛛网膜下隙感染五、小儿五、小儿EA（一）解剖生理特点（一）解剖生理特点：小儿硬膜盲端终止于：小儿硬膜盲端
16、终止于S3，成人，成人S2；出生时；出生时小儿脊髓终止于小儿脊髓终止于L3，1岁时达岁时达L1-2. 1-10小儿小儿L皮肤至皮肤至ES距离平距离平均均1.5-2.8cm.小儿血流动力学稳定小儿血流动力学稳定. (二二) 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 禁忌证与成人相同禁忌证与成人相同,包括：包括： (1). 凝血功能障碍；凝血功能障碍； (2). 感染；感染； (3). 脊髓、神经病变及脊柱裂；脊髓、神经病变及脊柱裂； (4). 低血容量。低血容量。（三）穿刺与注药（三）穿刺与注药1.骶管穿刺与骶管穿刺与注药注药： 试验量局麻药液为试验量局麻药液为0.1ml/kg,内含内含1:20万肾上万肾上
17、腺素。用药量依手术部位而异腺素。用药量依手术部位而异, 如睾丸固定术如睾丸固定术用药量为用药量为1ml/kg(麻醉平面达麻醉平面达T7-8);腹股沟疝腹股沟疝, 0.75ml/kg (平面可达平面可达T12-L1); 下肢及包皮环切下肢及包皮环切术术, 0.5ml/kg (平面可达平面可达L5-S1). 常用局麻药为或常用局麻药为或.，最大剂，最大剂量为，为量为，为 2.腰部硬膜外穿刺与腰部硬膜外穿刺与注药注药： L3-4或或L4-5间隙间隙. 新生儿至新生儿至18M为为0.75ml/kg,18M为为0.5ml/kg. 术中再次给药量为术中再次给药量为0.25ml/kg. (四四) 并发症并发
18、症1.残留的运动残留的运动N阻滞及尿潴留阻滞及尿潴留;2.局麻药中毒局麻药中毒;3.全脊麻全脊麻六、骶管阻滞六、骶管阻滞1. 穿刺部位穿刺部位2. 穿刺与注穿刺与注药3. 穿刺成功的要点穿刺成功的要点：在于掌握好穿刺：在于掌握好穿刺针方向。方向。第三节第三节 SA与与EA联合阻滞麻醉联合阻滞麻醉 两点穿刺法：一点行两点穿刺法：一点行EA，T12-L1或或L1-2间间 隙；另一点隙；另一点L3-4或或L4-5行行SA。 一点法：一点法： 针内针技术。针内针技术。L2-3或或L3-4。小结小结、掌握掌握EA机制及生理影响，应用局麻机制及生理影响，应用局麻药的注意事项，调节麻醉平面重要因素，药的注意事项，调节麻醉平面重要因素，失败的情况和原因，的麻醉管理失败的情况和原因，的麻醉管理及小儿和的常用局麻醉药用量和及小儿和的常用局麻醉药用量和用法。用法。 2、重点掌握的全身影响，确定棘突、重点掌握的全身影响，确定棘突的体表解剖标志，确定硬膜外间隙的方法，的体表解剖标志，确定硬膜外间隙的方法，的并发症。的并发症。
