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1、ICD术后未曾治疗者术后未曾治疗者仍需要更换仍需要更换广东省人民医院广东省人民医院 心血管病研究所心血管病研究所 陈泗林陈泗林一叶知秋一叶知秋u19781978年年第第1 1次出现心肌梗死次出现心肌梗死 19841984年至年至20012001年，年，3 3次心肌梗死。次心肌梗死。1 1次次CABGCABG，2 2次次PCIPCI。 u20012001年年6 6月，月，HolterHolter记录记录2 2秒多的秒多的135135次次/ /分短阵分短阵VTVT，EPEP检查诱发出检查诱发出持续性持续性VTVT，EF= EF= 3939。u20012001年接受年接受ICDICD治疗。治疗。u2
2、0072007年，常规检查显示电池耗竭，年，常规检查显示电池耗竭，接受接受ICDICD更换术。期间无事件发生。更换术。期间无事件发生。 Vice President CheneyICDs 转复心律、挽救生命ICDICD是目前预防心脏性猝死的唯一确切有效方法是目前预防心脏性猝死的唯一确切有效方法需要更换的理由需要更换的理由uVT/VFVT/VF（SCDSCD）流行病学、病理生理机制）流行病学、病理生理机制u循证医学证据循证医学证据uICDICD注册研究注册研究VT/VFVT/VF（SCDSCD）流行病学流行病学病理生理机制病理生理机制死亡原因分析（美国）死亡原因分析（美国）心脏性猝死心脏性猝死
3、(SCA)0%5%10%15%20%25%败血病败血病肾炎肾炎阿尔海默茨病阿尔海默茨病肺炎肺炎糖尿病糖尿病以外事故以外事故慢性低通气肺疾病慢性低通气肺疾病脑血管疾病脑血管疾病其他心脏病其他心脏病所有的肿瘤所有的肿瘤心脏性猝死是主要死因，心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和仅次于所有肿瘤死亡总和National Vital Statistics Report. 2001;49;11.MMWR. 2002;51:123-126.国家十五攻关项目国家十五攻关项目研究结果流病调查研究结果流病调查第一次得出我国的心脏性猝死发生率第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD SCD发生率发生率 41.
4、84/1041.84/10万万若以若以1313亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.454.4万人万人/ /年年J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1837-46. 尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees
5、.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spi
6、ronolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S.
7、 Circ. 2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD RxICD 与与 抗心律失常药物的死亡率降低抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较程度的比较3 Years3 Years3 Years不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病 扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学
8、波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151.心动过缓心动过缓17%单形性单形性VT62%原发性原发性VF8%尖端扭转性尖端扭转性VT 13%SCA发生时的心律失常情况发生时的心律失常情况ACC/AHA 2009 Guideline of HFHF的进程的进程 n冠心病、心肌病或其他
9、原因的无症状或轻度症状的左室收缩功能障碍患者(心功能I/II级)为有症状心力衰竭的前期，在这个阶段病情相对稳定，但心肌重塑与心室重塑已开始并持续进行n随着各种条件的变化，最终可发展成有症状的中重度心衰Hunt SA, Circulation. 2009;119:e391.不同分期不同分期HF的预后的预后Ammar KA. Circulation. 2007;115:1563pICDICD是一种有效但属姑息性治疗，不能改变患者的基础是一种有效但属姑息性治疗，不能改变患者的基础心脏病以及心功能情况。心脏病以及心功能情况。心律失常的基质仍然存在心律失常的基质仍然存在心律失常的机制也没有消除心律失常的
10、机制也没有消除心室重构以及心力衰竭进一步发展心室重构以及心力衰竭进一步发展p心脏性猝死的高危因素没有因心脏性猝死的高危因素没有因ICDICD植入而消失植入而消失现有的药物、血运重建等现有的药物、血运重建等措施难于根治病因措施难于根治病因ICD是一种有效但亦是对是一种有效但亦是对症治疗措施症治疗措施没理由不继续应用没理由不继续应用ICDICD循证医学证据循证医学证据亡羊补牢，为时不晚亡羊补牢，为时不晚ICD心脏性猝死二级预防的价值心脏性猝死二级预防的价值不只是防患于未然不只是防患于未然ICD心脏性猝死一级预防的价值心脏性猝死一级预防的价值Myerburg RJ, et al. Circulati
11、on. 1998. 97:1514-1521.ICD对对SCA二级预防二级预防虽然价值大但绝对数少虽然价值大但绝对数少MADIT I, MUSTTAVID, CASH, CIDSSCD-HeFT,MADIT II院外存活率院外存活率院外存活率院外存活率5%5%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防二级预防一级预防一级预防SCDSCD一级预防的临床试验一级预防的临床试验MADIT MUSTT MADIT-IISCD-HeFTCOMPANION COMPANION DEFINITEDEFINITE与与心肌梗塞心肌梗塞后高危患者后高危患者有关的试验有关的试验与心衰高危与
12、心衰高危患者有关的患者有关的试验试验(probability of survival)0.780.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试验结果总死亡率减少总死亡率减少 31%31%结果：结果：结果：结果：结果：结果：ICDICDICDICDICDICD长期有效长期有效长期有效长期有效长期有效长期有效1 1 1 11 1N=1232N=1232MADIT-IIMADIT-II研究时间研究时间NNTNNTLYSLYS% % 降低死亡率降低死亡率20 个月17:10.231
13、%MADIT II 8 MADIT II 8 年年 随访随访8 8 年(96 个月)6:16:11.21.237%1. Goldenberg, MD, HRS 2009MADIT-II 8年随访NNT 防治一例不良事件的发生需治疗的总病例数（number needed to treat）LYS：挽救生命年（life-year save ）ICD组、胺碘酮组和安慰剂组死亡率SCD-HeFT（心衰患者的猝死） nNYHA II/IIINYHA II/III级级,EF,EF 35% 35%且有良好药物治疗的患者且有良好药物治疗的患者,5,5年内年内安慰剂组死亡率为安慰剂组死亡率为7.2%/7.2%/
14、年，年，ICDICD有效减少有效减少23%23%的死亡率。的死亡率。Bardy GH, et al. N Engl J Med. 2005;352:225-237首次首次ICDICD治疗的发生时间治疗的发生时间第第1 1年：年：2020，第，第2 2年年1212，此后维持在，此后维持在6 61111/ /年。年。JCE，2008；19：784789525525例例例例ICDICD患者（患者（患者（患者（OMIOMI，EF35EF35） n心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起
15、n伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定血液动力学稳定或者不稳定. . n晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤续性室速或者室颤. . I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII
16、I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommen
17、dations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.2008 ACC/AHA/HRS 2008 ACC/AHA/HRS ICD ICD 一类适应征（二级预防）一类适应征（二级预防） n心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级 nNYHA心功能 II或III级，LVEF35%的
18、非缺血性心肌病患者 n心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级n心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa
19、IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.2008 ACC/AHA/HRS 2008 ACC/AHA/HRS ICD ICD 一类适应
20、征（一级预防）一类适应征（一级预防）I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIpICDICD指南中并无植入后不需要更换的
21、条款指南中并无植入后不需要更换的条款p从未作过电池耗竭不需更换的任何临床研究从未作过电池耗竭不需更换的任何临床研究p现在现在ICDICD没有治疗不代表将来没有治疗不代表将来ICDICD不会治疗不会治疗ICDICD注册研究注册研究美国ICD植入量调查2003年美国年美国ICD植入量超过植入量超过12万台万台2005年植入量达到年植入量达到18万台万台美国美国 ICD注册数据资料注册数据资料n n从 共纳入339,076例植入ICD患者的数据n n75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换ICDn n数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数美国ICD在猝死
22、一级预防的应用n78的患者植入ICD作为一级预防措施n2/3的患者患有冠心病n平均左室射血分数（LVEF）为28n82的患者为NYHA分级II-III级 国内31家医院ICD应用适应症分析（2005200620052006）n作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加n符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证 n20052006年 全国31家大型医院 共为142例猝死高危患者植入ICD华伟等，中华心律失常杂志，2010，231家医院ICD应用适应征分析n符合符合2002ACC
23、/AHA/NASPE 的的ICD植入植入I类适应证的患者类适应证的患者 121例（例（85.2）n符合符合IIa类适应证的患者（类适应证的患者（LVEF30%) 仅为仅为15例例（10.6）院外存活率院外存活率院外存活率院外存活率5%5%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD一级预防一级预防一旦植入，电池耗竭，一旦植入，电池耗竭，必需更换必需更换如果不更换，一级预防如果不更换，一级预防就毫无意义可言就毫无意义可言nICDICD是是SCASCA的姑息性治疗，患者的病因和高危因素仍未解除，的姑息性治疗，患者的病因和高危因素仍未解除，心律失常的机制也没有消除，心室重构以及心力衰竭进一心律失常的机制也没有消除，心室重构以及心力衰竭进一步发展步发展nICDICD指南中并无植入后不需要更换的条款，现在指南中并无植入后不需要更换的条款，现在ICDICD没有治没有治疗不代表将来疗不代表将来ICDICD不会治疗不会治疗n一旦植入，电池耗竭，必需更换，如果不更换，一级预防一旦植入，电池耗竭，必需更换，如果不更换，一级预防就毫无意义可言就毫无意义可言总总 结结谢谢！谢谢！
