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1、护理工作与患者安全徐久云内容提要|总论|护理工作领域与患者安全相关因素|重视可预防性护理差错|我院护理安全管理措施总论护理工作作为医疗卫生工作的重要组成部分，在保障患者安全、促进康复和减轻痛苦方面担负着重要责任。由于护士直接为患者提供服务，与患者的接触密切、连续、广泛，因此，护理工作不仅技术性强，而且具有连续性、动态性、直接性及具体性等特点。总论1999年美国年美国相关调查：相关调查：医疗差错、医疗差错、事故发生事故发生率与相关率与相关人群的关人群的关系系相关人员相关人员相关人员相关人员占比例占比例占比例占比例医生医生医生医生38%38%38%38%护士护士护士护士38%38%38%38%药师
2、药师药师药师11%11%11%11%其他人员其他人员其他人员其他人员30%(2%30%(2%30%(2%30%(2%源源源源于护士于护士于护士于护士) ) ) )总论 Title in here临床护理工作与患者安全相关性指标给药错误卧床患者压疮并发症发生率抢救成功率总论|美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月发生的3548例严重医疗不良事件进行调查分析，其中患者在住院期间发生的：自杀的464例手术部位错误的455例给药错误的358例跌倒摔伤的189例患者在约束中发生死亡的138例总论都直接或间接与护士的工作相关。从这些事实中可以看到护理工作与患者安全之间的密切联系这些医疗不
3、良事件的发生护理工作领域中与患者安全相关的因素技术因素4管理因素2患者因素3人员因素1设备及环境因素5护理工作领域中与患者安全相关的因素人员因素人员因素护理人员的数量和专业技术水平直接关系到患者的安全。医院护士人力占医院总人力的30%60%、如何配置合理的护士人力是医院护理管理十分重要的内容，也是护理质量和患者安全的有效保证。人员因素研究显示：医院中各级别护理人员为患者提供的护理服务量与患者的安全和疾病转归之间具有相关性。护士为患者提供的直接护理时数及注册护士占所有临床护理人员的比例与患者的住院日、医源性泌尿系统感染率、呼吸道感染率、压疮发生率和患者抢救失败率等指标呈负相关。证明了临床护士人力
4、与医疗护理质量和患者安全的关系。注：2002年5月30日出版的第346期上登载的人员因素当然，护士的工作经验、能力水平以及工作疲惫、紧张导致注意力不集中和行为过失也直接影响患者的安全。如：医务人员的言语和行为过失最容易构成不安全因素，其不安全程度也较为严重；医务人员因责任心不强发生医疗事故，不仅直接构成不安全，其后果也更为严重。护理工作领域中与患者安全相关的因素管理因素管理因素工作流程4岗位职责、工作制度2护理过程3护理常规、护理规范1管理因素护理常规、护理规范等是约束护理群体在护理活动中的行为而确立的准则和工作习惯，具有一定的权威性和约束力，因而可以让护理人员在工作中做到有章可循、有据可依。
5、它不仅可以规范护理行为、保证护理质量，而且还有规避风险的作用。如果护理常规、规范、制度等缺乏可以导致护理工作的盲目性和随意性。如果护理常规、规范不健全、不完善，执行各项制度不到位、业务培训不到位、职业道德教育不够等，给护理安全埋下隐患。护理过程和工作流程 如果在设计中存在漏洞，也会对患者的安全带来威胁。如:患者的安全用药，从药品进入医院到正确地用于患者，该过程要经过多个部门、多个环节和多个医务人员，如果中间环节出现问题，又缺乏核对和校正的机制，就有可能导致用药的错误，对患者造成伤害护理工作领域中与患者安全相关的因素患者因素患者因素与医务人员的合作4疾病情况2生活方式3患者的身体状况1患者因素医
6、院中有各种各样存在不同风险的患者儿童虚弱老人昏迷的患者有坠床或者跌倒倾向的患者有潜在深静脉栓塞的患者长期卧床的患者这些患者由于疾病和身体状况的原因，更容易发生伤害。因此，存在风险的患者应当是护理工作中关注的重点人群。使用血液或者血液制品患者临终患者需要约束患者免疫力低下的患者传染病患者护理工作领域中与患者安全相关的因素技术因素技术因素|医疗本身具有一定的局限性，到目前为止，医学领域中对某些问题尚未取得理论上的突破，仍处于经验科学阶段，因而有的风险是不可避免的。例如：癌症患者需要使用已知有毒性的药物，尽管这些药物对治疗癌肿有好的效果，但毒性问题不能解决。|随着新技术、新项目的大量引进与开发，护理
7、技术复杂程度高，特别是一些新护士对设备不了解，使用不当，再加之护理技术不熟练，操作欠规范，护理经验不足，导致工作忙而无序，延误病人治疗。|医务人员协作技术技能不高对病人安全也构成威胁。医疗护理活动多半是集体协作完成的，医疗护理技术包括医务人员个人、集体。由于技术原因或协作技能低下，可以给患者造成人身损害。护理工作领域中与患者安全相关的因素设备及环境因素因素设备及环境因素因素医疗的设施医疗护理活动空间环境卫生地面是否湿滑都与患者安全相关，特别是医疗设备种类不全、性能不良、规格不配套，医疗物资供应不及时、数量不足、质量低劣，都会降低技术能力，影响医疗护理效果，有的甚至危害患者机体。各种设备是否始终
8、处于正常运行状态重视可预防性护理差错美国妇产科成员，患者安全研究专家，布莱根妇女医院注册护士卡罗尔基欧汉认为护士超负荷工作，工作时受干扰，工作不尽职，以及医护团队的沟通不良均易造成安全隐患。例如：|交接班的时候，护士忘记将病人已经抽血的情况告诉接班护士，使得病人重复又抽了一次血|调配药品的时候，因为有家属的咨询，护士将药品配错|有些医院的护士身兼数职，他们既要参加病房管理，还要带教实习生，催讨病人的欠费，接受各种检查和考核，她们的注意力很容易分散，顾此失彼，无意中造成病人的安全隐患。|重视可预防性护理差错|我国大多数护理管理者对于“我国临床中68%的护理不良事件可预防”的观点都表示认可。目前临
9、床护理不良事件主要是责任性差错，包括不按规章制度办事，不严格执行“三查七对”等引起的不良事件。在有些医院，护理工作繁忙，护士非护理事务性工作较多，经常无计划地被派来派去，导致护理工作不到位重视可预防性护理差错|美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月发生的3548例最严重医疗不良事件进行调查和分析例数 差错事件464 住院病人自杀455 手术部位错误444 手术/术后并发症358 用药错误269 治疗不及时有关 死亡189 病人跌倒138 约束状态下病人 死亡例数 差错事件109 围生期死亡/损伤121 殴打/强奸/杀人 94 输血相关事件 67 感染相关事件 66 出走后死亡
10、 65 失火 58 麻醉相关事件 651 其他重视可预防性护理差错通过对1995-2004年的数据分析发现|沟通不足是差错事件发生的第一原因|岗前培训不到位和病人评估不及时分列第二和第三2005年的数据中|沟通不足再次列在第一位|列在第二和第三位的是病人评估不及时和不遵守操作规程重视可预防性护理差错2005年用药错误中|沟通还是第一位原因|不遵守操作规程为第二原因|资格和能力问题为第三位原因2005年手术部位错误中|沟通仍为第一原因|不遵守操作规程为第二原因|管理问题为第三原因重视可预防性护理差错2011.1至2011.12我院上报的不良事件针对具体事件分析如下：跌倒坠床|缺乏有效沟通，健康宣
11、教不到位7次|护士未动态评估5次|床栏未拉起或未固定好2次|在医技科室检查发生坠床1次事件类型跌倒坠床管道滑脱用药错误其它自杀总计例数1714127353重视可预防性护理差错管道滑脱|对患者意识状态评估不足6次|严重违反管理操作规程，宣教不到位3次|患者依从性差3次|导管固定有缺陷1次|约束带使用不当1次用药错误|未严格执行“三查七对”制度6次|违反操作流程3次（药物不良反应实物封存、肌肉注射）|护士对特殊药品的作用及副作用不了解1次其它|患者皮肤黏膜损伤1次（固定）|职业暴露2次|违反操作规程2次（未输血却提前签名、血标本无标签、微量泵针筒有空气)自杀|观察病情不仔细，评估不足，沟通不到位3
12、次重视可预防性护理差错|从我院2011年发生的53件不良事件中可以看出：跌倒坠床发生例数相对较多，其次是管道滑脱和给药错误等。这个数字并不能说明我院就只有这几件不良事件。|可能还存在有不良事件未上报。|或隐性不良事件未发现或未上报。重视可预防性护理差错我们通过一则“护士发错药”案例与大家参考分析|某护士大学毕业后到了家二甲医院上班。她平时工作很认真，勤勤恳恳，同事都喜欢跟她一起上班。但最近几天，她有点心神不宁，工作时总爱丢三落四。以致于她在给患者发药时，因核对口服药单不仔细，给患者多发了片“高舒达”，等发现时，患者已经服用了。该护士立即把这事告诉了护士长，想让护士长帮助解决。|护士长对此次事件
13、的处理：护士长知道这件事后，不仅没有批评她，反而安慰她说：“没有胃病的人吃了高舒达不会产生什么副作用的，何况这个患者只吃了1片”，不会有什么问题的。这件事不用告诉患者，否则会引起纠纷，甚至连这个月的考核都会扣分的。”该护士听过以后，觉得护士长说得有道理，但自已做错事了，并没有向患者道歉，心里总是愧疚。同时也很疑惑。重视可预防性护理差错|美国对护士发错药后的处理：医院管理部门首先问责护理部，经调查认为护理部人员调配失误，没有根据临床需要适时增加人手，造成护士工作压力加大，劳累过度；然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构，调查结果认为“医院的心理专家没有及时发现护士的家庭问题，对她进行帮助”；最
14、后还责问制药厂，调查部门经过把护士发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，随后向厂家发函：建议改变常用药片的外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识，最后，因发错药而引起的赔偿事宜，也由保险公司解决了，医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后，这件事没有对护士产生不良影响，反而督促她在以后的工作中更加认真细致，避免发生类似错误。重视可预防性护理差错|此案例说明了医务人员对待错误处理方式的态度和看法必然影响和改变其对待差错的处理方式。由此可见提高护理人员主动呈报错误的态度和意愿对促进医疗安全，减少各类差错事故发生有着重要的意义。|推崇错误文化分享，
15、预防护理差错发生1、错误文化分享的理念是由美国著名心理学家、人际关系学家，被人们尊称为第一代成功学大师的“戴尔.卡耐基”在其著作智慧的锦囊中提出的，其中重点阐述了错误文化分享以及进步的原动力是面对错误。2、建立分享错误的管理机制，及时收集和反馈错误的信息，重点分析哪些环节容易发生错误，哪些错误是可控性错误，哪些是由于系统原因导致的缺陷和差错、如何制定更为安全的系统。错误文化分享的实践正是为了呼吁和创建“安全文化”。重视可预防性护理差错|其实隐性不良事件是安全管理的重要资源。1931年Heinrich发现了“冰山理论”，他认为事故就像浮在水面上的冰山，1例重大事故的发生，意味着存在29例一般事故
16、、300例隐患。严重事故的发生和不安全隐患之间有着相对固定的比率，如果能够减少不安全隐患，那么严重事故的发生必然减少。因此，潜在水底的隐性不良事件是医疗机构挖掘错误信息的重要资源。WHO统计资料显示：住院患者中大约有3.7%16.6%曾经发生过医疗不良事件，其中约35% 50%的不良事件被研究者认为是应该可以通过系统的介入而避免的。重视可预防性护理差错|重视可预防性护理差错，实现护理质量持续改进1、重视科室护理不良事件的防范和管理，护理不良事件的上报是为了改进医院管理系统和护理流程，护理不良事件数量的多少并不代表护理质量和安全的高低和好坏，而是呈现出护理单元，尤其是管理者，对患者医疗护理安全的
17、重视和掌握。2、作为护理管理者，要遵照护理不良事件报告制度中所要求的，发生不良事件后，组织对发生的原因、影响因素及管理等各个环节进行认真分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，保证护理质量持续改进|3、作为护理管理者，定期对病区安全情况分析讨论，以持续改进护理质量为落脚点，选择合适的品管工具品管圈，提高基层主管及员工解决问题的能力，利用团队合作，进行自主改善。医疗品质管理改善方法为什么要推动品管圈|持续质量改进是永恒的主题|我们行动了多年收获了什么？|为什么天天在改，问题还是持续存在？|动力？方法？|选择合适的品管工具品管圈事半功倍品管圈之运转DCCheckPlanAc
18、tion 管理品质持续改善改善管理改善管理改善PDCA VS QCC品管圈（Quality Control Circle QCC ）活动的基本概念|工作性质相近或相关的人组圈|针对所选定之部门内问题|以自动自发的精神，结合群体智慧|通过团队力量，运用各种改善手法|使成员感受到参与感、满足感、成就感|因解决问题而展现工作的意义和目的实施品管圈的目标|持续改善护理管理和服务质量水平|营造护理团队合作及学习成长环境|发挥护士潜能，培养护士管理人才|提升各级护士士气|建立护理质量提升改善活动之标竿|促进护理团队重视质量活动的进行我院护理安全管理措施有的放矢采取多种管理措施|建立并完善护理安全管理体系成
19、立了护理质量与安全管理委员会下安全管理小组，由两级组织组成，一级组织由核心成员组成，二级组织由各个科室的护理骨干组成。护理安全管理小组有严格的职责范围，一级组织负责全院各临床科室的护理安全质量管理控制、定期对所分管的内容进行检查、评估、分析、总结护理安全质量存在的问题，制定解决方案反馈给科室，同时重大问题上报护理部备案。发挥科室二级护理安全质控员的作用（联络员）。定期组织联络员学习护理安全管理知识，学习新业务、新技术方法，以增强护理人员对病人安全隐患防范意识我院护理安全管理措施建立护理不良事件报告机制建立主动、非惩罚性护理不良事件报告机制，形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非惩罚性、不针对个人的
20、环境，鼓励护理人员积极报告威胁病人安全的因素，对不良事件进行系统分析，做到早预防、早报告、早处理，以降低损失。护理部已将主动呈报护理不良事件作为硬性条款列入护士长年度考核方案中，对于主动呈报，积极处理，且呈报的数量名列前三名的护士长给予加分。相反，如果隐瞒不报，一旦在检查中被发现或被病人投诉，查实后，加倍扣分并与绩效直接挂钩。我院护理安全管理措施|加强安全培训，规范安全行为制定护理安全教育培训计划并组织实施，规范护理人员安全行为。如，每季度举办护理安全知识培训，在全院开展“护理安全月” 、 “护理安全管理论坛”活动等，通过护理安全知识的学习和各种护理安全活动的开展，强化护理人员安全意识，提高护
21、士护理安全的自觉性，养成良好的职业道德和严谨的护理工作作风，确保护理质量安全。我院护理安全管理措施|加强护理质量核心制度建设严格贯彻落实各项规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。护理部将护理各项制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作常规等印制成册，发到各个护理单元，护士长定期组织学习，认真贯彻执行，使各项工作走向制度化、常规化、标准化、规范化。护理部充分发挥各级护理质控小组和或成员的作用，定期和不定期的检查护理人员执行岗位职责以及各项护理核心制度落实完成情况。随着医学与护理的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善。为加强护理管
22、理，适应护理工作的需要，护理部建立并实施护理制度、操作常规变更批准制度。我院护理安全管理措施|合理调配人力资源，减轻超负荷的工作状态实施分层级管理，设立不同层级护实施分层级管理，设立不同层级护理岗位，充分发挥各层级护理人员理岗位，充分发挥各层级护理人员能力能力给予不同的工作权限和待遇，行使给予不同的工作权限和待遇，行使不同的岗位职责和工作任务不同的岗位职责和工作任务 满足不同患者、不同疾病和病情的满足不同患者、不同疾病和病情的需要，确保护理质量和患者安全需要，确保护理质量和患者安全增加人手，减轻超负荷工作状态增加人手，减轻超负荷工作状态合理调配人力资源，弹性排班合理调配人力资源，弹性排班我院护
23、理安全管理措施|以“护理安全月”活动为契机，对各个护理单元暴露的护理安全问题，积极选择品管圈管理工具，以培养和建立护士的质量意识，使护士以不断提出改善意见和建议，注重团队的分工合作，进行自主改善，达到共同创造的愿景，从而推动护理质量与安全持续改进。关关爱爱患患者者安安全全护护理理保障保障保障保障患者安全患者安全患者安全患者安全医院管理永恒主题医疗护理质量核心护理工作关注重点护理安全重于天p护理安全关乎护理质量的命脉p是衡量护理服务水平的重要质量指标关关爱爱患患者者安安全全护护理理患者需要医务人员需要医院需要安全关关爱爱患患者者安安全全护护理理从我做起坚持不懈的努力加强对安全问题的识别从小事做起
24、从细节做起不断完善护理安全的措施，真正为患者提供更加安全的护理环境，达到维护和促进医疗安全的目的。关关爱爱患患者者安安全全护护理理安全以人为本，就是要爱护和保护病人的生命，把人看做世间最宝贵的财富；安全是一种权利，是生命的基本需求，“患者安全”就是权利的表达。安全是一种挑战，每一次重大事故都会促使人们反思自身的行为，总结教训，研究对策，预防同类事故重复发生老子说过：“天下难事，必作于易；天下大事，必作于细 万分之一的失误对万分之一的失误对病人就是百分之百病人就是百分之百病人的病人的“安全和生命安全和生命”掌握在我们手中掌握在我们手中关关爱爱患患者者安安全全护护理理祝祝您您平平安安快快乐乐！ 患
25、者安全文化建立良好的病人安全文化被美国医学研究所（Institute of Medicine,IOM）推崇为改善病人安全、减少医疗差错最重要的策略之一。病人的安全文化是组织文化重要的组成部分，它通常被定义为组织内所有员工对待病人安全问题的共同态度、信仰和价值趋向。创建病人的安全文化可有效地改善医疗服务环境，提高病人安全和医疗护理质量。具体内容：患者安全文化|患者安全文化（开放、公开、非责备）为患者实施任何诊疗活动时，都必须把患者安全放在首位。当发生安全事件时，先找发生原因，把危险的风险损害降到最低，而不是先找是谁造成的。患者安全是护理质量改进工作中不可缺少的组成部分。安全文化包括了患者和医务人
26、员。构建安全文化首先要从医院和科主任领导做起。患者安全是全体医务人员的责任，要重视管理系统、设备和人为的因素。医院对医疗安全（不良）事件有明确的处理制度、程序和相关人员职责。调查报告能以安全学习文化为基础，不以惩罚为目的。应用适宜的调查方式进行调查。为员工提供开放、宽松、安全的环境，放心说清楚事件的全过程。患者安全文化对患者安全文化的认识程度调查。1）没必要：患者安全，浪费时间。2）必要时：患者安全事件发生才需要做处理。3）需要的：建立患者安全管理系统。4）主动的：随时发现危害患者安全事件。5）积极的：建立和应用风险管理来预防和处理患者安全。6）教育员工，知道人为什么和如何犯错误的。7）认清医疗是高风险行业，必须依靠团队合作。8）由临床人员支持、参与、策划的过程，要比行政命令强制执行更有效。发生医疗安全（不良）事件一定要报告。医疗安全（不良）事件报告系统是开放的、公平的、不责难、非处罚的并从中得到学习的系统。改变目前医疗行业的文化必须要有时间。需要医院高层领导和支持，要循序前进。摘抄实施患者安全目标指南卫生部 医政司、医管司指导中国医院协会编 20092010版
