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1、当前AKI争论焦点-我们得到了什么？刘刘 峻峻长沙市中心医院肾内科长沙市中心医院肾内科肺动脉高压肺动脉高压一种被忽视的一种被忽视的CKDCKD并发症并发症 肺动脉高压（PH）定义 肺动脉高压（肺动脉高压（Pulmonary hypertensionPulmonary hypertension ）是一大类以肺动是一大类以肺动脉压力进行性升高，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的肺血脉压力进行性升高，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的肺血管疾病，存在肺循环障碍与右心高负荷，最终可导致右心衰管疾病，存在肺循环障碍与右心高负荷，最终可导致右心衰竭甚至死亡。竭甚至死亡。 肺动脉高压（PH）定义 欧美指南均指出，确
2、诊欧美指南均指出，确诊肺动脉高压需经右心导管证实：静息状态下肺动脉平肺动脉高压需经右心导管证实：静息状态下肺动脉平均压（均压（mPAPmPAP）25mmHg25mmHg，并依据肺动脉楔压（，并依据肺动脉楔压（PCWPPCWP）将肺动脉高压分为毛细）将肺动脉高压分为毛细血管前性和毛细血管后性肺动脉高压。血管前性和毛细血管后性肺动脉高压。20092009欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会肺动脉高压肺动脉高压（PHPH）诊疗指南）诊疗指南 毛细血管前肺动脉高压毛细血管前肺动脉高压mPAPmPAP25mmHg25mmHg动脉型肺动脉高压动脉型肺动脉高压PCWPPCWP15mmHg15mmHg肺部疾患所致的肺
3、动脉高压肺部疾患所致的肺动脉高压COCO正常或者减少正常或者减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压原因不明或者多因素所致肺动脉高压原因不明或者多因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压mPAPmPAP25mmHg25mmHg左心疾病相关性肺动脉高压左心疾病相关性肺动脉高压PCWPPCWP15mmHg15mmHgCOCO正常或减少正常或减少被动性被动性TPGTPG12mmHg12mmHg反应性（不成比例）反应性（不成比例）TPGTPG12mmHg12mmHg注：注： mPAPmPAP( (平平均肺动均肺动脉压脉压) 肺肺动脉动脉楔压楔压( (PCWP )PCWP
4、)心输出量（心输出量（COCO） 1. 1. 动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压 （PAHPAH） 1.1 1.1 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 1.2 1.2 可可遗传性肺动脉高压：遗传性肺动脉高压：BMPR2BMPR2、ALK1ALK1、KCNK3KCNK3 1.3 1.3 药物和或毒素相关性肺动脉高压药物和或毒素相关性肺动脉高压 1.4 1.4 疾病疾病相关性肺动脉高压（相关性肺动脉高压（APAHAPAH）1.4.11.4.1 结缔组织病结缔组织病1.4.2 1.4.2 HIV HIV 感染感染1.4.3 1.4.3 门静脉高压门静脉高压1.4.4 1.4.4 先天性心脏病先天性心脏病
5、 1.4.5 1.4.5 血吸虫病血吸虫病 1.5 1.5 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压 2.1 2.1 收缩功能不全收缩功能不全 2.2 2.2 舒张功能不全舒张功能不全 2.3 2.3 瓣膜病瓣膜病 2.4 2.4 先天性先天性 获得性左室流入获得性左室流入/ /流出道梗阻流出道梗阻 5.5.不明原因或多重机制引起的肺高压不明原因或多重机制引起的肺高压 5.1 5.1 血液学疾病：血液学疾病：慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术、骨髓增殖性疾病、脾切除术 5.2 5.2 系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维系统性疾病：结节病、肺组织
6、细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎瘤、血管炎 5.3 5.3 代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 5.4 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗慢性肾衰透析治疗、段性段性PHPH3. 3. 肺部疾病和肺部疾病和/ /或缺氧相关性肺高压或缺氧相关性肺高压 3.1 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.2 间质性肺病间质性肺病 3.3 3.3 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 3.4 3.4其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病
7、 3.5 3.5 肺泡低通气综合征肺泡低通气综合征 3.6 3.6 长期居住高原环境长期居住高原环境 3.7 3.7 先天型肺发育性疾病先天型肺发育性疾病2. 左心疾病相关性肺动脉高压4. 慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）症状：症状：活动后气短、乏力、腹胀、胸痛活动后气短、乏力、腹胀、胸痛 、眩晕或晕厥、眩晕或晕厥 、咯血、干咳、声嘶、咯血、干咳、声嘶体征：体征：P P2 2亢进及分裂亢进及分裂肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音，舒张期杂音。肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音，舒张期杂音。三尖瓣区的收缩期杂音三尖瓣区的收缩期杂音右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，出现右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，
8、出现S S3 3表示右心室舒张期充盈表示右心室舒张期充盈压增高及右心功能不全，约压增高及右心功能不全，约38%38%的患者可闻及右室的患者可闻及右室S S4 4奔马律。奔马律。晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，紫晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，紫绀。绀。 n n (A) Note the prominently enlarged right descending pulmonary artery (arrow) and left (A) Note the prominently enlarged right descending pulmo
9、nary artery (arrow) and left main pulmonary artery (arrow) seen on the posterior-anterior projection. Peripheral main pulmonary artery (arrow) seen on the posterior-anterior projection. Peripheral vasculature is attenuated. (B) The lateral view shows encroachment of the right ventricle vasculature i
10、s attenuated. (B) The lateral view shows encroachment of the right ventricle on the on the retrosternalretrosternal airspace (arrow). airspace (arrow).n n肺动脉高压特征性的心电图改变有：肺动脉高压特征性的心电图改变有： 1) 1) 电轴右偏；电轴右偏； 2) I 2) I导联导联 出现出现s s波；波； 3) 3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-TST-T波低平或倒置。波低平或倒置。n肺功能评价肺功能
11、评价 如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者有如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。无各种通气障碍。n睡眠监测睡眠监测 约有约有15%阻塞性睡眠障碍的患者合并肺动脉高压阻塞性睡眠障碍的患者合并肺动脉高压。主要目的是了解主要目的是了解:1.有无肺间质病变及其程度，有无肺间质病变及其程度，2.有无肺及胸腔占位；有无肺及胸腔占位；3.有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。4.主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。5.一般对于肺动脉高压患者，需要
12、完成一般对于肺动脉高压患者，需要完成CT肺动脉造影，这样大多数肺动脉造影，这样大多数CTEPH患者可以获得明确诊断患者可以获得明确诊断。最常用的无创检查，只能估最常用的无创检查，只能估算算PAP对于严重三尖瓣返流的患者，可能低估对于严重三尖瓣返流的患者，可能低估PAP对鉴别对鉴别PAH病因有病因有帮助帮助 标准不统一，中国肺动脉高压诊疗指南（标准不统一，中国肺动脉高压诊疗指南（2010年）年）PAP4040mmHgmmHg 轻度：轻度：PAP4040mmHgmmHg- - 5050mmHgmmHg 中度：中度：PAP5050mmHgmmHg- - 8080mmHgmmHg 重度：重度：PAP
13、8080mmHgmmHgEuropean Heart Journal (2009) 30, 24932537右心导管右心导管检查在右心导管检查在PAH诊断中的作用诊断中的作用明确诊断明确诊断鉴别病因鉴别病因评价血管反应性评价血管反应性确定疾病的严重性及预后确定疾病的严重性及预后预测药物的治疗效果预测药物的治疗效果右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。药物试验，以确定血管扩张药的反应性。采用采用NONO作为血
14、管舒张剂，也可以使用依前列醇或静脉腺苷作为血管舒张剂，也可以使用依前列醇或静脉腺苷血管反应性阳性血管反应性阳性平均平均PAPPAP下降下降10mmHg10mmHg平均平均PAPPAP绝对值绝对值40mmHg40mmHg心输出量增加或保持不变心输出量增加或保持不变血管反应性阳性方可应用扩血管药物治疗血管反应性阳性方可应用扩血管药物治疗CKD患者肺动脉高压流行病学特点1 1病理生理机制2诊 断3治 疗4普通人群普通人群日本肺动脉高压患病率日本肺动脉高压患病率15/百万人口百万人口法国报道肺动脉高压患病率法国报道肺动脉高压患病率10/百万人口百万人口 相关研究较少相关研究较少多为回顾性研究多为回顾性
15、研究 样本量少样本量少 多为超声心动图评估，仅有一项研究采用右心导管多为超声心动图评估，仅有一项研究采用右心导管 诊断标准不一致，诊断标准不一致，PASP取值从取值从30- 45 mm Hg 发病率报道差异大发病率报道差异大 研究结果有矛盾研究结果有矛盾 没有没有CKD1-3期发病率的相关研究期发病率的相关研究 多为中东国家研究结果多为中东国家研究结果Am J Kidney Dis. 61(4):612-622. 2013 CKD患者患者CKD5D期HD 19%59% PD 6%42%KI,2013 June Epub ahead of printAm J Kidney Dis. 61(4):
16、612-622. 2013 美美国研究者报道的发国研究者报道的发病率相对较低病率相对较低本院透析患者本院透析患者PAH发病率发病率l 2015年年1月月-2016年年5月有心脏彩超的维持性透析患者月有心脏彩超的维持性透析患者29人人l 均为自体动静脉內瘘，流量不详均为自体动静脉內瘘，流量不详l 男性患者男性患者14人，女性患者人，女性患者15人，年龄人，年龄38-84岁，平均岁，平均67.2岁岁l 透析龄透析龄1月月-6年，平均年，平均2.45年年l 其中按其中按SPAP 40mmHg诊断标准诊断肺动脉高压患者诊断标准诊断肺动脉高压患者5例，肺动脉压例，肺动脉压48.2-59mmHg，发病率为
17、，发病率为17.24%；若按；若按SPAP 35mmHg（2例）诊断标例）诊断标准，发病率为准，发病率为24.13%l 所有患者均有不同程度的左心病变所有患者均有不同程度的左心病变肺动脉压力的影响因素肺动脉压力的影响因素+=2型型PAHAVF对血流动力学的影响 降降低体循环动脉血管阻低体循环动脉血管阻力力 回心血量增加回心血量增加 增加肺血容量增加肺血容量 心心输出量增加输出量增加 肺肺动脉压力增加动脉压力增加AVF部位对肺动脉压力的影响肱动脉肱动脉AVF的肺动脉压力大的肺动脉压力大于前臂桡于前臂桡动脉动脉AVF，对右心室功能的影响，对右心室功能的影响更显著更显著J Cardiovasc Me
18、d 2013, 14:289295AVF血流量对肺动脉压力的影响AVF部位无影响，血流量为主要影响因素部位无影响，血流量为主要影响因素AVF不影响透析患者肺动脉压力贫血与PAH贫血对于肺动脉压力的影响，研究结果不一致贫血对于肺动脉压力的影响，研究结果不一致Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2006, 15:353360Respiration 2007;74:503510肺血管阻力增加n尿毒症毒素介导的内皮功能尿毒症毒素介导的内皮功能障碍障碍血管舒张因子：血管舒张因子：NO、前列环素、前列环素 血管收缩因子：血管收缩因子：ET-1、AD
19、MA、血栓素、血栓素n肺动脉钙化肺动脉钙化n其他合并症（其他合并症（COPD、睡眠呼吸暂停）、睡眠呼吸暂停）失衡失衡肺血管钙化CRF狗动物模型发现，肺动脉显著钙化，肺血管顺应性下降狗动物模型发现，肺动脉显著钙化，肺血管顺应性下降甲状旁腺切除术后肺血管钙化减少甲状旁腺切除术后肺血管钙化减少 KI. 1995,47:158-163亚临床血栓栓塞血管通路血栓引起的亚临床血栓栓塞，导致肺血管阻力增高血管通路血栓引起的亚临床血栓栓塞，导致肺血管阻力增高透析器或透析管路产生的微气泡透析器或透析管路产生的微气泡Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28: 1722CHEST 20
20、05; 128:2918 2932肺毛细血管楔压(PCWP)增加 容量负荷容量负荷高血压高血压尿毒症毒素介导的心肌尿毒症毒素介导的心肌功能不全功能不全冠状动脉疾病冠状动脉疾病PCWP肺血管重构肺血管重构肺毛细血管基底膜增厚肺毛细血管基底膜增厚肺泡周围结缔组织增生肺泡周围结缔组织增生正常正常高血流量、低阻力高血流量、低阻力肺血管重构肺血管重构低血流量、高阻力低血流量、高阻力NormalPAHGaine S. JAMA 2002肺血管重构PAH诊断方法无创检查无创检查心脏彩超、肺功能、心脏彩超、肺功能、CT、核素扫描、核素扫描心脏彩超是测定肺动脉压力最好的无创性方法心脏彩超是测定肺动脉压力最好的无
21、创性方法有创检查有创检查右心导管（金标准）右心导管（金标准）HD前后肺动脉压力存在显著差异肺动脉压力检测应在透析后进行肺动脉压力检测应在透析后进行PLoS ONE.2012, 7(4): e35310透析患者PAH的治疗 病病因治疗因治疗 支支持治疗持治疗 特特异异性治性治疗：血管扩张剂疗：血管扩张剂透析患者PAH的治疗病病因治疗因治疗 n 处理高流量內瘘处理高流量內瘘高流量内瘘的定义：高流量内瘘的定义：临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。处理方法处理方法：移植内瘘缩窄术，间插
22、式血管移植，内瘘结扎。透析患者PAH的治疗病病因治疗因治疗 n 改善贫血：改善贫血：EPO、叶酸、维生素、叶酸、维生素B12、铁剂、铁剂n 充分透析，干体重达标，清除容量负荷充分透析，干体重达标，清除容量负荷n 血液滤过、血液灌流清除中大分子尿毒症毒素，改善血管内皮功能血液滤过、血液灌流清除中大分子尿毒症毒素，改善血管内皮功能n 纠正钙磷代谢，治疗继发性甲状旁功能亢进，防治肺血管钙化纠正钙磷代谢，治疗继发性甲状旁功能亢进，防治肺血管钙化n 处理睡眠呼吸暂停低通气综合征处理睡眠呼吸暂停低通气综合征n 处理左心病变，降低肺动脉楔压处理左心病变，降低肺动脉楔压透析患者PAH的治疗支持治疗支持治疗n利
23、尿剂利尿剂 建议用于有残余肾功能的右心衰竭和体液潴留的建议用于有残余肾功能的右心衰竭和体液潴留的PAH患者患者n 氧疗氧疗氧分压持续氧分压持续60 mmHg的患者的患者n口服抗凝剂口服抗凝剂用于重度用于重度PAH患者患者n地高辛地高辛用于出现房性快速性心律失常、心衰的用于出现房性快速性心律失常、心衰的PAH患者患者透析患者PAH的治疗血管扩张剂血管扩张剂n 钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（仅适用于用于急性肺血管扩张仅适用于用于急性肺血管扩张实验阳性患者实验阳性患者）n 前列环素类前列环素类n 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂n 5 5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂透析患者PAH的治疗内皮素途
24、径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素(前列腺素I2)前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂内源性一氧化氮前列环素衍生物cAMP内皮素受体拮抗剂Humbert, et al. New Engl J Med 2004;351:14251436.透析患者PAH的治疗血管扩张剂血管扩张剂n前列环素类前列环素类 前列环素前列环素(PGI2)(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺是花生四烯酸代谢的生理产
25、物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑血管，抑制肺血管重塑, ,降低降低PAPPAP、PVRPVR，增加，增加COCO。 依前列醇依前列醇 ：半衰期短，静脉持续泵入：半衰期短，静脉持续泵入 贝前列素贝前列素 40ug 40ug tidtid 曲前列素曲前列素 伊洛前列素伊洛前列素 透析患者PAH的治疗血管扩张剂血管扩张剂n内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 ETET有两种不同的受体有两种不同的受体: ETA, ETB: ETA, ETB，内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂具有扩张肺血管、具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用抗增殖、改善内皮功能作用 波生坦波生坦: : 非选择性非选
26、择性 安立生坦：安立生坦：选择性选择性 透析患者PAH的治疗血管扩张剂血管扩张剂n5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂 选择性抑制选择性抑制PDE5(PDE5(在肺脏大量表达在肺脏大量表达) )，增加平滑肌细胞内的，增加平滑肌细胞内的cGMPcGMP浓度，浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用 西地那非西地那非: 20mg : 20mg tidtid 他达那非他达那非： 透析患者PAH的治疗药物分类药物分类
27、CKDCKD剂量调整剂量调整前列腺素类前列腺素类依前列醇依前列醇/ /曲前列环素：无需调整曲前列环素：无需调整伊洛前列素：透析患者减少伊洛前列素：透析患者减少50%50%初始剂量初始剂量内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂无需调整无需调整磷酸二酯酶磷酸二酯酶5 5型抑制剂型抑制剂西地那非：无需调整西地那非：无需调整KI,2013 June Epub ahead of print小 结nPAH是是CKD患者尤其是患者尤其是ESRD血液透析患者常见的并发症之一，增加血液透析患者常见的并发症之一，增加死亡风险死亡风险n多数多数ESRD患者的肺动脉高压具有明确病因患者的肺动脉高压具有明确病因nESRD患者在进入透析前应采用心脏彩超筛查患者在进入透析前应采用心脏彩超筛查PAH，对于肺动脉压力，对于肺动脉压力升高或存在难以解释的呼吸困难的患者建议使用右心导管检查明确诊升高或存在难以解释的呼吸困难的患者建议使用右心导管检查明确诊断断 n对于对于ESRD伴伴PAH的患者，应首先采取各种措施改善心功能不全和容的患者，应首先采取各种措施改善心功能不全和容量过负荷，再考虑是否使用肺血管舒张剂量过负荷，再考虑是否使用肺血管舒张剂n严重严重PAH的的ESRD患者，可考虑改用腹透或肾移植患者，可考虑改用腹透或肾移植 谢谢 谢！谢！
