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1、蛛网膜下腔出血的护理神经内科神经内科刘伟颅脑结构颅脑结构颅脑结构颅脑结构概念颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）外外伤性性SAH（一）（一）原原发性性SAH（四）（四）自自发性性SAH继发性性SAH（二）（二）概念1.1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤: : 最多最多最多最多, , , ,好发于好发于好发于好发于30-6030-6030-6030-60岁，女岁，女岁，女岁，女多于男。多于男。多于男。多于男。2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。3 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他其他：如脑动脉炎如
2、脑动脉炎如脑动脉炎如脑动脉炎、颅内肿瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等抗凝治疗的并发症等。 病因病因1.1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤: : 最多最多最多最多, , , ,好发于好发于好发于好发于30-6030-6030-6030-60岁，女岁，女岁，女岁，女多于男。多于男。多于男。多于男。2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。3 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.其他其他：如脑动脉炎如脑动脉炎如脑动脉炎如脑动脉炎、颅内肿瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症
3、等抗凝治疗的并发症等。蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理血液血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔沉积脑池沉积脑池部分脑池部分脑池刺激血管刺激血管脑血管痉挛脑血管痉挛血细胞破坏血细胞破坏血管活性物质血管活性物质脑积水脑积水SAHSAH的临的临床表现床表现25341年龄年龄起病骤急起病骤急头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识障碍和意识障碍和精神症状精神症状各年龄均可发病，各年龄均可发病，以青壮年多见；先以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者天性动脉瘤破裂者多在多在20402040岁岁突然用力或情绪兴奋等突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展
4、数分钟或数小时内发展到最严重程度到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障多数患者无意识障碍，但可有烦躁不碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵安。危重者可有谵妄，不同程度的意妄，不同程度的意识不清及至昏迷，识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发少数可出现癫痫发作和精神症状。作和精神症状。 (1)(1)颈项强直颈项强直(2)(2)克尼格氏征克尼格氏征(3)(3)布鲁辛斯基征布鲁辛斯基征 临床表现临床表现并发症1.再出血：是是 SAHSAH致命的并发症。出血后一致命的并发症。出血后一 个月内再出个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的
5、血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,54%-80%,再出再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色直，复查脑脊液再次呈鲜红色2.脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关网膜下腔中积血量有关辅助检查颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法，可见
6、蛛 网膜下腔高密度出血征象脑脊液（CSF）检查：常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常脑动脉造影（DSA）：可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。与其他脑血管疾病的鉴别治疗SAH的治疗原则：是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静
7、滴，必要时用速尿。治疗治疗抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。治疗护理诊断1.1.疼痛、呕吐疼痛、呕吐: :与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 2.2.昏迷及意识障碍昏迷及意识障碍: :与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关水肿，脑代谢障碍有关 3.3.发热发热: :与感染或体温调节中枢障碍，吸收热
8、等有关。与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。 4.4.自理能力缺陷自理能力缺陷 5.5.便秘便秘: :与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关缓慢有关 6.6.再出血危险再出血危险: :动脉瘤和动脉畸形引起动脉瘤和动脉畸形引起7.7.潜在肺部感染潜在肺部感染: :与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。1.颅内高压、头痛的护理(1) 绝对卧床休息，一般为46周，头抬高1520 (2)使用降压药和镇静止痛药 护理措施2、昏迷及意识障碍
9、的护理 昏迷期病人加用床栏，防止坠床 护理措施3、密切观察生命体征，注意意识及瞳孔的变化 血压应保持在150-160/90-100mmHg左右注意瞳孔的大小、性状及对光反射护理措施4、高热病人的护理 (1)、体温过高者，大动脉处放置冰袋，50酒精或温水擦浴 (2)、冬眠疗法，注意补充液体和能量，成人每天至少在2000ml左右，加强皮肤和口腔护理 (3)、出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口护理措施5、防褥疮的发生 用气垫床、勤翻身 护理措施6、保持大小便通畅(1)留置导尿者每日用1：5000呋喃西林行膀胱冲洗2次，每周换尿管1次度(2)便秘者用番泻叶2克分次冲泡口服。开塞露或肥皂灌肠护
10、理措施7、饮食护理 避免生冷食物，对昏迷者给以鼻饲饮食，每4小时一次。护理措施其他 1.防止并发症发生 2.心理护理 3.恢复期的护理护理措施健康教育1.向病人解释绝对卧床休息的重要性：蛛网膜下腔出血复发，多见于发病后2-3周。绝对卧床休息可以免再出血，一般需要卧床4-6周，包括上大小便。2.介绍腰穿的目的及注意事项： 目的：1）可观察脑脊液的变化，是诊断、治疗的依据之一。 2）放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛。 3）预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高。注意事项。腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。 注意事项：腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。健康教育3.告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方法1)便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。4)必要时遵医嘱给缓泻剂。健康教育谢谢欣赏
