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1、心脏与大血管 (cardiovascular system） 重庆医科大学医学二系放射诊断学教研室 钟维佳 概述 医学影像学检查对心脏大血管疾病的检查具有重要的意义。第一节 检查技术 一、x线检查(x-ray examination) （一） 普通x线检查 1、 胸部透视(fluoroscopy) 2 、常规心脏摄片(radiography) 包括后前位、右前斜位、左前斜 位、及側位。 （二）心血管造影检查(angiography)此检查技术主要显示心脏大血管的内部结构、运动及血流情况。分为常规造影和选择性造影。（三）数字减影心血管造影(DSA) 二 CT检查（computed tomogra
2、py) 1 常规CT扫描 2 螺旋CT(SCT) 3 超速CT扫描(ultrafast CT) 4 CTA三、MRI检查四、USG检查第二节 影像观察与分析 一、正常心脏大血管的X线表现(normal expression) （一）心脏、大血管的X线表现 心和大血管在透视和平片上的投影彼此重叠、仅能显示各房室和大血管的轮廓，不能见到其内部结构和分界。因此，必须用不同的位置投照，才能使各个房室和大血管的边沿显示出来。1、后前位（正位） （1）心右缘分为两段 a、上段为主动脉与上腔静脉的总投影。 b、下段为右心房构成。 （2）心左缘分为三段 a、上段为主动脉球。 b、中段为肺动脉主干。 c、下段由
3、左心室构成。1、后前位注意：在此位置透视左心缘可见相反搏动点，它是衡量左右心室增大的一个重要标志。2、右前斜位（第一斜位） （1） 心前缘：自上而下由主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端。 （2） 心后缘：上段为左心房，下段为右心房。右前斜位特点：1 心轴由右上向左下 2 心影呈梨形 3 心前间隙呈倒三角形上宽下窄 4 胃泡位于脊柱之前 3、左前斜位（第二斜位） 心前缘：上段为右心房 下段为右心室 心后缘：上段为左心房 下段为左心室左前斜位特点：1 心轴较垂直 2 心脏呈球形 3 心前间隙呈长方形 4 胃泡位于脊柱后方 5 可以看到主动脉全貌 注意：此位置可以显示胸主动脉和主动脉
4、窗，主动脉窗内可以看到气管分叉，主支气管和肺动脉。左肺动脉跨越左主支气管，并向后延伸。4、左侧位心前缘：上段为右心室漏斗部和肺动脉主干 下段为右心室前壁心后缘：上中段由左心房构成 下段由左心室构成左側位 注意： 此位置胸骨后区和心后食管前间隙（二）心脏、大血管的搏动 心左缘的搏动主要代表左心室的搏动。左室上段代表主动脉和肺动脉的搏动。注意左心缘的相反搏动点。 心右缘的搏动代表右心房的搏动。（三）心脏大血管的形态 影响心脏大血管形态的主要因素是人的体形、年龄、呼吸和体位。（四）心脏大血管的大小 确定心脏大血管有无增大最简单的方法是测量心胸比率。（心脏最大径比胸廓最大径 ，一般0.5) 注意：正常
5、心脏大血管的影像形态和大小受很多因素影响。二、心脏大血管病变的基本X线表现 （一）位置异常（异位和移位） （二）形态异常 1 梨形心（二尖瓣形）以右室增大为主，心尖圆顿，心腰丰满/隆起，主动脉小。如肺心。 2 靴形心（主动脉形）以左室增大为主，心尖左下扩展，心腰凹陷，主动脉宽。如高心。 3 普大形 心脏向两侧扩大较均匀。如心衰，心包积液（三）大小异常（包括肥大及扩张）x-ray 很难区分） 1、左心室增大 （1）正位：a 左心室段延长、圆隆并向左扩展 b心尖向下向左延伸 c相反搏动上移 （2）左前斜位 左心室仍与脊柱重叠 （3）左侧位 心后下缘食管前间隙消失 左心室增大的常见病：高血压病、主动
6、脉关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病。2、右心室增大 （1）正位：a、右心缘下段向右膨突，最凸点偏下，心尖圆隆上翘 b、肺动脉段膨凸，相反搏动点下移 （3）右前斜位：心前缘下段膨隆，心前间隙变窄 （4）左前斜位：心前缘下段向前凸，心前间隙变窄，室间沟向后上移位，左室被推向后上翘 （5）左侧位：心脏与前胸壁接触面加大，大于1/2，肺动脉段漏斗部凸起 右心室增大的常见病：慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症。3、左心房增大 （1）正位片：a、双房影 b、双弓影 c、左心缘第三弓 （2）右前斜位或左側位吞钡检查：食道中下段受压移位。 （3）左前斜位：心
7、后缘上段向后凸出，主动脉窗内左主支气管受压向上移位，气管分叉角度加大。 左心房增大的常见病：二尖瓣病变，左心室衰竭，及某某些先天性心脏病。4、右心房增大1、正位： a、右房段向右上方膨凸，最突出点位置较高，与升主动脉交点上移。 b、上腔静脉扩张增宽右房增大的间接征象。 2、右前斜位：心后缘下段向后突出 3 、左前斜位（小角度摄片）：心前缘上段膨隆延长（为右心耳部增大），心前间隙变小 右心房增大常见病：右心衰竭，房间隔缺损，三尖瓣病变，肺静脉异位引流和心房粘液瘤。5、全心增大1、正位：心影向两侧扩大，横径显著增宽2、右前斜位，左侧位： a、心前、后间隙缩小 b、食管普遍受压移位3、左前斜位：气管
8、分叉角度增大 6、主动脉改变 1）形态改变：a增宽 升主与降主动脉向两侧分离，升主动脉超过右心缘，降主动脉可以超过肺动脉主干向左肺野突出。主动脉球上移超过胸锁关节。b缩小 由于血流减少造成 2）密度改变：密度增加由于管腔扩张，管壁增厚，钙化。可见主动脉弓线形镰刀状钙化影 7、心脏大血管搏动改变1）增强：甲亢、贫血 2）减弱：心衰、心包积液（七）肺门及肺血管改变 1、肺门改变(hilus change):增大、缩小 2、肺血管改变 （1）肺充血(pulmonary congestion)：肺动脉内血流量增多单位时间内血流量增加。 X线表现：a、肺动脉增粗，肺门影增大，肺动脉段突出，透视下肺门血管
9、搏动增强-肺门舞蹈（hilus dance)b、肺纹理成比例增粗，增多，边缘清晰 c、肺野透明度正常肺充血常见疾病：左右分流的先心病如房或室间隔缺损，动脉导管未闭，引起循环血量增加的疾病如甲亢、贫血。 X线表现：a、肺门影缩小，搏动减弱，b、肺血管影变细，肺纹理变细稀疏 c、肺野透明度增加。 肺少血常见疾病：三尖瓣狭窄，肺动脉狭窄和其他右心排雪受阻的先天性心脏病如法氏四联症。(2)肺少血：肺动脉内血流量减少，由于右心排血受阻所引起。（3）肺动脉高压（pulmonaryhypertension)： 肺动脉主干收缩压超过24kPa，收缩压4 kpa,平均压超过2.6kPa即为肺动脉高压。 分两种：
10、高流量和阻塞型 X线表现：1、肺动脉段突出，搏动增强。 2 a、高流量:同肺多血，并有右下肺动脉增宽大于1.5cm b、阻塞型：与高流量相似但有“肺门截断现象”或“残根征”（肺门肺动脉及其大分枝扩大， 而中外带分支变细，与扩大的肺动脉大分支之间有一突然分界） 3、右室增大。常见疾病：肺心病、先天性心脏病肺血流量增多及肺动脉血栓栓塞等。（4）肺静脉高压(pulmonary vein hypertension) ：肺静脉压超过1.3kPa. 轻者为肺淤血(pulmonary congestion)，压力超过3.33kPa时，间质性肺水肿(pulmonary interstitial edema)出
11、现，压力进一步提高时，出现肺泡性肺水肿。 常见病：二尖瓣、主动脉瓣损害及各种疾病引起的左心功能不全时。肺淤血(pulmonary congestion)：肺静脉回流受阻，血液郁滞于肺内。X线表现： a、肺野透光度降低。 b、肺纹理增多、增粗且模糊，肺门影增大模糊，搏动减弱。 c、管径比例失调，上肺静脉扩张增粗，下肺静脉收缩变细。 d.kerley B线常见病：二尖瓣狭窄，左心衰。间质性肺水肿（pulmonary interstitial edema ) X线表现：在肺郁血的基础上出现间隔线(kerley a,b,c)，可伴有胸膜下和胸腔积液。肺泡性肺水肿(alveolar edema): 肺静
12、脉压进一步增大，液体则会渗入肺泡，出现肺泡性肺水肿，通常与间质性肺水肿并存。X线表现：a、一侧或两侧肺野有片状模糊影，以中内带多见，典型者两侧肺门区大片模糊影呈蝶翼状。 b、合并间质性肺水肿。 c、病变阴影，短期内变化大，来去迅速。三、正常心脏大血管的CT表现 1、主动脉弓层面 2、气管分叉层面 3、主动脉根部层面 4、心室层面四、心脏大血管病变的基本CT表现 （一）心包病变 1、心包积液 2、心包增厚及钙化 3、心包肿瘤 （二）大血管异常 1、右位主动脉弓 2、左上腔静脉 3、上腔静脉梗阻 4、主动脉瘤五、正常心脏大血管的MRI表现六、心脏大血管病变的基本MRI表 现七、正常心脏大血管的US
13、G表现八、心脏大血管病变的基本USG表 现第三节 疾 病 诊 断 一、风湿性心脏病(rheumatic heart disease) 1、临床与病理 2、血液动力学改变(单纯二尖瓣狭窄）左房排血受阻 肺静脉毛细血管床 肺动脉 右室主动脉 3、X线表现（1）单纯二尖瓣狭窄：(mitral stenosis) a、 心脏增大呈二尖瓣型左房右室增大，b、肺动脉段突出，c、主 动脉球缩小，d、肺郁血 e、二尖瓣钙化，含铁血黄素沉着。 （2）二尖瓣关闭不(mitral insufficiency) 左心房和左心室增大，右心室亦可增 大，晚期或重症患者出现明显肺循环 高压。3、诊断及鉴别诊断 风湿性心脏瓣
14、膜损害多为联合瓣膜病变，其心肺线表现较为复杂，诊断时应密切结合临床资料，综合考虑。二、房间隔缺损(atrial septal defect)、临床与病理及血液动力改变从病理上房间隔缺损分为第一孔型和第二孔型。临床表现常见症状为心悸气短，重症者活动受限，或有紫绀及右心衰竭的症状体征。胸骨左缘第肋间可闻及收缩期杂音，肺动脉第二音亢进。学液动力学改变左房 右房 右室 肺动脉 左室 主动脉 、线表现（）心影呈“二尖瓣”型（）右心房、右心室增大（）肺动脉段突出，肺动脉段及肺门动脉搏动增强，后者称为“肺门舞蹈”（4）主动脉结正常或变小 （5）双肺出现肺充血及肺动脉高压、心血管造影表现、及表现三、法洛四联症(tetralogy of Fallot)包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。、临床和病理发育迟缓，活动能力下降，常有气急表现，喜蹲踞或有晕厥史，紫绀及杵状指（趾）。胸骨左缘肋间可闻及较响亮的收缩期杂音，可扪及震颤，肺动脉第二音减弱或消失。2、血液动力学改变肺动脉狭窄 右室大 肺少血 室间隔缺损 右室左室大 主动脉骑跨 主动脉又前移位增宽、线表现（）心影增大呈“靴形，心腰凹陷（）右室增大，右房轻度增大。（）主动脉增宽，向前，右移位。（）肺少血。、心血管造影表现、及表现、诊断与鉴别诊断
