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1、康复评定总论重庆城市管理职业学院重庆城市管理职业学院重庆城市管理职业学院重庆城市管理职业学院 叶海霞叶海霞叶海霞叶海霞内容康复评定的基本概念、目的、三个层面康复评定的基本概念、目的、三个层面康复评定与临床诊断的差异康复评定的工作流程与内容康复评定的工作流程与内容康复评定的类型及方法康复评定的类型及方法检查与测量方法的评估康复评定的原则与注意事项基本概念康复评定康复评定（Rehabilitation evaluation）：是收集评定对象的病史和相关资料，提出假设，实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和障碍障碍学诊断学诊断的过程。Evaluation: 收集病史检查与测
2、量（assessment） 结果分析建立障碍学诊断建立障碍学诊断基本概念康复评定的对象所有需要接受康复治疗的功能或能力障碍者。通过康复评定，发现和确定障碍的部位、范围、种类、性质、特征、程度以及障碍发生的原因、预后，为预防和制定明确的康复目标和康复治疗计划提供依据。广义的康复评定还包括康复目标的设定和制定治疗计划。何谓“障碍学诊断”障碍学诊断是在医学诊断基础上确定其后果的诊断。是临床康复评定工作的核心内容。完整的障碍学诊断应包括： 功能障碍诊断 能力障碍诊断 社会性参与障碍诊断康复评定的三个层面（1980年WHO分类）残损（残损（impairment）：）：由疾病、外伤或发育障碍所致的解剖结构
3、以及生理、心理功能的异常变化，这些变化影响组织、器官或系统的正常功能，因而表现为功能障碍 。残疾（残疾（disability）：）：即能力障碍，为个体水平的障碍。 残障（残障（handicap）：）：各种环境不利因素所导致的障碍，属于社会水平的障碍。 国际分类（WHO）19801980国际残国际残损、残疾和残损、残疾和残障分类障分类（ICIDHICIDH）20012001国际功国际功能、残疾和健能、残疾和健康分类康分类（ICFICF）障碍水平障碍水平残损残损结构与功能结构与功能生物学水平生物学水平残疾残疾活动活动个体水平个体水平残障残障参与参与社会水平社会水平区别疾病诊断疾病诊断障碍学诊断障碍
4、学诊断诊断性质诊断性质诊断疾病或细胞、组诊断疾病或细胞、组织、器官、系统水平织、器官、系统水平异常异常诊断疾病对功能、能力、诊断疾病对功能、能力、参与的影响参与的影响诊断目的诊断目的确定疾病种类；制定确定疾病种类；制定疾病治疗方案疾病治疗方案确定障碍的性质和程度；确定障碍的性质和程度；制定康复方案制定康复方案诊断种类诊断种类病因、病理解剖、病病因、病理解剖、病理生理诊断理生理诊断功能障碍、能力障碍、功能障碍、能力障碍、社会参与障碍诊断社会参与障碍诊断诊断对象诊断对象疾病或外伤者疾病或外伤者需要康复的患者需要康复的患者康复评定在临床决策中的作用 康复评定康复评定康复评定康复评定 设定康复目标设定
5、康复目标设定康复目标设定康复目标 制定治疗计划制定治疗计划制定治疗计划制定治疗计划 实施治疗计划实施治疗计划实施治疗计划实施治疗计划 康复疗效评定康复疗效评定康复疗效评定康复疗效评定 继续原治疗计划继续原治疗计划继续原治疗计划继续原治疗计划 修改治疗计划修改治疗计划修改治疗计划修改治疗计划 结束康复治疗结束康复治疗结束康复治疗结束康复治疗评定治疗康复评定的重要性康复评定是临床决策过程中的重要组成部分。康复治疗的过程实际上是一个通过定期的康复评定来制定、实施、修改和完善治疗方案的过程。康复评定贯穿康复治疗的始终，康复治疗以评定开始，以评定结束。没有评定就没有正确的康复治疗，就没有康复疗效。康复评
6、定的重要性康复评定的目的1 1，发现和确定障碍的层面、种类和程度，发现和确定障碍的层面、种类和程度，发现和确定障碍的层面、种类和程度，发现和确定障碍的层面、种类和程度 通过功能障碍的评定通过功能障碍的评定，确定患者肌力、肌张力、，确定患者肌力、肌张力、平衡协调、步态、反射等方面的变化。平衡协调、步态、反射等方面的变化。 通过能力障碍的评定通过能力障碍的评定，确定患者，确定患者ADLADL受限及其受限及其程度。程度。 通过对环境障碍的评定通过对环境障碍的评定，从中找出影响患者康，从中找出影响患者康复的外界因素。复的外界因素。2 2，寻找和确定障碍发生的原因，寻找和确定障碍发生的原因，寻找和确定障
7、碍发生的原因，寻找和确定障碍发生的原因 3 3，制定康复治疗项目，制定康复治疗项目，制定康复治疗项目，制定康复治疗项目 药物，手术，药物，手术，PTPT，OTOT，理疗，康复工程等。，理疗，康复工程等。康复评定的目的4，指导制定康复治疗计划，指导制定康复治疗计划 指导设定康复目标：远期目标，近期目标。切合实际的远期与近期康复目标来源于正确的判断即康复评定。 指导指定康复治疗计划：不同原因导致的障碍需要选择不同的治疗措施与方法5，判定康复疗效，判定康复疗效6，判定预后，判定预后康复评定的目的7 7，预防障碍的发生和发展，预防障碍的发生和发展，预防障碍的发生和发展，预防障碍的发生和发展 不能确定病
8、因的、诊断的功能障碍，可通过定不能确定病因的、诊断的功能障碍，可通过定期的评定，针对其功能障碍采取干预措施，可以期的评定，针对其功能障碍采取干预措施，可以最大限度减少或阻止功能障碍的发展最大限度减少或阻止功能障碍的发展 未出现功能障碍，通过评定，及早知道其处于未出现功能障碍，通过评定，及早知道其处于边缘状态，及早采取预防和安全措施，阻止功能边缘状态，及早采取预防和安全措施，阻止功能障碍的发生。如对老年人进行平衡评定可预测易障碍的发生。如对老年人进行平衡评定可预测易摔倒的危险程度。摔倒的危险程度。8 8，评估投资，评估投资，评估投资，评估投资- -效益比效益比效益比效益比9 9，为残疾等级的划分
9、提出依据，为残疾等级的划分提出依据，为残疾等级的划分提出依据，为残疾等级的划分提出依据康复评定的工作流程与内容采集病史采集病史检查、测量检查、测量确定存在的问题确定残存功能或能力寻找功能障碍的原因寻找功能性活动障碍的原因确定障碍学诊断（收集资料）（收集资料）（分析资料）（分析资料）（解释评定结果）（解释评定结果）一，收集资料采集病史采集病史采集病史采集病史 一般情况、主诉、现病史、既往史、实验室检查、一般情况、主诉、现病史、既往史、实验室检查、功能史、康复目标等。功能史、康复目标等。 通过阅读病例、与患者面谈、向家属了解等方式通过阅读病例、与患者面谈、向家属了解等方式获得。获得。检查与测量检查
10、与测量检查与测量检查与测量 物理检查（视听触扣诊），确定及证实患者主诉物理检查（视听触扣诊），确定及证实患者主诉 功能障碍、功能性活动能力障碍及社会参与障碍功能障碍、功能性活动能力障碍及社会参与障碍的评定。的评定。三个层面的康复评定功能障碍的评定功能障碍的评定能力障碍的评定能力障碍的评定社会性障碍的评社会性障碍的评定定人体形态人体形态关节功能关节功能肌肉功能肌肉功能运动发育运动发育运动控制运动控制感觉感觉有氧运动能力有氧运动能力神经心理学神经心理学自理等日常生自理等日常生活活动活活动生产性活动生产性活动休闲活动休闲活动居住环境居住环境社区环境社区环境社会人文环境社会人文环境生活质量生活质量脑卒
11、中患者三个层面的评定（举例）1，功能障碍 右侧偏瘫Brunnstrom第三阶段，患肢痉挛并表现为联带运动（病理性协同运动） 认知障碍记忆障碍、失算症2，能力障碍：进食障碍 梳洗障碍 穿衣障碍 不能上下楼梯3，社会参与障碍：不能去公共场所二，分析资料确定问题确定问题确定问题确定问题 把问题分类：功能障碍、能力障碍、社会参与障把问题分类：功能障碍、能力障碍、社会参与障碍。碍。 功能障碍分为直接损害、间接损害、复合损害。功能障碍分为直接损害、间接损害、复合损害。确定残存功能或能力确定残存功能或能力确定残存功能或能力确定残存功能或能力 在康复治疗中，除进行功能或能力恢复训练外，在康复治疗中，除进行功能
12、或能力恢复训练外，还需加强患者这些残存功能或能力。还需加强患者这些残存功能或能力。三，解释评定结果分析障碍产生的原因分析障碍产生的原因分析障碍产生的原因分析障碍产生的原因 寻找功能障碍的原因：确定主要原因，理解障碍寻找功能障碍的原因：确定主要原因，理解障碍体征与障碍之间的内在联系，对于采取对因治疗，体征与障碍之间的内在联系，对于采取对因治疗，制定指导方案具有直接的指导意义。制定指导方案具有直接的指导意义。 寻找功能性活动障碍的原因：功能结构损伤与能寻找功能性活动障碍的原因：功能结构损伤与能力障碍之间是否存在因果关系。力障碍之间是否存在因果关系。形成障碍学诊断形成障碍学诊断形成障碍学诊断形成障碍
13、学诊断康复评定的核心康复评定的核心设定康复目标和康复治疗计划设定康复目标和康复治疗计划设定康复目标和康复治疗计划设定康复目标和康复治疗计划四，记录记录的目的记录的目的 是障碍情况的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映 是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据记录的基本要求记录的基本要求：真实可靠、精炼、重点突出、规范系统、及时、记录的连续性记录方法与记录时间记录方法与记录时间SOAP评定会制度评定会在实施和完成康复评定的基础上进行。通常在每次评定结束后进行。由康复医生组织，成员包括康复医师、PT、OT、ST、心理医生、护士等。评定与疗法一致性，随时用评定的观点验证疗效的有效性。康复评定的时期初期评定初
14、期评定初期评定初期评定 确定患者功能水平，建立障碍诊断，为制定康复确定患者功能水平，建立障碍诊断，为制定康复目标即计划提供依据，也为中末期评定判断疗效目标即计划提供依据，也为中末期评定判断疗效提供客观指标。提供客观指标。中期评定中期评定中期评定中期评定 一般在患者出现新的临床变化或患者对治疗无反一般在患者出现新的临床变化或患者对治疗无反应时进行。应时进行。末期评定末期评定末期评定末期评定出院前出院前随访随访康复评定的类型定性评定 描述性分析，从整体上把握评价对象质的特性。 定性分析只要是解决研究对象“有没有”或“是不是”的问题。 定性分析两种不同的层次：一种是定性评定对象是反映事物“质” 的规
15、律性的描述性资料而不是“量” 的资料；另一种是建立在严格的定量分析基础上的定性分析。 通过观察和调查访谈获得。 康复评定的类型定性评定：定性评定：在临床工作中，常作为一种筛查手段对患者进行在临床工作中，常作为一种筛查手段对患者进行初查，找出问题。定性常常是定量评定的前期工初查，找出问题。定性常常是定量评定的前期工作。基于定量评定基础上的定性评定结果更科学、作。基于定量评定基础上的定性评定结果更科学、准确。准确。优点：可在短时间内对患者情况作大致判断；不优点：可在短时间内对患者情况作大致判断；不许昂贵的仪器；场地不受限制。许昂贵的仪器；场地不受限制。缺点：易受评定者主观影响；结果模糊性、不确缺点
16、：易受评定者主观影响；结果模糊性、不确定性；客观性、准确性受到影响；学术交流困难。定性；客观性、准确性受到影响；学术交流困难。举例：步态目测，偏瘫患者异常运动模式评定。举例：步态目测，偏瘫患者异常运动模式评定。康复评定的类型半定量评定半定量评定是将定性分析中描述的内容分等级进行量化，即是将定性分析中描述的内容分等级进行量化，即将等级赋予分值的方法。将等级赋予分值的方法。结果比定性更准确、突出，但分值并不反映实际结果比定性更准确、突出，但分值并不反映实际情况或结果。情况或结果。能够发现问题所在，并大致判断障碍程度；评定能够发现问题所在，并大致判断障碍程度；评定标准统一且操作简单，易于推广，最常用
17、。标准统一且操作简单，易于推广，最常用。举例：举例：brunnstrombrunnstrom评定、徒手肌力、评定、徒手肌力、barthelbarthel指数、指数、肌张力、视觉模拟尺等。肌张力、视觉模拟尺等。康复评定的类型定量评定定量评定定量分析的对象是定量分析的对象是“ “量量” ”的资料，这些资料通过的资料，这些资料通过测量获得并以数量化的方式说明其分析结果。测量获得并以数量化的方式说明其分析结果。将障碍的程度用数值来表示。如关节活动度、步将障碍的程度用数值来表示。如关节活动度、步态分析中步速用米态分析中步速用米/ /秒等。秒等。最突出的优点：将障碍程度量化，结果客观准确；最突出的优点：将
18、障碍程度量化，结果客观准确；便于进行治疗前后结果的比较；是判断康复疗效便于进行治疗前后结果的比较；是判断康复疗效最主要的科学手段。最主要的科学手段。康复评定的类型定量与定性分析的关系对事物的定性分析必然导致定量分析，定量分析的目的在于更精确地定性。定量与定性分析是统一的、互补的。定性分析是定量分析的基本前提，而没有定性的定量是一种盲目的、毫无价值的定量；定量分析使定性更加科学、准确，并使定性分析得出广泛而深入的结论。常用的康复评定实施办法观察法观察法调查法调查法量表法量表法 等级量表法等级量表法肌力、肌张力评定等肌力、肌张力评定等 总结量表法总结量表法barthelbarthel指数等指数等仪
19、器测量法（关节活动度、等速肌力、步态分析仪器测量法（关节活动度、等速肌力、步态分析等）等）视觉模拟尺法视觉模拟尺法VASVAS如何在临床中开展康复评定工作定量与定性评定相结合量表与仪器评定相结合检查与测量方法的评估信度信度信度信度又称可靠性，指测量方法或工具的又称可靠性，指测量方法或工具的 稳定稳定性、可重复性和精确性。性、可重复性和精确性。 常用的信度检验包括测试者内部信度检验常用的信度检验包括测试者内部信度检验和测试者间信度检验。和测试者间信度检验。效度效度效度效度又称准确性，指测量的真实性和准确性，又称准确性，指测量的真实性和准确性，即测量工具在多大程度上反映测量目的。即测量工具在多大程
20、度上反映测量目的。 常用的效度检验方法有校标关联效度、内常用的效度检验方法有校标关联效度、内容效度和构想效度。容效度和构想效度。信度与效度间的关系信度是效度的必要条件，但不是充分条件，关系如下：1，信度低，效度不可能高2，信度高，效度未必高3，效度高，信度也必然高检查与测量方法的评估灵敏性灵敏性 有功能障碍的人群中，真阳性者的数量有功能障碍的人群中，真阳性者的数量占真阳性与假阴性之和的百分比占真阳性与假阴性之和的百分比特异性特异性 无功能障碍的人群中，真阴性者的数量无功能障碍的人群中，真阴性者的数量占真阴性与假阳性之和的百分比。占真阴性与假阳性之和的百分比。康复评定的原则选择性度、效度高的评定工具选择性度、效度高的评定工具根据实际情况选择具体评定方法根据实际情况选择具体评定方法根据评定目的在同类工具中进行选择根据评定目的在同类工具中进行选择评定与训练方法的一致性评定与训练方法的一致性根据障碍的诊断选择具有专科特点的评定内容根据障碍的诊断选择具有专科特点的评定内容选择与国际接轨的通用方法选择与国际接轨的通用方法时间因素时间因素康复评定的注意事项选择标准化评定方案时，需进行严格的培训。检查应从筛查开始，如有必要，应在筛查的基础上进行深入的详查。避免滥用检查，尽量避免不必要的检查重视和提高交流与沟通能力评定由专人负责评定过程中不宜出现疼痛、疲劳等不适。
