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1、 消化内科病史采集1病史采集是医师通过对患者或知情人员（如家属、同事等）的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极其重要的意义，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。2病史采集在临床上是通过问诊实现的，若不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临床诊断和处理所必须的详细而准确的病史资料，成为临床工作中误诊和漏诊的重要原因。因此，为了保证病史采集的顺利进行及采集的病史资料的可靠性和完整性，下面介绍病史采集中需要掌握的最基本的技巧与方法
2、。3 一、问诊要抓住重点，条理分明病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。例如，一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透，然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎;腹痛伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染;腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等。4二、要紧密
3、围绕病情询问在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，不要离题太远，而且还应包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过？作过哪些检查？治疗情况和疗效如何？以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。三、一定要询问现病史五项饮 食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。5四、问诊语言要通俗易懂要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不要用医学术语是否“鼻衄”，问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，因为这些医学术语即使是对文化程度较高的病人来说，也难免发生理解错
4、误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错误。6五、避免暗示性问诊和逼问为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹痛能在进食后减轻吗？”，“你的上腹痛能在进食油腻后加重吗？”等，若病人为满足医师的想法而随声附和，可能会带来错误的答案，而正确的问诊应该是“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢？”。另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的方法应该是耐心地启发引导病人，使其思考、回忆，从而得到满意而可靠地回答。7
5、六、注意问诊时的态度 医师对病人必须有高度的同情心和责任感，态度要和蔼可亲，耐心体贴，绝对禁忌审问式地讯问病史。这一点对保证病史采集的顺利完成非常重要，常常由于各种不安心情，医师开始采集病史时病人往往不能很顺畅有序地说出自己的病情，因此医师在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，这对顺利完成病史采集是极其重要的。 上述病史采集的技巧与方法适用于各种不同疾病的病史采集。8病例一简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在
6、答题纸上。 9(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分) 2疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分) 3剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分) 4伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分) 5发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)10(二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。 (2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(
7、1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)11病例二简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 12(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1分) 2消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分) 3皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分) 4伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。(3分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果
8、，应用过何种治疗及效果。(2分) 13(二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 14病例三简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 15(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：饮食因素。(1分) 2上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分) 3呕血性质、量，是否与胃液相混。(2
9、分) 4伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。 16(二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)17病例四简要病史：女性，42岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便3年，加重1月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病
10、史及相关病史内容写在答题纸上。 18(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因，是否有饮食不当及服药、饮酒史。(1分) 2腹痛性质和特点，与排便的相关性。(2分) 3大便的性状、量和次数。(2分) 4伴随症状：有无发热、盗汗、里急后重、恶心及呕吐，有无反酸烧心等。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，体重变化，小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) 19(二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2其他病史：有无溃疡病、结核病、菌痢、阿米巴痢疾、克罗恩病等相关病史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕
11、病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)20病例五简要病史：患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15年，黑便1天。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 21(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。(1分) 2腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。(2分) 3大便的色泽、量、性状、次数等。(2分) 4有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症状。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效。(2分)
12、 22(二)相关病史：共3分 1有无药物过敏史，手术史。(1分) 2是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否有服非甾体类消炎药史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)23病例六简要病史：患者，男性，56岁。呕血1天，血压下降半小时，既往有慢性肝脏病史。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 24(一)现病史的采集：共10分 1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(1)发病诱因：有无暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等(1分)(2)呕血的性状、量与次数。是否有黑便、大便次数、性状及量
13、(2分)(3)休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化(2分)(4)伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状(2分)(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(1分)2.诊疗经过(2分)(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(1分)(2)应用过何种治疗及效果(1分) 25(二)相关病史：共3分 1.是否有药物过敏史(1分)2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠疾病、全身出血性疾病、抗凝药物使用史、家族遗传病史(2分)(三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)26
