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1、基础医学基础医学 胸部损伤病人胸部损伤病人护理护理学习目标n掌握肋骨骨折及气胸的临床表现、处理原则、胸腔闭式引流的护理胸膜胸膜是附着在肺、纵隔是附着在肺、纵隔 和胸壁内侧表面的一层和胸壁内侧表面的一层 纤维组织纤维组织脏层胸膜脏层胸膜：肺表面：肺表面壁层胸膜壁层胸膜：胸壁内侧：胸壁内侧纵隔胸膜纵隔胸膜：纵隔表面：纵隔表面解剖生理解剖生理 壁层与脏层胸膜十壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们之间分靠近，在它们之间的部分称作的部分称作- -胸膜腔胸膜腔. .正常情况下胸膜腔正常情况下胸膜腔不典型的，因为两层不典型的，因为两层胸膜是互相贴拢的，胸膜是互相贴拢的，其中有少量起润滑作其中有少量起润滑作用的液体
2、存在用的液体存在. .胸部结构的主要作用胸部结构的主要作用胸壁胸壁：保护胸内脏器，参与呼吸运动保护胸内脏器，参与呼吸运动胸膜胸膜：正常腔内呈负压（正常腔内呈负压（-810cmH2O） 。 吸气时，负压增加吸气时，负压增加 ，双肺扩张双肺扩张 ，静脉回心，静脉回心血量增加，肺血流量增加；呼气时，负压变血量增加，肺血流量增加；呼气时，负压变小，促进肺静脉血流入左心房。小，促进肺静脉血流入左心房。胸内脏器胸内脏器：维持正常呼吸循环维持正常呼吸循环正常通气功能的实现，除神经支配外，正常通气功能的实现，除神经支配外，取决于以下诸因素：取决于以下诸因素：呼吸道通畅呼吸道通畅胸部结构的完整胸部结构的完整肋间
3、肌及膈肌的正常运动肋间肌及膈肌的正常运动胸膜腔负压的保持胸膜腔负压的保持依据：损伤暴力的性质n钝性伤n穿透伤胸部外伤分类胸部外伤分类依据依据：伤道：伤道是否穿破包括胸膜的全层胸壁，造是否穿破包括胸膜的全层胸壁，造成胸膜腔与外界相通。成胸膜腔与外界相通。闭合伤闭合伤：冲撞、挤压、摔伤、坠落、爆震等：冲撞、挤压、摔伤、坠落、爆震等开放伤开放伤：火器或锐器。：火器或锐器。若同时累及胸、腹部的多发伤损伤通称为若同时累及胸、腹部的多发伤损伤通称为胸胸腹联合伤腹联合伤。胸部外伤分类胸部外伤分类 肋骨骨折 肋骨的完整性和连续性中断肋骨的完整性和连续性中断 在胸部外伤占第在胸部外伤占第 1 位位 常为常为闭合
4、性闭合性损伤损伤 多发生于多发生于 47 肋肋 第第1 3肋发生较少，肋发生较少，（合并神经、血管损伤）（合并神经、血管损伤）第第8 12肋发生较少，肋发生较少，（腹内脏器和膈肌损伤）（腹内脏器和膈肌损伤） 概概 况况 病因n外来暴力：直接暴力间接暴力n病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗n老年人n骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏外外力力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力外力外力 病病 因因 直接暴力：撞击，打击直接暴力：撞击，打击间接暴力：挤压，坠落间接暴力：挤压，坠落病理生理病理生理肋骨骨折的分类肋骨骨折的分类单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折：单根单处或单根多处：单根单处或单根多处多发性肋骨骨折多发
5、性肋骨骨折：两根或两根以上：两根或两根以上连枷胸（胸壁浮动伤）：连枷胸（胸壁浮动伤）：多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折病理生理n气胸、血胸、皮下气肿n咳血痰、咯血n出血吸气时吸气时呼气时呼气时反常呼吸反常呼吸反常呼吸反常呼吸胸壁软化胸壁软化连枷胸的特点连枷胸的特点多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折反常呼吸运动后果反常呼吸运动后果n通气和弥散功能通气和弥散功能n纵隔扑动纵隔扑动n回心血流减少回心血流减少( (呼吸和循环功能紊乱呼吸和循环功能紊乱) )临床表现及诊断n局部疼痛、咯血、呼吸困难休克n压痛、骨折征象、反常呼吸运动、皮下气肿等n并发气胸、血胸n辅助检查：胸部X线或CT检查均可确诊片片 中中可可
6、见见明明显显骨骨折折线线后后肋肋骨骨折折，可可见见骨骨折折端端移移位位 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 治治 疗疗 闭合性闭合性：宽胶布或胸带固定胸廓宽胶布或胸带固定胸廓(CD)(CD) 镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡）镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡） 早期下床活动，防治并发症早期下床活动，防治并发症开放性开放性：清创、缝合，必要时髓内针固定：清创、缝合，必要时髓内针固定第第1 1招招-压压连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸-急救急救急救急救胶布或胸带固定胶布或胸带固定第第2 2招招-牵牵连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸-急救急救急救急救巾钳悬吊牵引、支架巾钳悬吊牵引、支架 牵引固定牵引固定第第3 3招招-插插连枷胸连枷胸连枷胸
7、连枷胸-急救急救急救急救 密切观察生命体征密切观察生命体征 检查及处理合并伤检查及处理合并伤 后继救治要点（一）后继救治要点（一） 呼吸道护理呼吸道护理 鼓励早下床鼓励早下床 有效咳嗽有效咳嗽后继救治要点（二）后继救治要点（二） 气胸气胸胸部损伤引起的胸膜腔积气胸部损伤引起的胸膜腔积气 气体进入胸腔的途径气体进入胸腔的途径 形成原因形成原因 n肺组织、气管肺组织、气管 、支气管、支气管 、食、食管破裂管破裂n胸壁伤口穿破胸壁伤口穿破胸膜胸膜n胸膜腔积气胸膜腔积气伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩肺呼吸面肺呼吸面积减少积减少影响肺通气换气功能影响肺通气换气功能通气通气/血流比例失衡血流比例失衡n胸膜腔积气胸膜
8、腔积气伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩纵隔移位纵隔移位影响循环功能影响循环功能 病理生理病理生理 少量气胸：少量气胸：30%30%中量气胸：中量气胸：30-50%30-50%大量气胸：大量气胸：50%50%小量气胸大量气胸 分分 类类 n闭合性气胸闭合性气胸n开放性气胸开放性气胸n张力性气胸张力性气胸 常用分类常用分类 一、定一、定 义义n空气进入胸膜腔后空气进入胸膜腔后, 伤道立即闭合伤道立即闭合, 气体气体不再进入胸膜腔不再进入胸膜腔n胸内压低于大气压胸内压低于大气压闭合性气胸闭合性气胸二、诊二、诊 断断闭合性气胸闭合性气胸临床表现临床表现：由胸膜腔内积气量及速度决定。：由胸膜腔内积气量及速度决定。轻
9、度轻度：无症状或胸闷，：无症状或胸闷，重度重度：明显呼吸困难：明显呼吸困难查体查体：伤側胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼：伤側胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低等。吸音减低等。辅助检查辅助检查：胸部：胸部X X线检查示肺萎缩和胸膜腔线检查示肺萎缩和胸膜腔积气。积气。三、治三、治 疗疗闭合性气胸闭合性气胸对症对症：少量气胸少量气胸无特殊处理无特殊处理 大量气胸大量气胸胸腔穿刺抽气，胸腔闭式引胸腔穿刺抽气，胸腔闭式引流术流术抗生素预防感染治疗抗生素预防感染治疗其它并发症处理其它并发症处理定定 义义n胸膜腔通过胸壁伤口与胸膜腔通过胸壁伤口与外界直接相通外界直接相通n胸内压等于大气压胸内压等于大气压开放
10、性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸病理生理病理生理胸膜腔积气胸膜腔积气伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩肺呼吸面积减肺呼吸面积减少少影响肺通气换气功能影响肺通气换气功能通气通气/血流比血流比例失衡例失衡明显呼吸困难明显呼吸困难胸膜腔积气胸膜腔积气伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩纵隔移位纵隔移位纵纵隔扑动隔扑动循环功能障碍循环功能障碍休克休克n临床表现临床表现：明显呼吸困难明显呼吸困难、鼻翼扇动、鼻翼扇动 、口、口唇发绀、唇发绀、 颈静脉怒张颈静脉怒张n查体查体：气体通过伤口自由进出胸腔并发声；：气体通过伤口自由进出胸腔并发声；气管向健侧移位气管向健侧移位；伤側胸部叩诊呈鼓音，；伤側胸部叩诊呈鼓音，听诊听诊呼吸音消失呼
11、吸音消失等。等。n辅助检查辅助检查：胸部：胸部X线检查示胸膜腔大量积线检查示胸膜腔大量积气，气，肺萎缩肺萎缩，纵隔向健侧移位。，纵隔向健侧移位。诊诊 断断开放性气胸开放性气胸治治 疗疗开放性气胸开放性气胸急救急救：变开放性气胸为闭合性气胸：变开放性气胸为闭合性气胸进一步处理进一步处理：清创缝合伤口，并胸腔闭：清创缝合伤口，并胸腔闭式引流术式引流术抗生素抗生素预防感染预防感染治疗治疗其它并发症处理其它并发症处理：给氧，抗休克等：给氧，抗休克等一、定一、定 义义n伤口与胸膜腔相通伤口与胸膜腔相通, ,且形成且形成活瓣活瓣, ,吸气时气体从裂口进吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，入胸膜腔，
12、呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出胸腔内气体不能排出, ,致胸致胸腔内气体不断升高腔内气体不断升高n胸内压大于大气压胸内压大于大气压张力性气胸张力性气胸胸内压大于大气压（肺组织、气管胸内压大于大气压（肺组织、气管 、支气管、支气管 损伤处形成活瓣，气体进入胸腔）损伤处形成活瓣，气体进入胸腔）胸膜腔积气胸膜腔积气伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩肺呼吸面积减少肺呼吸面积减少影响肺通气换气功能影响肺通气换气功能通气通气/血流比例失衡血流比例失衡明显呼吸困难明显呼吸困难胸膜腔积气胸膜腔积气伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩纵隔移位纵隔移位循环功循环功能障碍能障碍休克休克胸腔高压胸腔高压纵隔气肿或胸、颈纵隔气肿或胸、颈皮下气肿皮
13、下气肿病理生理病理生理n临床表现临床表现：严重或极度呼吸困难严重或极度呼吸困难、烦躁、烦躁 、意识障碍、意识障碍 、大汗淋漓、大汗淋漓 、休克，危及生、休克，危及生命命n查体查体：伤側胸廓饱满，：伤側胸廓饱满，气管向健侧移气管向健侧移；伤；伤側胸部叩诊呈鼓音，側胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失听诊呼吸音消失等。等。n辅助检查辅助检查：胸部：胸部X线检查示胸膜腔大量积线检查示胸膜腔大量积气，气，肺萎缩肺萎缩，纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位，还可能有，还可能有纵隔气肿或纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿胸、颈部皮下气肿。诊诊 断断张力性气胸张力性气胸治治 疗疗张力性气胸张力性气胸急急救救：粗粗针针头头穿穿刺刺
14、胸胸膜膜腔腔减压，外接单向活瓣减压，外接单向活瓣治治 疗疗张力性气胸张力性气胸进一步处理进一步处理：胸腔闭式引流术：胸腔闭式引流术抗生素预防感染治疗。抗生素预防感染治疗。其它并发症处理：给氧，抗休克治疗等。其它并发症处理：给氧，抗休克治疗等。闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸胸腔胸腔内压内压小于大气压小于大气压等于大气压等于大气压大于大气压大于大气压损伤损伤部位部位脏层胸膜等脏层胸膜等 胸壁及胸壁及壁层胸膜壁层胸膜肺组织、气管肺组织、气管 、支气管、支气管 病情病情 一一 般般 急急 紧紧 急急治疗治疗 抽抽 气气闭式引流术闭式引流术 封闭伤口封闭伤口闭式引流术闭式引
15、流术粗针头排气粗针头排气闭式引流术闭式引流术小结小结健康指导n气胸是一种良性疾病，大部分可痊愈，约20的气胸可复发，一般在2年之内，因而要避免诱因，积极治疗原发病，尽量避免屏气用力，提取重物、剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，还应保持大便通畅等。如突然出现胸闷、胸痛、气促等症状应及时到医院就诊。 血胸血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血胸部损伤引起的胸膜腔积血 伴有气胸者为伴有气胸者为血气胸血气胸n肺组织损伤肺组织损伤 压力较低，可自行停压力较低，可自行停止止n肋间血管或胸廓内血肋间血管或胸廓内血管管 压力较高，压力较高，需手术治疗需手术治疗n心脏大血管损伤破裂心脏大血管损伤破裂出血凶猛，紧急开胸出血凶猛，紧
16、急开胸 出血来源出血来源 少量血胸少量血胸：500ml X线肋膈角消失线肋膈角消失中量血胸中量血胸：500ml1000ml X线积血上界达肺门平面线积血上界达肺门平面 大量血胸大量血胸：出血量出血量1000ml X线积血超肺门平面线积血超肺门平面 分分 类类肺脏受压肺脏受压缺氧缺氧积血变化积血变化小量出血，去纤维蛋白作用血不凝大量快速出血，血液凝固凝固血胸胸膜表面纤维素沉积纤维胸血胸感染脓胸循环血量锐减循环血量锐减心脏排血量下降心脏排血量下降失血性休克失血性休克 通气和交换功能下降通气和交换功能下降 病理生理病理生理n失血的症状失血的症状：面色苍白，：面色苍白，脉搏快、细弱，血压下降脉搏快、细
17、弱，血压下降n影响呼吸影响呼吸：胸闷、气短：胸闷、气短n查体查体：肋间饱满，叩诊浊：肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失音，呼吸音减弱或消失 临床表现临床表现 中等量以上血胸中等量以上血胸n病史病史n体征体征n胸穿有不凝血胸穿有不凝血nX线胸片线胸片nB超检查超检查 诊诊 断断 右侧大量血胸 少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗 补补：补足血容量，抗失血性休克：补足血容量，抗失血性休克 抽抽：胸穿抽血：胸穿抽血 排排：胸穿后又出现血胸或估计仍有：胸穿后又出现血胸或估计仍有 出血者进行胸腔闭式引流术出血者进行胸腔闭式引流术 止止：以上措施效果不明显，开胸止：以上措施效
18、果不明显，开胸止血血 治治 疗疗 第一招第一招 补输液及输血补输液及输血 血胸治疗血胸治疗 第二招第二招 抽胸腔穿刺术抽胸腔穿刺术 血胸治疗血胸治疗胸腔穿刺部位（腋中线或腋后线第胸腔穿刺部位（腋中线或腋后线第7肋间）肋间） 第三招第三招 排胸腔闭式引流术排胸腔闭式引流术 血胸治疗血胸治疗 第四招第四招 止开胸探查止血术止开胸探查止血术 血胸治疗血胸治疗n钝性心脏损伤钝性心脏损伤n致伤原因：挤压、撞击、冲击等致伤原因：挤压、撞击、冲击等n心肌挫伤，心肌出血坏死，心律失常心肌挫伤，心肌出血坏死，心律失常n可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等 心脏挫伤心脏挫伤n病史：
19、受伤史病史：受伤史n临床表现：疼痛，心悸、气短等临床表现：疼痛，心悸、气短等n胸部胸部X X线：心影可普遍增大线：心影可普遍增大n心电图：心电图：STST段抬高、心动过速、早搏等段抬高、心动过速、早搏等n化验检查：化验检查：CPK-MBCPK-MB、LDHLDHn二维超声心动图检查二维超声心动图检查诊诊 断断n观察：给氧，卧床休息观察：给氧，卧床休息n强心利尿治疗强心利尿治疗n镇痛镇痛n控制可能致死并发症控制可能致死并发症治治 疗疗n心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏n右心室最多见，其次为左室，右心房右心室最多见，其次为左室，右心房n胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤胸
20、部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤均须怀疑心脏伤 心脏破裂心脏破裂n受伤史，胸部伤口出血受伤史，胸部伤口出血n休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下降降n心脏压塞：静脉压增高，心音遥远，心脏压塞：静脉压增高，心音遥远，脉压差小脉压差小n胸部平片，胸部平片，B B超超n心包穿刺心包穿刺临床表现与诊断临床表现与诊断n手术前急救：手术前急救： 抗休克：输液、输血抗休克：输液、输血 心包穿刺减压心包穿刺减压 抗感染：抗感染：n手术急救：开胸探查止血手术急救：开胸探查止血治治 疗疗急急 救救胸腹联合损伤n穿透伤同时造成胸部和腹部内脏损伤，并伴有膈肌破裂，称为胸腹联合伤
21、。n症状体征：表现兼有胸、腹部损伤的症状。n辅助检查n处理原则：首先处理威胁生命的损伤，同时手术探查。胸部损伤病人护理n护理评估n护理诊断n护理措施n健康教育护理评估n健康史n身体状况n辅助检查n心理和社会支持状况护理诊断n气体交换受损n心输出量减少n疼痛n焦虑/恐惧n清理呼吸道无效n潜在并发症：肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞护理措施n现场急救n维持正常呼吸功能n病情观察n维持正常心输出量n减轻疼痛与不适n预防感染n床旁急救n心理护理现场急救n连枷胸：加压包扎，纠正反常呼吸n开放性气胸：立即封闭伤口n张力性气胸：立即胸腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流病情观察n严密观察生命体征变化n观察有无气促、发
22、绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。n有无气管移位、皮下气肿n有无心包填塞征象维持呼吸功能n保持呼吸道通畅，预防窒息n吸氧n病情平稳者取半卧位n鼓励病人深呼吸，协助病人咳嗽排痰n遵医嘱使用袪痰药n雾化吸入n协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症n必要时吸痰n必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸维持正常心输出量n迅速建立静脉输液通路n合理补液，维持水电解质及酸碱平衡n止血、输血n剖胸止血术减轻疼痛与不适n肋骨骨折：胸带固定、1%普鲁卡因封闭n连枷胸：悬吊牵引、内固定术n非药物性n遵医嘱使用止痛剂血气胸患者护理并发症预防及护理n肺不张、肺感染n肾功能衰竭n肺水肿床旁急救n做好开胸探查术前准备n心脏骤
23、停，心肺复苏n快速输血，抗休克治疗心理护理n巡视n交流n倾听n关心胸腔闭式引流病人的护理胸腔闭式引流术n目的目的n引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防其反流。n重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。n平衡压力，预防纵隔移位。n适应症适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后的病人。n胸腔引流管插入的位置胸腔引流管插入的位置胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流的装置n一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路 单瓶 双瓶胸腔闭式引流管的植入n局部浸润
24、麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。n沿肋间做23CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织 用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;侧孔位于胸腔23CM.切口间断缝合12针，并结扎固定引流管;引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;胸腔闭式引流病人护理胸腔闭式引流病人护理 引流装置的位置胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水60100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。n 搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人
25、的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。病人的体位 术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。维持引流系统的密闭n 为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。n长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。n引流管周围用油纱包盖严密。n水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。n引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。n引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。
26、过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。n保持引流通畅定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺扩张。n严格无菌操作，防止逆行感染引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。n观察和记录注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。n引流管的拔除及注意事项 1、胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。2、拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。3、拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。结束结束
