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1、会计学1慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)的规范化治疗的规范化治疗第一页，共19页。规范化治疗规范化治疗(zhlio)的原则的原则n n有效消除疼痛有效消除疼痛;n n最大程度减少药物最大程度减少药物(yow)的不良反应的不良反应;n n提高患者的生活质量提高患者的生活质量;第1页/共18页第二页，共19页。控制疼痛控制疼痛(tngtng)的标准的标准n n数字评估法的疼痛数字评估法的疼痛(tngtng)强度强度3或达或达到到0;n n24小时内暴发痛的次数小时内暴发痛的次数3;n n24小时内需要解救药的次数小时内需要解救药的次数3;第2页/共18页第三页，共19页。第一节第一节 慢性慢性(m
2、n xng)(mn xng)癌痛的规范化癌痛的规范化药物治疗药物治疗n nWHOWHOWHOWHO癌症癌症癌症癌症(i zhn)(i zhn)(i zhn)(i zhn)三阶梯止痛指导原则三阶梯止痛指导原则三阶梯止痛指导原则三阶梯止痛指导原则n n1.1.1.1.按阶梯给药；按阶梯给药；按阶梯给药；按阶梯给药；n n2.2.2.2.首选无创给药；首选无创给药；首选无创给药；首选无创给药；n n3.3.3.3.按时给药；按时给药；按时给药；按时给药；n n4.4.4.4.个体化给药；个体化给药；个体化给药；个体化给药；n n5.5.5.5.注意具体细节；注意具体细节；注意具体细节；注意具体细节；
3、第3页/共18页第四页，共19页。1.按阶梯按阶梯(jit)给药：给药：非阿片类药物非阿片类药物(yow)弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药强阿片类药物非阿片类镇痛药疼痛消失疼痛消失轻度疼痛轻度疼痛中度中度重度重度第4页/共18页第五页，共19页。2.首选首选(shu xun)无创给药无创给药n n口服具有无创、方便、安全、经济口服具有无创、方便、安全、经济的优点。的优点。n n新无创给药途径：芬太尼透皮贴剂新无创给药途径：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），适用于有吞咽困难、（多瑞吉），适用于有吞咽困难、严重严重(ynzhng)呕吐或胃肠梗阻等呕吐或胃肠梗阻等无法口服给药的患者。具有无首过无法口服给
4、药的患者。具有无首过效应，恶心、呕吐、便秘发生率低效应，恶心、呕吐、便秘发生率低的优点。的优点。第5页/共18页第六页，共19页。3.按时按时(nsh)给药给药n n应有规律应有规律(gul)地按规定间隔给予镇痛药地按规定间隔给予镇痛药物，而不是等患者疼痛时才给。物，而不是等患者疼痛时才给。n n下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。n n对于突发剧痛，可按需给予。对于突发剧痛，可按需给予。第6页/共18页第七页，共19页。按时按时(nsh)给药的原理：给药的原理：过量过量镇痛镇痛(z
5、hn (zhn tntn ) )疼痛疼痛 PRN给药方案 持续预防(yfng)疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间第7页/共18页第八页，共19页。4.个体化给药个体化给药n n由于个体差异，阿片类药物没由于个体差异，阿片类药物没有标准的用药剂量。有标准的用药剂量。n n能有效控制疼痛能有效控制疼痛(tngtng)，
6、不，不良反应小的剂量就是最佳剂量。良反应小的剂量就是最佳剂量。癌症患者使用吗啡等阿片类药癌症患者使用吗啡等阿片类药物没有极量限制。物没有极量限制。第8页/共18页第九页，共19页。n n初次用药从最小剂量开始初次用药从最小剂量开始;n n每每日日疼疼痛痛反反复复发发作作超超过过4次次可可能能存存在在药药物物剂剂量量的的不不足足，一一般般为为原原剂剂量量的的25-50%，最最多多不不超超过过100%，以以防防各各种种不不良良反反应应造造成成的的危危害害(wihi)。n n剂剂量量增增加加幅幅度度（根根据据数数字字分分级级法法NRS）：）：n n （ 1） 疼疼 痛痛 程程 度度 7， 增增50%
7、100%n n （ 2） 疼疼 痛痛 程程 度度 5-6， 增增25%50%n n （3）疼痛程度）疼痛程度4，增，增25%；剂量调整剂量调整剂量调整剂量调整(tiozhng)(tiozhng)方法：方法：方法：方法：第9页/共18页第十页，共19页。剂量调整剂量调整(tiozhng)方法：方法：n n因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者(hunzh)，渐进性下调药物约每天减少，渐进性下调药物约每天减少25-50%。n n对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药时，应首先停药1-2次，再将剂量减少次，再将剂量减少50
8、-70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。掉有反应的药。第10页/共18页第十一页，共19页。5.注意注意(zh y)具体细节具体细节n n注意防治药物不良反应。注意防治药物不良反应。n n处理突发处理突发(t f)的急性疼痛。的急性疼痛。第11页/共18页第十二页，共19页。第二节第二节 慢性慢性(mn xng)非癌痛的非癌痛的治疗原则治疗原则n n强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南指南 n n （国家药品监督管理局、卫生（国家药品监督管理局、卫生部，部，2003.12 2003.12 ）n n1.WHO1.WHO
9、用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗，则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗，治疗应采取药物和非药物结合的综治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法合治疗方法(fngf)(fngf)n n2.2.其他常用治疗方法其他常用治疗方法(fngf)(fngf)无效无效的中、重度疼痛，应考虑强阿片类的中、重度疼痛，应考虑强阿片类药物治疗。药物治疗。第12页/共18页第十三页，共19页。1.慢性非癌痛的治疗慢性非癌痛的治疗(zhlio)方法方法药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗（）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（
10、）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）辅助用药：（）辅助用药：（）辅助用药：（）辅助用药： 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）膜稳定药（抗
11、惊厥药、局麻药、抗心律失常药）2. 2. 非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗（）理疗（）理疗（）理疗（）理疗(l (l lio)lio)、针灸、热疗、冷疗等、针灸、热疗、冷疗等、针灸、热疗、冷疗等、针灸、热疗、冷疗等（）精神疗法：（）精神疗法：（）精神疗法：（）精神疗法：第13页/共18页第十四页，共19页。2.2.2.2.强阿片类药物在慢性强阿片类药物在慢性强阿片类药物在慢性强阿片类药物在慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)非癌痛治非癌痛治非癌痛治非癌痛治疗中的指导原则疗中的指导原则疗中的指导原则疗中的指导原则 1在在其其他他常常用用的的临临床床镇镇痛痛
12、方方法法无无效效时时,就可考虑采用强阿片类药物治疗。就可考虑采用强阿片类药物治疗。2病病人人(bngrn)年年龄龄大大于于40岁岁，疼疼痛痛病病史史超超过过4周周（艾艾滋滋病病人人(bngrn)、截截瘫瘫病病人人(bngrn)疼疼痛痛治治疗疗不不受受此此项年龄及疼痛病史的限制）。项年龄及疼痛病史的限制）。3中中度度到到重重度度的的慢慢性性疼疼痛痛（VAS评评分分5分）。分）。4 慢慢 性性 非非 癌癌 痛痛 诊诊 断断 明明 确确 的的 病病 人人(bngrn)（暂暂限限定定于于带带状状疱疱疹疹后后遗遗神神经经痛痛；骨骨、关关节节疼疼痛痛；腰腰背背痛痛；神神经经、血血管管性性疼疼痛痛；神神经经
13、源源性性疼疼痛痛）。 5病病人人(bngrn)没没有有阿阿片片类类药药物物滥滥用史。用史。第14页/共18页第十五页，共19页。6采采用用(ciyng)强强阿阿片片类类药药物物治治疗疗时时，执执业业医医师师应应慎慎重重选选择择对对疼疼痛痛病病人人有有效效的的用用药药处处方方，并并进进行行药药物物剂剂量滴定和治疗方案的调整。量滴定和治疗方案的调整。7必必须须仅仅由由一一位位被被授授权权的的执执业业医医师师负负责责开开处处方方。该该医医师师必必须须充充分分了了解解病情，与病人建立长期的治疗关系。病情，与病人建立长期的治疗关系。 8在在使使用用强强阿阿片片类类药药物物之之前前，病病人人和和医医师师必
14、必须须对对治治疗疗方方案案和和预预期期效效果果达成共识。达成共识。9病人必须签署知情同意书。病人必须签署知情同意书。10按按照照三三阶阶梯梯止止痛痛疗疗法法中中按按时时给给药药的的原原则则,镇镇痛痛药药物物应应连连续续给给予予,强强调调功功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。能改善并达到充分缓解疼痛的目的。 第15页/共18页第十六页，共19页。 1111开开始始治治疗疗后后，病病人人应应至至少少每每周周就就诊诊一一次次，以以便便调调整整处处方方。当当治治疗疗状状况况稳稳定定后后，可可以以减减少少就就医医次次慢慢。经经治治医医师师要要定定期期随随访访病病人人，开开始始时时应应较较频频繁繁（如如每每
15、周周一一次次），以以后后可可以以每每月月一一次次。每每次次随随访访都都要要评评估估和和记记录录镇镇痛痛效效果果、功功能能改改善善情情况况、用用药药及及伴伴随随用药和副反应。用药和副反应。 1212每每次次就就医医时时应应注注意意评评估估的的指指标标包包括括：（1 1）镇镇痛痛效效果果（VASVAS评评分分）；（2 2）功功能能状状态态（身身体体和和精精神神）；（3 3）与与强强阿阿片片类类药药物物相关的副作用。相关的副作用。1313当当疼疼痛痛加加剧剧，加加大大用用药药剂剂量量不不能能缓缓解解时时，可可考考虑虑住住院院治治疗疗，以以便密切观察便密切观察(gunch)(gunch)加大药物剂量后
16、的反应，并进行剂量调整。加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。 1414如如果果较较小小剂剂量量强强阿阿片片类类药药物物未未能能达达到到充充分分缓缓解解疼疼痛痛，同同时时病病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。 第16页/共18页第十七页，共19页。15强强阿阿片片类类药药物物用用于于慢慢性性非非癌癌痛痛治治疗疗，如如疼疼痛痛已已经经(y jing)缓缓解解，应应尽尽早早转转入入二二阶阶梯梯用用药药，强强阿阿片片类类药药物物连续使用时间暂定不超过连续使用时间暂定不超过8周。周。16疼疼痛痛治治疗疗旨旨在在缓缓解解病病人人躯躯体体和和精精神神上上的
17、的痛痛苦苦,必必要要时时,应应采采取取综综合合治治疗疗措施。措施。17应应建建立立医医院院保保管管的的病病历历，记记录录治治疗疗过过程程中中不不同同时时期期的的镇镇痛痛效效果果、功功能状态、副作用及异常行为。能状态、副作用及异常行为。18若若发发现现病病人人同同时时找找两两位位以以上上医医师师开开药药、用用药药量量剧剧增增或或有有其其他他异异常常行行为，应停药。为，应停药。第17页/共18页第十八页，共19页。内容(nirng)总结会计学。新无创给药途径：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），适用于有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻等无法口服给药的患者。具有无首过效应，恶心、呕吐、便秘发生率低的优点。能有效控制疼痛，不良反应小的剂量就是最佳(zu ji)剂量。2.其他常用治疗方法无效的中、重度疼痛，应考虑强阿片类药物治疗。8在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。16疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦,必要时,应采取综合治疗措施第十九页，共19页。
